Atteinte cardiovasculaire au cours de l infection par le VIH

Atteinte cardiovasculaire au cours de l infection par le VIH F. Boccara, C. Meuleman, S. Ederhy, G. Dufaitre, F. Douna, S. Lang, A. Cohen Service de Cardiologie, CHU St Antoine, Université Pierre et Marie Curie, Paris, France Depuis l avènement des multithérapies antirétrovirales au milieu des années 90, la morbi-mortalité des patients atteints du virus de l immunodéficience humaine (VIH) a diminué de façon spectaculaire dans les pays industrialisés. Parallèlement, des complications métaboliques secondaires au traitement antirétroviral sont apparus, pouvant accélérer l athérosclérose et favoriser les événements coronariens aigus (infarctus du myocarde et angor instable). Dans les pays ayant accès à ce traitement antirétroviral efficace, nous sommes passés de complications cardiovasculaires liées à l état d immunodépression avant 1996 (myocardite, péricardite), à des complications liés aux troubles métaboliques secondaires à ce même traitement antirétroviral. Dans cet article, nous traiterons de façon prioritaire de la pathologie coronaire mettant en jeu le pronostic vital immédiat du patient, l atteinte myocardique et péricarditique ayant régressé depuis l avènement du traitement antirétroviral efficace. Mots clés : Myocardite ; Péricrdite, Endocardite, Vascularite, Hypertension artérille pulmonaire ; Maladie coronaire ; Virus de l immunodéficience humaine ; Syndrome de lipodystrophie ; Dyslipidémie, Insulino-résistance ; Traitement antirétroviral 1

Epidémiologie Actuellement, quarante millions de personnes dans le monde sont infectés par le virus de l immunodéficience humaine (VIH). Depuis 1996, un traitement antirétroviral hautement efficace (HAART en anglais = Highly Active Anti Retroviral Therapy) est disponible dans les pays industrialisés faisant de cette infection grave une maladie chronique dans ces pays. Ce traitement antirétroviral comporte habituellement 3 drogues : 2 analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse et une antiprotéase ou un non-analogue de la transcriptase inverse conduisant à une spectaculaire réduction de la morbi-mortalité liée à l infection par le VIH. De façon concomitante à l utilisation de ce traitement antirétroviral sont apparus des désordres métaboliques (dyslipidémie, insulino-résistance, lipodystrophie) pouvant conduire à la survenue de complications cardiovasculaires aiguës, comprenant infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs et accident vasculaire cérébral au sein d une population âgée de moins de 50 ans. C est ainsi que ces complications sont devenues la 3-4 ème cause de décès et d hospitalisation des patients infectés par le VIH dans les pays industrialisés après les causes SIDA et infectieuses, carcinologiques et hépatiques (1). En 20 ans d histoire d infection par le VIH, nous sommes passés de complications cardiologiques liées à l état d immunodépression (myocardite, péricardite) à des complications liées à une athérosclérose accélérée multifactorielle. Atteintes cardiaques au cours de l infection par VIH (Tableau 1) Cardiomyopathies Avant l ère du traitement antirétroviral efficace, l incidence annuelle des cardiomyopathies au cours de l infection par le VIH était estimée à 15.9/1000 (2, 3). Le pronostic de cette affection était alors effroyable avec une médiane de survie de 100 jours en cas de dysfonction ventriculaire gauche comparée à 472 jours chez les sujets n ayant pas d atteinte myocardique (2). Actuellement, il n existe pas d étude prospective évaluant la prévalence de l atteinte 2

