Douleur thoracique au Cabinet L expérience du Centre de Douleur Thoracique Dr Vianney BEHAGHEL CCA Cardiologie
Plan 1 - Introduction 2 - Douleur thoracique au cabinet A - Présentation clinique B - Place de l ECG C - Intérêt du dosage de troponine en ville 3 - Centre de Douleur Thoracique 4 - Retour d expérience du CDT 5 - Conclusion FMC Cardiologie 2
1 - Introduction Douleur thoracique aigue = motif de consultation fréquent en médecine générale et aux urgences (Graff LG et al. 1997; Leite L et al. 2015) Nécessité d éliminer une pathologie potentiellement mortelle ou nécessitant une prise en charge urgente (syndrome coronarien aigu, dissection aortique... ) Nombreux diagnostics différentiels 2-4 % diagnostics «manqués» (Lee TH et al. 1987; Pope JH 2000) FMC Cardiologie 3
1- Introduction ESC Guidelines 2015 FMC Cardiologie 4
2 - Douleur thoracique au cabinet A Présentation clinique - Interrogatoire : - caractériser de la douleur (type) FMC Cardiologie 5
A Caractéristiques cliniques 1. Rétro sternale constrictive. 2. A l effort. 3. Cédant en moins de 10 min au repos ou après TNT 3 critères = Typique 2 critères = «Atypique» Si non liée à l effort et insensible la TNT = «Non angineuse» À partir de Guidelines NICE 2010 FMC Cardiologie 6
2 - Douleur thoracique au cabinet A Présentation clinique - Interrogatoire : - caractériser de la douleur - antécédents - facteurs de risques cardiovasculaire +++ - Examen clinique - Constantes FMC Cardiologie 7
A Caractéristiques cliniques Revue Médicale 2014 FMC Cardiologie 8
A Caractéristiques cliniques Stratification du risque de maladie coronaire ++ À partir de Guidelines NICE 2010 9
B - Place de l ECG ++ 2 - Douleur thoracique au cabinet ESC Guidelines 2015 FMC Cardiologie 10
2 - Douleur thoracique au cabinet C - Intérêt du dosage de troponine ESC Guidelines 2015 FMC Cardiologie 11
2 - Douleur thoracique au cabinet C - Intérêt du dosage de troponine en ville Peu contributif en ville L attente du résultat ne doit pas retarder la prise en charge Cinétique de dosage des troponines hypersensibles : lors de la prise en charge et à la 3ème heure Pendant ce délai, la surveillance et le monitorage de l ECG sont fondamentaux. La prise en charge doit se faire en milieu hospitalier. FMC Cardiologie 12
2 - Douleur thoracique au cabinet «Dès que le diagnostic est évoqué de syndrome coronarien aigu, l'hospitalisation en urgence s'impose, pour pouvoir surveiller l évolution clinique, et mettre en œuvre l'exploration qui permettra la confirmation du diagnostic, suivie d'une prise en charge thérapeutique appropriée» HAS 2010 FMC Cardiologie 13
3 - Centre de Douleur Thoracique FMC Cardiologie 14
3 - Centre de Douleur Thoracique 4 lits avec télémétrie 1 salle d examen 1 équipe médicale + 1 équipe paramédicale Ouverture du 5J/7 et 24h/24H Matériel dédié : 1 échographe, équipement pour tests d efforts Accès rapide à la Scintigraphie myocardique, Coroscanner Prise en charge standardisée 02 41 35 30 86 FMC Cardiologie 15
4 Retour d expérience du CDT 1362 patients admis entre jan. 2010 et déc. 2012 10 patients exclus - 6 sorties contre avis médical - 4 données manquantes Cardiaque ischémique 374 patients (27,7%) Cardiovasculaire non ischémique 209 patients (15,4%) Non cardiovasculaire 103 patients (7,6%) Douleur thoracique d'origine indéterminée 666 patients (49,3%) 50 patients exclus : - 39 refus de suivi - 11 perdus de vue 616 patients FMC Cardiologie 16
