SUIVI BIOLOGIQUE DE LA GROSSESSE Marjorie VERMEILLE, CCA CHU Pellegrin, Bordeaux

1 à 1,1 millions de grossesses par an en France (avec IVG, IMG, FCS, GEU) Mortalité périnatale(in in-utero et néonatale jusqu à 7 jours): 8 prématurité, malformations, RCIU, asphyxie périnatale, infections.. ( prématurité, malformations, RCIU, asphyxie périnatale, infections Mortalité maternelle: 10/100.000 naissances (hémorragies, HTA, TVP) Prévention des complications maternelles et périnatales

Le suivi de la grossesse Possible par le Médecin, la Sage- femme, le spécialiste. Doit être adapté aux facteurs de risque Peut être orienté par la consultation préconceptionnelle ou une consultation spécialisée du 1 trimestre

Suivre les recommandations HAS (2007) Respecter la physiologie Recours à une sage-femme, un gynécologue- obstétricien pour des évènements intercurrents (fièvre, métrorragies, allaitement ) Réseaux de soins de proximité

Le lieu d accouchement sera réévalué lors des consultations Les maternités sont classées en trois niveaux selon le plateau technique pédiatrique (décrets 1998) Les futurs parents s orientent vers les maternités Selon leurs désirs Selon le niveau de risque de la grossesse mis en évidence par le suivi +++

Les 3 types de maternités Maternités de Niveau I: Prise en charge des grossesses à bas risques Pas d unité de néonatalogie La très grande majorité des maternités en France pour la très grande majorité des accouchements Maternités de niveau II: ces maternités disposent: D une unité de néonatalogie (niveau IIa) D une unité de soins intensifs de néonatalogie (niveau IIb) Maternité de niveau III: ces maternités disposent: D une unité de réanimation néonatale Dans un CH doté d une unité de réanimation adulte

Le suivi de la grossesse comprend 7 consultations par grossesse Une lors des trois premiers mois, Puis une par mois Jusqu au 7ème mois: la surveillance peut être assurée par le médecin généraliste, la sage-femme ou l obstétricien Aux 7ème, 8ème et 9ème mois: c est l équipe qui assurera la naissance (sage-femme et/ou obstétricien) qui assure la surveillance L entretien au 1er Trimestre (EPP) Par un professionnel de la périnatalité (essentiellement des sages-femmes) Avant 15 SA

Anamnèse préconceptionnelle Maladies génétiques au sein de la famille Mucoviscidose, myopathies: conseil génétique pour évaluer le risque, les possibilités de diagnostic prénatal Enfants malformés au sein de la famille Spina bifida, fente labiale : folates en péri-conceptionnel Conseil génétique pour en évaluer le risque pour la grossesse future Antécédent maternel Diabète et/ou surpoids: programmation/ régime recherche d un diabète de type II/folates ++ Cardiopathie: avis cardiologue Thrombophilies/ATCD thrombotiques/auto-immunité: immunité: avis spécialisé Epilepsie: risque malformatif de certains anti-épileptiques, folates++ Psychotropes: avis pharmaco-vigilance des CHU et avis du psychiatre pour adaptation ou changement

Anamnèse Préconceptionnelle ATCD obstétricaux De prématurité: aides sociales, échographie du col, avis spécialisé pour explorations utérines (béance cervico-isthmique) isthmique) Retard de croissance: avis spécialisé, aspirine 100 mg/jour++ Addictions Alcool: tolérance zéro Tabac: arrêt ou substitutions par patchs, gommes cannabis drogues (opiacés): arrêt ou substitution

Première consultation avant 10 SA Dater la conception DDR + 14 jours Cycles irréguliers: Datation échographique Examen général : TA, taille, poids Examen des seins Spéculum (frottis) + TV L écho est utile Date de conception si cycles irréguliers pour fixer les dates: Mesure de la clarté nucale (11-1313 SA) Dépistage sérique tri 21 (11-17+6SA) 17+6SA)

Prescriptions au cours de la première consultation (10 SA) Toxoplasmose et rubéole en l absence de déterminations antérieures prouvant une immunité préexistante à la grossesse Groupe sanguin ( 2 déterminations avec phénotype) et RAI, TPHA-VDRL, VIH: proposition du dépistage obligatoire Glycosurie, protéinurie NB: test de grossesse non indispensable