myocardique au cours du traitement antirétroviral efficace. Depuis, l accès à ce traitement, on note une nette diminution de cette incidence. Les myocardites infectieuses restent les causes les plus fréquentes de dysfonction ventriculaire gauche aiguë chez les patients infectés par le VIH, le plus souvent immunodéprimés. De nombreux virus ont été mis en cause (Cytomégalovirus, Herpès virus, Coxsackie virus ) ainsi que le VIH lui-même qui pourrait, par le biais de la synthèse accrue de cytokines (interleukines 1, 6, 10 et TNF alpha), provoquer des dommages myocardiques. Les causes parasitaires : toxoplasmose ou aspergillose ne doivent pas être méconnues (Tableau 2). De même que les déficits nutritionnels (vitamine B12, carnitine, sélénium) et les causes toxiques (toxicité mitochondriale des analogues nucléosidiques : zidovudine, stavudine, en particulier). Dans les pays en voie de développement, les cardiomyopathies liées au VIH sont fréquentes et le plus souvent corrélées à l état d immunosuppression et associées à une péricardite tuberculeuse (4, 5). Il faudra pour l avenir vérifier l absence de toxicité myocardique des agents antirétroviraux, notamment dans les pays en voie de développement qui auront accès au traitement antirétroviral le moins cher et malheureusement potentiellement les plus toxique pour le myocarde (stavudine). La toxicité mitochondriale des analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse reste débattue en particulier chez l enfant (6). Il paraît nécessaire maintenant d utiliser des analogues qui n ont pas de toxicité mitochondriale potentielle. Il ne semble pas que les antiprotéases aient une toxicité myocardique propre. Les tumeurs cardiaques sont plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH par rapport à la population générale, en particulier le sarcome de Kaposi (atteinte cutanéo-muqueuse associée à une atteinte de l endocarde et péricarde) et les lymphomes (non-hodgkin type B, atteinte oreillette droite, bloc de conduction). Péricardites 3

L épanchement péricardique asymptomatique était très fréquent (prévalence 11 % par an) (2, 7) avant l ère du traitement antirétroviral efficace. La survie était là encore diminuée de moitié en cas de péricardite. Tous les agents infectieux ont été mis en cause, notamment dans les pays en voie de développement, où la tuberculose est aujourd hui la 1 ère cause de péricardite aiguë chez les sujets infectés par le VIH (4). Le traitement de la péricardite tuberculeuse chez le sujet infecté par le VIH associe traitement antituberculeux et corticoïdes qui diminue la mortalité (8). Dans un 1/3 des cas, elle associé à une atteinte myocardique (3). Depuis l avènement du traitement antirétroviral, son incidence a considérablement diminué. Endocardites L infection par le VIH est un facteur indépendant de risque d endocardite chez les sujets infectés et toxicomanes (9, 10). A l inverse, l infection par le VIH en dehors de cette population particulière, ne semble pas être un facteur de risque d endocardite. Avant les antirétroviraux, la prévalence de l endocardite infectieuse chez les sujets toxicomanes infectés par le VIH variait en fonction des études de 6.3 % à 34 % (3). Les endocardites du cœur droit sont les plus fréquentes : staphylocoque doré (75 % des cas), Streptococcus pneumoniae (15-20 % des cas), Haemophilus influenzae (10 % des cas), Candida albicans et Aspergillus fumigatus sont les agents infectieux les plus souvent rencontrés. Le pronostic semble être le même que dans la population générale sauf pour les patients immunodéprimés. Des cas d endocardite marastique ont été rapportés chez les patients présentant une altération sévère de l état général (waisting syndrome). Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) L incidence de l HTAP avant l ère du traitement antirétroviral a été évaluée à 0.5 %, ce qui est bien plus important que dans la population générale (1/200 000) (11). Il n y a pas de relation claire avec l état d immunodépression (taux de CD4 ou stade de l infection). Sa 4

