RC Médecins et dentistes Assurance de la responsabilité civile professionnelle Médecins et dentistes
Code service D07/448 FAx : 02/6281.85 E-Mail : newbizz.corporate@axa.be 1 Intermédiaire d assurances Dénomination du bureau : Forme juridique : Rue : N : Bte : Code postal : Localité : Téléphone : N compte Cie : E-mail : Références : 2 Preneur d assurance personne physique Nom, prénom : Date de naissance : Nationalité : Sexe : F M Rue : N : Bte : Code postal : Localité : Téléphone : E-mail : personne morale Dénomination : Forme juridique : Siège social : Rue : N : Bte : Code postal : Localité : Téléphone : E-mail : Num. d entreprise : Date de constitution de la société : Date de clôture de l exercice social : Chiffre d affaires des 3 derniers exercices : EUR / EUR / EUR Administrateurs (ou gérants) : nom et prénom date de naissance nationalité 1
3 Personnes à assurer si le preneur d assurance est une association ou une société, chaque associé actif doit répondre individuellement identité Nom, prénom : diplômes Pays - établissement de délivrance date de délivrance s il s agit de brevets ou de certificats, veuillez joindre une copie. Ordre des médecins Date d inscription Numéro d inscription Inami Numéro d inscription antécédents 1. Avez-vous *déjà été assuré en R.C. professionnelle? - auprès de quelle compagnie? - n de police : (veuillez joindre une copie du contrat) - pour quels montants? - si la police a déjà pris fin : - à quelle date - pour quel motif? - le contrat doit-il prévoir une couverture d antériorité? 3. Votre * responsabilité professionnelle a-t-elle, à tort ou à raison, été mise en cause au cours des 10 dernières années? - combien de fois? - à quelle(s) date(s)? - dans quelles circonstances? - pour quels montants? - réclamation? - compagnie(s) concernée(s)? - réserves? - débours? Avez-vous connaissance d éléments ou de circonstances susceptibles d influencer l appréciation du risque par l assureur (arrêt temporaire des activités, exercice d activités nouvelles, mesures disciplinaires et/ou condamnations pénales liées à votre activité professionnelle, autres, ) - lesquelles? - à quelle(s) date(s)? - dans quelles circonstances? * vous ou votre société 2
4 Statut 1. Avez-vous une clientèle privée? Travaillez-vous dans une(des) institution(s)? Institution 1 Institution 2 Institution 3 dénomination code postal localité type statut employé indépendant employé indépendant employé indépendant fonction médecin directeur chef de département maître de stage membre du conseil médical stagiaire assistant autres : médecin directeur chef de département maître de stage membre du conseil médical stagiaire assistant autres : médecin directeur chef de département maître de stage membre du conseil médical stagiaire assistant autres : 3. Occupez-vous personnellement des aides et/ou des collaborateurs médecins sous contrat d emploi? infirmier(ère)s kinésithérapeutes aides diplômés médecins assistants médecins stagiaires technologues en imagerie médicale biologistes secrétaires pharmaciens adjoints autres : nombre fonction 5 Activités Médecine générale 1. Assumez-vous des gardes de nuits et/ou de week-end dans des établissements hospitaliers ou de consultations médicales? - dans quel service? - en quelle qualité? - le faites-vous sous le contrôle d un médecin interniste physiquement présent en permanence dans l établissement? 3
Pratiquez-vous : - l acupuncture? - l homéopathie? - l ostéopathie? - la chiropraxie? - la médecine esthétique? - le suivi des procédures d accouchement? - des actes qui ne sont pas codifiés par l Inami? lesquels? - des techniques alternatives ou des traitements non reconnus par les autorités belges? lesquels? Médecin spécialiste agréé agréation 1. Date d agréation auprès du Ministère de la Santé Publique : Numéro d agréation : 4
3. Pour quel titre professionnel particulier? Médecin spécialiste en : anesthésie-réanimation opthamologie biologie clinique chirurgie orthopédique cardiologie oto-rhino-laryngologie chirurgie pédiatrie neurochirurgie médecine physique et en réadaptation chirurgie plastique pneumologie dermato-vénérologie radiodiagnostic gastro-entérologie radiothérapie-oncologie gynécologie-obstétrique rhumatologie médecine interne stomatologie neurologie urologie psychiatrie anatomie pathologique neuropsychiatrie médecine nucléaire médecine du travail endocrinodiabétologie et en médecine nucléaire in vitro soins intensifs chirurgie orale et maxillo-faciale soins d urgence gériatrie néphrologie oncologie oncologie médicale néonatologie neurologie pédiatrique réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés risque - pratiquez-vous uniquement des actes codifiés par l Inami en-dessous de n100 ou k75? - pratiquez-vous des procédures invasives? - pratiquez-vous la radiologie : non-interventionnelle? interventionnelle sans cathétérisme cardiaque? interventionnelle avec cathétérisme cardiaque? - pratiquez-vous la chirurgie de votre spécialité? - pratiquez-vous l endoscopie opératoire? - pratiquez-vous des biopsies? - pratiquez-vous : la néonatologie dans un service de néonatologie intensive? des soins néonataux non-intensifs (section n)? - pratiquez-vous : la médecine esthétique? la chirurgie esthétique? veuillez compléter le questionnaire détaillé disponible sur demande - pratiquez-vous la procréation médicalement assistée? - exploitez-vous un laboratoire d analyses médicales? veuillez compléter le questionnaire détaillé disponible sur demande - pratiquez-vous l expérimentation : de médicaments? de matériel? de techniques? veuillez compléter le questionnaire détaillé disponible sur demande 5