Première consultation < 10 SA Autres examens complémentaires VHC si FDR : toxicomane, VIH +, patiente d origine africaine CMV si FDR : professions en contact avec les enfants (crèche, pédiatrie, enseignants) Electrophorèse hémoglobine selon contexte éthnique ( Afrique de l Ouest, Antilles: drépanocytose ) FCV selon les recommandations actuelles NFS/ferritine si risque d anémie tels que: règles abondantes grossesses rapprochées/multipare femme végétarienne si immigrante d'un pays pauvre ECBU si ATCD d infections urinaires récidivantes pour dépister les bactériuries asymptomatiques Glycémie à jeun si FDR Spéciafoldine 5mg/J si Prise d anti-épileptiques ( Tegretol++, mais efficacité incertaine) si ATCD de spina bifida ou fente labio-palatine

Informer la future mère De la prise de poids: 12Kg ± 3kg Que la grossesse n est pas une maladie Travail, activité physique, trajets, sexualité sont possibles Des recommandations pour: La toxoplasmose si séro négative, L alimentation, Les addictions: tabac +++ ( arrêt ou sevrage par substituts nicontiniques) l alcool +++ (tolérance zéro car pas de seuil d alcoolémie foeto-toxique toxique determiné) Cannabis: un joint = 7 cigarettes! Psychotropes: automédication d anxiolytiques Opiacés: oser poser la question! De la possibilité d un entretien du premier trimestre : Durée 45mn, essentiellement pratiqué par une sage-femme, pour dépister les risques, surtout psycho-sociauxsociaux

Examen à 10-1515 SA (3ème mois) Examen clinique : poids, TA, BDC + Toxoplasmose et rubéole si séronégatives Protéinurie, glycosurie Marqueurs sériques du 1 Trimestre (PAPPA) Échographie à 12 SA Clarté nucale qui évalue Le risque de T21 Le risque malformatif de l'embryon Dépiste 75 % des T21 Autres malformations Hygromas, anencéphalies... Centres agréés Mesure de la clarté nucale Critères stricts par échographiste spécialement formé Rapportée à la longueur cranio-caudale caudale de l'embryon mesure valable entre 11 et 13 SA + 6 jours Le risque génétique ( et surtout chromosomique) est d'autant plus élevé que la clarté nucale est importante: CN > à 3 mm: 4 % de T21 CN > 4 mm: 8 à 10 %

Dépistage de la Trisomie 21 (Recommandations HAS, 2007) Marqueurs sériques du 1 er trimestre de la grossesse (11 13 + 6 SA) : PAPP-A + BHCG Marqueurs sériques du 2 ème trimestre de la grossesse (14 17 + 6 SA) : AFP + BHCG + E3 À proposer obligatoirement, mais réalisation non obligatoire, consentement signé de la mère, attestation signée du médecin, explications longues +++, dépiste 60% des T21 au prix de 5% d amniocentèse soit 40% de FN Dépistage combiné = EchoT1 (CN) + MST1 = RECOMMANDE Dépistage séquentiel en 2 temps = EchoT1 (CN) + MST2 avec calcul du risque intégrant tous les paramètres = PROPOSE Dépistage intégré = EchoT1 (CN) + MST1 + MST2 = NON RECOMMANDE Dépistage séquentiel indépendant = dépistage séquentiel sans intégré l ensemble des tests = NON RECOMMANDE Amniocentèse pour les patientes de plus de 38 ans = NON RECOMMANDE

Le test peut orienter vers d autres pathologies materno-fœtales Si l'afp est élevée > 2.5 MoM Risque de malformation du tube neural: Spina bifida, Encéphalocèle, Exencéphalie Anomalie de la paroi abdominale: laparoschisis Si HGG élevé > 2.5 MoM : risque accru de dysgravidie

Examen au 4 ème mois (16-20 SA) Examen clinique : TA, poids, HU, BDC + (MAF) Marqueurs sériques du 2 ème trimestre toxoplasmose et rubéole si séronégatives Protéinurie, glycosurie

Examen au 5 ème mois (20-2424 SA) Examen clinique : HU, poids, TA, MAF +, BDC + Toxoplasmose si séronégative Stop sérologie rubéole (risque important de rubéole congénitale < 18-20 SA) Protéinurie, glycosurie Échographie morphologique Morphologie Biométries Placenta et LA Inscription à la préparation à la naissance (8 séances sans prescription médicale)