physiopathologie reste complexe (rôle du VIH, des cytokines, endothéline, système HLA, human herpès virus 8. ). Sa prévalence actuelle n a pas été modifié depuis l avènement du traitement antirétroviral (12). Les patients toxicomanes peuvent développer plus d HTAP, en raison des produits injectés (talc, ). Le traitement de l HTAP comprend, comme dans la population générale, les inhibiteurs calciques, diurétiques, anticoagulants et analogues de la prostacycline. Un traitement par le bosentan (antagoniste des récepteurs à l endothéline) a été proposé dans le traitement de l HTAP chez le sujet infecté par le VIH et semble prometteur (13). Vascularites De nombreuses atteintes vasculaires inflammatoires ont été décrites au cours de l infection par le VIH (périartérite noueuse, purpura d Henoch-Schonlein, Kawasaki-like syndrome et syndrome de Takayasu) (14). Certains patients au stade SIDA peuvent avoir une présentation clinique proche du lupus érythémateux disséminé (vascularite, arthralgies, myalgies) associée à la présence d anticorps anti-nucléaires et d anticoagulant circulant type lupique (14). Risque cardiovasculaire accru L identification relativement récente d un «sur-risque» cardiovasculaire probablement lié à la conjugaison de divers facteurs de risque dont le tabagisme et les troubles métaboliques (glucido-lipidiques) dans une population «vieillissante» fait craindre une augmentation de la prévalence des événements cardiovasculaires, en particulier coronaire aigu, chez les patients infectés par le VIH dans les années à venir. Il est donc indispensable que le risque cardiovasculaire de chaque patient soit évalué avant l initiation et pendant la durée d un traitement antirétroviral comme au cours de toute maladie chronique en particulier inflammatoire. 5

Bergensen et coll. (15) ont montré que les patients infectés par le VIH ont un risque de maladie coronaire plus élevé que la population générale avec un score de risque de Framingham à 10 ans supérieur à 20 %, deux fois plus élevé que dans la population non infectée. Neuman et coll. (16), ont montré que la probabilité à 10 ans de présenter un événement cardiovasculaire était plus importante parmi les sujets âgés de plus de 50 ans (médiane de risque de 20,5 %) que parmi les plus jeunes (18-30 ans) (médiane de risque de 1,9 %, p < 0.01). L étude française APROCO (17) a comparé la distribution des facteurs de risque cardiovasculaire dans une population de 227 sujets infectés par le VIH (35 à 44 ans) sous traitement antirétroviral incluant une antiprotéase à 527 patients non-infectés par le VIH de l étude MONICA. Les patients infectés par le VIH ont une prévalence plus faible d hypertension artérielle, un taux de HDL cholestérol plasmatique plus faible, une prévalence plus importante de tabagisme, une augmentation du rapport taille/hanche et une augmentation du taux de triglycérides plasmatiques par rapport à la population générale. Il n y avait pas de différence en ce qui concerne le taux plasmatique de LDL cholestérol, de cholestérol total, de même que la prévalence du diabète. Le risque prédit d événement cardiovasculaire était plus important (équation PRIME) chez l homme et la femme infectés par le VIH comparé à des sujets non-infectés (RR = 1,20 chez l homme et RR = 1,59 chez la femme). Dans la population générale, les patients présentant un syndrome coronaire aigu d âge moyen 45 ans, ont le plus souvent comme facteurs de risque ; une consommation tabagique importante et une dyslipidémie. Récemment, Kaplan RC et al. (18) aux Etats-Unis a montré dans que les patients infectés par le VIH présentaient une prévalence plus élevée de tabagisme actif, dyslipidémie, consommation alcoolique et toxicomanie comparativement à des sujets non-infectés du même âge alors que le niveau socio-économique était plus faible. C est ainsi que 17% des sujets infectés par le VIH dans cette étude présentent de façon significative un risque de 6