- faites-vous partie : d un service d urgence agréé? d un service de traitement intensif agréé? d un service mobile d urgence et de réanimation agréé? en quelle qualité? - pratiquez-vous des techniques alternatives ou des traitements non reconnus par les autorités belges? lesquels? - pratiquez-vous des actes qui ne sont pas codifiés par l Inami? lesquels? - pratiquez-vous d autres actes qui, selon vous, pourraient être de nature à constituer une aggravation du risque? lesquels? Stagiaire / candidat spécialiste 1. Préparez-vous votre reconnaissance dans une spécialité? - laquelle? - dans quelle institution universitaire? - auprès de quel établissement hospitalier effectuez-vous vos stages de spécialisation? - qui est votre maître de stage? - à quelle date le stage se termine-t-il? - pratiquez-vous uniquement des actes codifiés par l Inami en-dessous de n100 ou k75? - pratiquez-vous des procédures invasives? - pratiquez-vous la chirurgie de votre spécialité? Assumez-vous des gardes de nuits et/ou de week-end dans des établissements hospitaliers ou de consultations médicales? - dans quel service? - en quelle qualité? - le faites-vous sous le contrôle d un médecin interniste physiquement présent en permanence dans l établissement? Dentiste 1. Pratiquez-vous en tant que dentiste, spécialiste en orthodontie? - pratiquez-vous cette activité à temps plein? - êtes-vous membre de l Union Professionnelle Belge des Spécialistes Universitaires en Orthodontie? Pratiquez-vous l implantologie? - avez-vous suivi une formation spécifique? dans quelle institution? - êtes-vous membre de l asbl Société Belge de Chirurgie et d Implantologie Orale? - combien d implants posez-vous par an? 6
6 Mesures de prévention 1. La maintenance des appareils que vous utilisez est-elle effectuée régulièrement? - par qui? - à quelle fréquence? Si vous êtes spécialiste en anesthésie et réanimation, respectez-vous les normes belges pour la sécurité du patient en anesthésie? Belgian Standards for Patient Safety in Anesthesia établies par The Belgian Anesthesia Patient Safety Steering-Committee (Acta Anaesthesiologica Belgica, 1989)? - utilisez-vous les appareils prévus par ces normes? - pratiquez-vous des anesthésies simultanées? - surveillez-vous vos patients de manière permanente et continue? 7 Remarques éventuelles 8 Précisions a) b) c) d) La présente proposition d assurance est destinée uniquement à informer la compagnie des caractéristiques du risque à couvrir et n engage ni le proposant ni la compagnie à conclure le contrat; par conséquent, la signature de la proposition ne fait pas courir la couverture d assurance. Toutefois, la compagnie s oblige, sous peine de dommages et intérêts, à conclure le contrat si, dans les trente jours de la réception de la proposition, elle n a pas notifié au proposant, soit une offre d assurance, soit la subordination de l assurance à une demande d enquête, soit le refus d assurer. Le proposant certifie sincères et véritables dans tous leurs détails, même si elles ne sont pas écrites de sa main, les déclarations figurant dans la présente proposition et les annexes éventuelles devant servir de base au contrat d assurance. Les données communiquées peuvent être traitées par la compagnie d assurances en vue du service à la clientèle, de l acceptation des risques, de la gestion des contrats et des sinistres ainsi que du règlement des prestations. En vue d offrir les services les plus appropriés, ces données pourront être communiquées aux entreprises de notre groupe ou aux entreprises en relation avec celles-ci. Les personnes concernées donnent leur consentement pour le traitement des données relatives à leur santé lorsqu elles sont nécessaires à l acceptation, la gestion et l exécution du contrat par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat. Ce traitement est prévu par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Toutes les informations seront traitées avec la plus grande discrétion. Les personnes concernées peuvent connaître ces données et les faire rectifier et s opposer gratuitement à leur traitement à des fins de direct marketing au moyen d une demande datée et signée accompagnée d une photocopie recto verso de la carte d identité, adressée au service clientèle de la compagnie. Il y a lieu de cocher cette case, si les personnes concernées ne veulent pas être informées des actions de direct marketing de la compagnie. De plus amples informations peuvent être obtenues auprès du service clientèle de la compagnie. La compagnie d assurances pourra, le cas échéant, communiquer au GIE Datassur des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. Toute personne a le droit d obtenir communication et, le cas échéant, rectification des données la concernant auprès de Datassur par une demande datée et signée accompagnée d une copie de sa carte d identité adressée à Datassur, 29, Square de Meeûs, 1000 Bruxelles. e) Date de prise d effet du contrat à établir : / / Fait à, le Le proposant, 7
(02) 678 61 11 www.axa.be 4185611-06.2010 AXA Belgium, SA d assurances agréée sous le n 0039 pour pratiquer les branches vie et non-vie (A.R.04-07-1979, M.B.14-07-1979) Siège social : boulevard du Souverain 25, B-1170 Bruxelles (Belgique) Internet : www.axa.be Tél. : 02 678 61 11 Fax : 02 678 93 40 RPM Bruxelles/TVA BE 404 483 367