Examen au 6ème mois (24-2828 SA) Examen clinique : HU, poids, TA, MAF +, BDC + Toxoplasmose si séronégative RAI Protéinurie, glycosurie Ag Hbs NFS Dépistage du diabète gestationnel si FDR Injection de 300 µg g de Rhophylac à 28 SA chez les mères Rh - et avec RAI négatives de moins d une semaine Supplémentation en fer si anémie, si le taux d'hb <10,5g/dl (attention ferritine) Autre supplémentation? Aucune autre recommandation de supplémentation pour l'has Vitamine D au dernier trimestre: Uvedose 100000 UI pour diminuer risque d hypocalcémie néonatale

Prophylaxie anti-rhd à 28 SA RPC 2005, CNGOF Pour toute femme enceinte Rh D - Du fait d une hémorragie foeto-maternelle spontanée au T3 Avec RAI négative datant de moins d une semaine 300 µg g en IM ou IV Ne plus répéter les RAI jusqu au 9 ème mois

Données récentes et perspectives sur la prévention de l allo-immunisation anti-d le génotypage Rhésus D du fœtus actuellement disponible Par ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel Dès 10 SA Si fœtus RH négatif: aucune prophylaxie n est nécessaire Si fœtus RH Positif: faire la prophylaxie selon les recommandations actuelles Disponible actuellement (EFS, labos privés) Mais pour l instant: pas de prise en charge par l assurance maladie (coût: environ 150 euros) Perpectives: utilisation future de gamma-globulines globulines monoclonales et non d origine humaine (parfaite sécurité biologique + rupture de stock évitée)

Dépistage du diabète gestationnel RPC 2010, CNGOF Devant des FDR : - âge maternel > ou = 35 ans - IMC > ou = 25 kg/m2 - ATCD familial de diabète chez les apparentés au 1 er degré - ATCD personnels de diabète gestationnel et/ou d enfants macrosomes - prise de poids excessive - macrosomie fœtale (biométries > 95 ème percentile), excès de LA ou hydramnios GAJ au 1 er trimestre Hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75g de glucose entre 24 et 28 SA GAJ au 3 ème trimestre

Dépistage du diabète gestationnel Entre 24-28 SA sur FDR personnels ou familiaux Test OMS 75g Une valeur pathologique suffit (à jeun 0,92g/L, H1 1,80g/L, H2 1,53g/L) 5% des gestantes Prise en charge: Dietéticienne Diabétologue GAJ et GPP Autosurveillance des dextros Surveillance obstétricale accrue, SFAD surtout si insulinoréquerance

Examen au 7ème mois (28-32 SA) Examen clinique: poids, TA, HU, BDC +, MAF + Toxoplasmose si séronégative Protéinurie, glycosurie Échographie à 32 SA Biométries Morphologie Placenta +++ Présentation Anticipation du retour à domicile Choix du type de maternité: I, II ou III Préparation à la naissance 8 séances Sans prescription médicale Par une sage-femme le plus souvent Remboursées

Examen au 8ème mois (33-3737 SA) Examen clinique : poids, TA, HU, BDC +, MAF + TV, présentation fœtale, bassin maternel pour le pronostic de l accouchement PV pour le streptocoque B entre 34 et 38 SA Toxoplasmose si séronégative Protéinurie, glycosurie Consultation pré-anesthésie, et information sur l analgésie péridurale Bilan hémostase + NFS + RAI à faire à partir de 37 SA Visite de la maternité

Dépistage du portage du streptocoque B 25 % des femmes enceintes ont un portage vaginal Soit PV + Forte VPP+ de strepto B lors de l accouchement Prélèvement vaginal entre 34 et 38 SA Soit PV- Ne pas traiter la mère avant la naissance +++ Pas d antibioprophylaxie du per-partum L indiquer dans le dossier Traiter dès le début de l accouchement Péni A per partum* Suivi du nouveau-né et prélèvement *Remplacée par Erythromycine ou Dalacine si allergie

Examen au 9ème mois (37-41 SA) Examen clinique : TA, poids, HU, BDC +, MAF + Présentation (tête, siège, transverse) TV (col) Pronostic obstétrical Monitoring à 39 SA Convocation terme Toxoplasmose si séronégative Protéinurie, glycosurie Grossesse prolongée = 41 SA 41 SA + 6 jours : 10 % des mères Surv foetale nécessaire: Monitoring foetal, quantité de liquide amniotique à l échographie Déclenchement selon la parité, l examen maternel, le bien-être foetal, les conditions cervicales, les habitudes de la maternité Terme dépassé > ou = 42 SA

CONCLUSION Identifier les facteurs de risques Adapter le suivi de grossesse pour chaque patiente Information et prévention Respecter les prescriptions obligatoires