Framingham de présenter un IDM à 10 ans supérieure ou égale à 25% comparé à 11% dans le groupe contrôle non-vih. Facteurs de risque cardiovasculaire spécifique chez le sujet infecté par le VIH Tout d abord, ce sont les facteurs de risque «classiques» qui prédominent dans la population infectée par le VIH, avec en particulier un tabagisme plus important et une dyslipidémie très fréquente. Dans l étude prospective DAD (19, 20), 56% des patients étaient des fumeurs actifs ou sevrés, 2,8% diabétiques, 7,2% hypertendus et 46% présentaient une dyslipidémie. D autres facteurs de risque ont été identifiés. Ainsi, la présence d une dysfonction endothéliale directement liée au traitement antirétroviral, le rôle de l infection elle-même et de l inflammation chronique et les troubles de l hémostase favorisent, en synergie avec les autres facteurs de risque, la survenue d événements cardiovasculaires dans cette population. Incidence de la maladie coronaire dans la population VIH (Tableau 3) Les premiers cas cliniques isolés d infarctus du myocarde, chez des patients traités par antiprotéase, ont été rapportés en 1998 (21, 22). Les études épidémiologiques ( 2 3-27)(Tableau 3) ont montré que l incidence de l infarctus du myocarde est plus élevée dans la population VIH que dans la population générale. En ce qui concerne le traitement antirétroviral, il est maintenant admis que la durée d exposition au traitement, et en particulier aux antiprotéases, est responsable d un sur-risque d IDM. Dans l étude DAD (27), l hypercholestérolémie (RR 1,16), l hypertriglycéridémie (RR 1,39), la présence d un diabète (RR 2,35) étaient aussi des facteurs indépendants de risque d IDM, de même que l âge, le sexe et le tabagisme. Cette étude DAD mise à jour récemment a évalué au sein d une cohorte de plus de 23000 patients infectés par le VIH le nombre d IDM au cours d une période de suivie de 6 ans. DAD montre que toute année d exposition supplémentaire aux 7

antiprotéases augmente le risque d IDM de 16% (RR = 1.16 ; IC 95% [1.10-1.23]) après ajustement pour les facteurs de risque traditionnel d IDM. Si l on ajuste encore sur les paramètres lipidiques, ce risque diminue à 10% par année supplémentaire et reste significatif (RR=1.10 ; IC 95% [1.04-1.18]) soulignant l impact probable direct du traitement par antiprotéases. L étude française rapportée par Mary-Krause et coll. (26) décrit l incidence des IDM dans une cohorte de 19 000 patients sous traitement antirétroviral comportant une antiprotéase: 54 patients ont présenté un IDM. La cohorte a été divisée en trois groupes en fonction de la durée du traitement par antiprotéase: moins de 18 mois (groupe 1), 23 IDM, de 18 à 29 mois (groupe 2), 18 IDM, et plus de 30 mois (groupe 3), 13 IDM. L incidence est de 0,89, 1,92 et de 3,47 pour 1000 patients-année respectivement. Les auteurs montrent qu il existe une augmentation de l incidence des IDM dans cette population de patients infectés par le VIH sous antiprotéase, avec un risque relatif multiplié par 1,7 pour le groupe 2 (IC 95 %: 1,0-2,7) et par 3,1 pour le groupe 3 (IC 95 %: 2,0-6,3) comparativement au groupe 1. Cette augmentation d incidence est donc corrélée à la durée d exposition aux antiprotéases. DAD (19) a aussi montré que le risque de survenue d IDM chez les patients traités par antirétroviraux était supérieur au risque prédit par l équation de Framingham. En effet, 9 événements cardiovasculaires sont survenues comparés à 5.5 prédits par Framingham, 14 événements cardiovasculaires survenues comparés à 9.8 prédits, 22 événements cardiovasculaires survenues comparés à 14.9 prédits, 31 événements cardiovasculaires survenues comparés à 23.2 prédits et 47 événements cardiovasculaires survenues comparés à 37 prédits pour respectivement une exposition aux antirétroviraux < à 1 an, comprise entre 1 et 2 ans, 3 à 4 ans, et > à 4 ans. A l inverse, chez les patients ne recevant pas d antirétroviraux le nombre d IDM observé était inférieur à celui prédit par l équation de Framingham (3 comparés à 7.6). Environ 10% de la population de DAD présentait un score de risque de Framingham > à 10%. L étude SMART (28) parue en 2006 vient compliquer les choses. Cette étude compare 2 attitudes thérapeutiques chez le sujet infecté par le VIH sous antirétroviraux ; 8

soit un traitement antirétroviral continue ayant comme objectif une charge virale du VIH indétectable soit un traitement discontinue («vacances thérapeutiques»). SMART (28) a été arrêtée avant sa fin prévue en raison d un plus grand nombre significatif d événements cardiovasculaires (ischémiques et autres), rénales et hépatiques dans le groupe traitement discontinue soulignant le rôle probable de l immunité dans la genèse des événements athérothrombotique. Physiopathologie de l athérosclérose Plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été soulevées en ce qui concerne l accélération de l athérosclérose coronaire chez les patients infectés par le VIH sous traitement antirétroviral (Figure 1). Il existe chez le patient infecté par le VIH et traité par antirétroviraux, une accélération de l athérosclérose (augmentation et accélération de l épaisseur intima-media carotidienne par rapport à des témoins non-vih ou VIH non-traités (29-31)) qui est polyfactorielle associant des facteurs classiques à des facteurs inflammatoires et immunologiques encore mal définis. Plusieurs facteurs classiques peuvent augmenter ce risque : la présence d une dyslipidémie a été rapportée chez plus de 50 % des patients infectés par le VIH et traités par antirétroviraux, un diabète (5 à 10 %), le syndrome de lipodystrophie (50% des cas, anomalie de répartition des graisses) pouvant associer une lipo-atrophie des extrémités (membres supérieurs et membres inférieurs, visage) et une hypertrophie abdominale. La dyslipidémie associe le plus souvent une hypo-hdlémie, une augmentation des triglycérides et une augmentation des particules faibles et denses de LDL cholestérol avec une efficacité moindre des statines chez ces patients. L inflammation et l infection chronique par le VIH avec une augmentation de production des cytokines inflammatoires (TNF-alpha, Interleukine-1, Interleukine-6), la dysfonction endothéliale secondaire à la dyslipidémie et au traitement (32), à l insulino-résistance, l augmentation du stress oxydatif, la présence de 9

molécules d adhésion cellulaire, un état prothrombotique lié à l infection par le VIH et/ou au traitement antirétroviral favorisent les syndrome coronaires aigus. Deux séries (33, 34) ont comparé des patients infectés par le VIH ayant présenté un SCA à des sujets infectés ne présentant pas de maladie coronaire. On note que l anomalie la plus fréquente dans le groupe de patients infectés par le VIH ayant présenté un syndrome coronaire aigu est la présence d une dyslipidémie associant une hypo-hdlémie, une hypertriglycéridémie, une hyper-ldlémie comparés aux patients infectés par le VIH sans maladie coronaire. Certains ont évoqué le statut immunologique comme facteur de risque de syndrome coronaire aigu, avec une augmentation du risque cardiovasculaire en cas d immunodépression. Ceci souligne l importance de l inflammation et de l immunité dans la genèse de l athérothrombose. Il semble qu il existe une toxicité vasculaire directe du virus sur la paroi artérielle (35). Il semblerait que la glycoprotéine Gp 120 de l enveloppe du VIH active les cellules musculaires lisses artérielles et augmente l expression du facteur tissulaire, accélérant alors la thrombose et la rupture de plaque (36). Les études autopsiques, réalisées avant l ère du traitement antirétroviral, montraient que les jeunes patients infectés par le VIH (décédés d une autre cause qu une cause cardiovasculaire) avaient tous des lésions coronaires associant une athérosclérose banale et une artérite inflammatoire ressemblant à l histologie coronaire des patients transplantés cardiaques (37). Pronostic de la maladie coronaire Peu d études ont évalué le pronostic de la maladie coronaire chez le patient infecté par le VIH. Dans ces différentes études (38, 39), ces patients avaient le plus souvent moins de 50 ans, une durée d infection et de traitement moyenne longue (> à 8 ans) associé à un tabagisme important et une dyslipidémie induite par les antirétroviraux. En ce qui concerne l atteinte coronaire, peu d études ont comparé l aspect angiographique au cours des syndromes coronariens aigus entre patients infectés et non-infectés par le VIH (38-41). Il semble dans ces 10

séries à faible effectif (20 à 50 patients) que l atteinte en termes de nombre de vaisseaux atteints, d extension et de sévérité de la maladie coronarienne soit identique dans les deux populations, avec une prévalence plus importante de l atteinte monotronculaire, ce qui est habituel chez les patients de moins de 45 ans présentant un IDM. Matetzky et coll. (38) ont montré qu il existait après un IDM, plus de risque de récidive ischémique ou de resténose coronaire clinique chez le patient infecté par le VIH que chez le non-vih. De la même manière, en cas d angioplastie sans stent, Hsue et coll. (39) ont montré que la resténose clinique était plus fréquente chez le sujet infecté. Dans cette étude dont l effectif était faible, cette différence disparaissaît après implantation d un stent. Notre groupe (41) a montré qu après angioplastie coronaire pour angor ou syndrome coronaire aiguë, le taux d événements cardiovasculaires était identique entre patients infectés par le VIH et contrôle après un suivi de 20 mois dans une étude rétrospective. Tout cela doit être confirmé par des études prospectives comparatives, incluant un grand nombre de patients, ainsi l étude PACS (Prognosis of Acute Coronary Syndrome in HIV-infected patients) est en cours en France. Prévention cardiovasculaire Il n existe pas de recommandation spécifique dans la population infectée par le VIH (42). Il faut suivre les recommandations des sociétés savantespour la prévention primaire et secondaire. L aspirine doit faire partie du traitement en prévention primaire quand le risque vasculaire à 10 ans, selon le score de Framingham, est supérieur à 15 %. En ce qui concerne le traitement de la dyslipidémie, une attention particulière doit être réalisée chez les patients infectés par le VIH car plusieurs statines sont contre-indiquées en raison de l interaction avec le cytochrome P-450 3A4 et le traitement par antiprotéase (42, 43) (Tableau 4). En effet, certaines statines (simvastatine et atorvastatine) voient leur taux plasmatique augmenté avec un risque accru de rhabdomyolyse. Il est donc actuellement conseillé de traiter une 11

dyslipidémie chez les patients infectés par le VIH par la pravastatine, la fluvastatine ou la rosuvastatine plus puissante (essai comparatif rosuvastatine 10mg/j versus pravastatine 40mg/j réalisée en France montrant une supériorité quasiment double de la rosuvastatine sur la baisse du LDLc chez le sujet VIH sous antiprotéase incluant le ritonavir) car ces statines ne sont pas métabolisées par le CYP4503A4. L atorvastatine peut être utilisée à sa dose la plus faible de 10mg/j avec beaucoup de précaution (dosage CPK rapproché). La place des fibrates reste entière en cas d hypertriglycéridémie menaçante pour diminuer le risque de pancréatite aiguë. Il est nécessaire de réaliser le sevrage tabagique en cas d accumulation des facteurs de risque cardiovasculaire car il semble bien que le cocktail tabac et antiprotéase soit explosif d autant plus que s y associe une dyslipidémie. Conclusion Les médecins prenant en charge les patients infectés par le VIH doivent maintenant faire face aux complications d une maladie chronique et aux effets secondaires du traitement au long cours sans remettre en cause son efficacité immuno-virologique (qui reste le 1 er objectif du praticien). L athérosclérose en particulier coronaire est devenue la 1 ère complication cardiovasculaire devenant ainsi la 3ème cause de mortalité des patients infectés par le VIH aux Etats-Unis et la 4 ème cause en France après les causes infectieuses, cancéreuses et hépatiques. Il est nécessaire d évaluer le risque cardiovasculaire de ces patients en début et en cours de traitement pour tenter de réduire ce sur-risque d IDM en particulier chez les patients âgés de plus de 45 ans, fumeurs, dyslipidémiques avec une longue durée d infection et de traitement. Les nouveaux agents anti-vih (anti-intégrases et anticcr5) semblent prometteurs d un point de vue de la protection cardiovasculaire car à priori sans risque athérogène mais ceci reste à vérifier sur le long terme. 12

Tableau I. Incidence des complications cardiovasculaires et métaboliques avant et après l ère du traitement antirétroviral efficace Avant HAART Après HAART Cardiomyopathie dilatée 30-40% Diminuée de 30% Endocardite infectieuse 6.3-34% Inchangé Péricardite 11% Diminuée de 30% HTAP 0.5% Non rapportée Lipodystrophie Non rapportée 50% Dyslipidémie Non rapportée 50-70% Insulinorésistance Non rapportée 20-40% HTA systémique 20% 30-50% Maladie coronaire Non rapportée 1-3% HAART : Highly Active Antiretroviral Therapy, HTAP : hypertension artérielle pulmonaire, HTA : hypertension artérielle 13

Tableau 2. Causes de cardiomyopathies dilatées MYOCARDITE Causes infectieuses Virus de l'immunodéficience humaine Infections opportunistes : - Pneumocystis carinii - Mycobactérie tuberculosis - Mycobactérie avium-intracellulaire - Cryptococcus néoformans - Aspergillus fumigatus - Candida albicans - Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Toxoplasma gondii - Herpes simplex - Epstein Baar - Coxsackie B, Echovirus - Cytomégalovirus Autres causes Déficit nutritionnel - Sélénium ; vitamine B12, carnitine, hormone de croissance, hormone thyroidienne Auto-immunité Autoanticorps antimyosine alpha Immunodépression Rôle des cytokines : TNF, endothéline-1, Interleukine-1, 6, 10. Encéphalopathie Causes non-infectieuses - Cocaïne Agents thérapeutiques - Interphéron alpha 2 - Pentamidine - Adriablastine - Amphotéricine B - Phosphonoformate - Analogues nucléosidiques 14

Tableau 3. Etudes évaluant le risque de maladie coronaire chez les patients infectés par le VIH Etudes Critère principal N sujets N Evts N sujets et durée sous HAART Résultats Holmberg (23), 2002 IDM 5672 21 3247 Risque supérieur 1993-2002 17 712 PA 49 mois HR=6.5 (0.9-47.8) Database IP vs non IP Bozzette (24), 2003 Evts cardio et 36 766 1207 15 296 HR=1.23 (0.78-1993-2001 cérébro- 121 935 26957 PY 1.93) Database vasculaires PA 16 mois 24 mois d IP vs 0 mois Klein (25), 2003 IDM 4408 65 2860 4.0 cas/1000 PA si 1996-2002 18792 PA 10 686 PA IP- Database 47 mois vs 3.9/1000 PA si IP+ Mary-Krause (26), 2003 IDM 34 976 60 21 906 Risque supérieur 1996-1999 88 029 PA 49 sous 39 023 PA SMR=3.6 (1.8-6.2) Database IP 34 mois pour 30 mois IP+ vs <18 mois Friis-Moller (27), 2007 IDM 23 468 347 15 723 RR=1.16 par année 1999-2005 94 469 PA 42 mois de HAART Cohorte N : nombre, Evts : événements, IDM: infarctus du myocarde, PA: personne-année, IP: inhibiteur de protéase, HR : hazard ratio, RR : relative risk, SMR : standardised mortality ratio 15

Figure 1. Hypothèses physiopathologiques de l accélération de l athérosclérose chez le patient infecté par le VIH sous antirétroviraux Athérosclérose Traitement antirétroviral VIH lui-même Dyslipdémie ( HDLc, LDLc, VLDL, TG) Insulino-résistance Diminution adiponectine Hyperactivité du SRA Stress oxydant activé Dysfonction endothéliale Toxicité mitochondriale HypoHDLémie Activation du facteur tissulaire Hyperactivité immune (Lx T, chémokines) Hyperactivité inflammatoire (TNF, IL6) Rôle des co-infections? : HVB, HVC Accélération de l athérosclérose Facteurs de risque classiques Vieillissement de la population infectée VIH Tabagisme accru SRA : système rénine-angiotensine, HVB : virus de l hépatite B, HVC : virus de l hépatite C, LX T : lymphocytes T 16

Tableau 4. Principaux médicaments cardiologiques interagissant avec le traitement antirétroviral antivih Classe d antirétroviral Molécules Interaction avec molécule cardiologique Analogues nonnucléosidique de la transcriptase inverse - Efavirenz (Sustiva ) - Névirapine (Viramune ) - Warfarine - Inhibiteurs calciques - Bêtabloquants - Quinidine Inhibiteur de protéase - Ritonavir (Norvir ) - Saquinavir (Invirase, Fortovase ) - Amprenavir (Agénérase, Telzir ) - Indinavir (Crixivan ) - Nelfinavir (Viracept ) - Tipranavir Toutes les drogues métabolisées par le Cytochrome P450 3A4 : amiodarone, lidocaine, quinidine, warfarine, simvastatine, atorvastatine, inhibiteurs calciques, bêtabloquants, sildenafil, cyclosporine, tacrolimus Antibiotique Trimethorpine/sulfamethoxazole (Bactrim ) Toutes les drogues métabolisées par le Cytochrome P450 3A4 Allongement QT 17

BIBLIOGRAPHIE 1 - Kwong GPS, Azra CG, Rode RA, Bartley LM, Cowling BJ, Da Silva B, et al. Comparison of the risks of atherosclerotic events versus death from others causes associated with antiretroviral use. AIDS 2006; 20 : 1942-1950. 2 - Barbaro G. Cardiovascular manifestations of HIV infection. Circulation 2002; 106:1420-5. 3 - Sudano I, Spieker LE, Noll G, Corti R, Weber R, Lüscher TF. Cardiovascular disease in HIV infection. Am Heart J. 2006;151:1147-55. 4- Mayosi BM. Contemporary trends in the epidemiology and management of cardiomyopathy and pericarditis in sub-saharan Africa. Heart. 2007;93:1176-83. 5- Twagirumukiza M, Nkeramihigo E, Seminega B, Gasakure E, Boccara F, Barbaro G. Prevalence of dilated cardiomyopathy in HIV-infected African patients not receiving HAART: a multicenter, observational, prospective, cohort study in Rwanda. Curr HIV Res. 2007;5:129-37. 6- Foster C, Lyall H. HIV and mitochondrial toxicity in children. J Antimicrob Chemother. 2008;61:8-12. 7 - Heidenreich PA, Eisenberg MJ, Kee LL, Somelofski CA, Hollander H, Schiller NB et al. Pericardial effusion in AIDS. Incidence and survival. Circulation. 1995;92:3229-34. 8- Hakim JG, Ternouth I, Mushangi E, Siziya S, Robertson V, Malin A. Double blind randomised placebo controlled trial of adjunctive prednisolone in the treatment of effusive tuberculous pericarditis in HIV seropositive patients. Heart. 2000;84:183-8. 9- Valencia E, Miro J. Endocarditis in the setting of HIV infection. AIDS Rev 2004;6:97 106 10 De Rosa FG, Cicalini S, Canta F, Audagnotto S, Cecchi E, Di Perri G. Infective endocarditis in intravenous drug users from Italy: the increasing importance in HIV-infected patients. Infection. 2007;35:154-60. 11 - Mehta NJ, Khan IA, Mehta RN, Sepkowitz DA. HIV-Related pulmonary hypertension: analytic review of 131 cases. Chest. 2000;118:1133-41. 12- Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG, Raffi F, De Zuttere D, et al. Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:108-13. 13- Sitbon O, Gressin V, Speich R, Macdonald PS, Opravil M, Cooper DA, et al. Bosentan for the treatment of human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1212-7. 18