4 Retour d expérience du CDT 1362 patients admis entre jan. 2010 et déc. 2012 10 patients exclus - 6 sorties contre avis médical - 4 données manquantes Cardiaque ischémique 374 patients (27,7%) Sca-ST+, Cardiovasculaire non vasculaire n=14 (1%) Non cardio- IDM tardif, n=25 (1,8%) ischémique 103 patients SCA-NST+, 209 patients n=207 (15,3%) (7,6%) Angor (15,4%) fonctionnel, n=87 (6,4%) Angor stable, n=41 (3%) Douleur thoracique d'origine indéterminée 666 patients (49,3%) 50 patients exclus : - 39 refus de suivi - 11 perdus de vue 616 patients FMC Cardiologie 17
4 Retour d expérience du CDT 1362 patients admis entre jan. 2010 et déc. 2012 10 patients exclus - 6 sorties contre avis médical - 4 données manquantes Cardiaque ischémique 374 patients (27,7%) Cardiovasculaire non ischémique 209 patients (15,4%) Péricardite, Non cardio-n=17vasculaire d'origine Douleur (13,1%) thoracique Myocardite, n=19 (1,4%) 103 patients indéterminée Embolie (7,6%) pulmonaire, 666 patients n=11 (0,8%) (49,3%) 50 patients exclus : Dissection aortique, n=87 (6,4%) - 39 refus de suivi - 11 perdus de vue 616 patients FMC Cardiologie 18
4 Retour d expérience du CDT 1362 patients admis entre jan. 2010 et déc. 2012 10 patients exclus - 6 sorties contre avis médical - 4 données manquantes Cardiaque ischémique 374 patients (27,7%) Cardiovasculaire non ischémique 209 patients (15,4%) Non cardiovasculaire 103 patients (7,6%) Etiologies Douleur digestives, thoracique n=73 (5,4%) d'origine indéterminée Etiologies 666 patients (49,3%) pulmonaires, 50 patients n=25 exclus : (1,8%)- 39 refus de suivi - 11 perdus de vue Autres diagnostics, n=7 (0,5%) 616 patients FMC Cardiologie 19
4 Retour d expérience du CDT 1362 patients admis entre jan. 2010 et déc. 2012 10 patients exclus - 6 sorties contre avis médical - 4 données manquantes Cardiaque ischémique 374 patients (27,7%) Cardiovasculaire non ischémique 209 patients (15,4%) Non cardiovasculaire 103 patients (7,6%) Douleur thoracique d'origine indéterminée 666 patients (49,3%) 50 patients exclus : - 39 refus de suivi - 11 perdus de vue 616 patients FMC Cardiologie 20
4 Retour d expérience du CDT 1362 patients admis entre jan. 2010 et déc. 2012 10 patients exclus - 6 sorties contre avis médical - 4 données manquantes Cardiaque ischémique 374 patients (27,7%) Cardiovasculaire non ischémique 209 patients (15,4%) Non cardiovasculaire 103 patients (7,6%) Douleur thoracique d'origine indéterminée 666 patients (49,3%) 50 patients exclus : - 39 refus de suivi - 11 perdus de vue 616 patients FMC Cardiologie 21
4 Retour d expérience du CDT 3% 68% 10% 29% FMC Cardiologie 22
4 Retour d expérience du CDT Autres investigation s 11,4% Epreuve effort seule 18,5% Absence d investigati on complément aire 39,4% Imagerie de stress 30,7% FMC Cardiologie 23
4 Retour d expérience du CDT Autres investigations 11,4% Epreuve effort seule 18,5% Imagerie de stress 30,7% Angio-scanner thoracique Autres examens Coronarographie Coroscanner Echographie de stress Epreuve d'effort IRM Cardiaque Scintigraphie de stress 0 5 10 15 20 25 30 Pourcentage de patients Première intention Seconde intention FMC Cardiologie 24
Pourcentage de patients 4 Retour d expérience du CDT Total (n=616) Hospitalisation, no. (%) 77 (12.5) Durée d hospitalisation au CDT, heures 6.1 (3.6-10.3) Durée de suivi, années 3.2 (2.6-4.1) 35 30 25 20 15 10 5 0 < 3 3-6 6-9 9-12 12-15 >15 Durée d hospitalisation au CDT, heures FMC Cardiologie 25
4 Retour d expérience du CDT Suivi : Critère primaire : Survenue d évènements cardiaques majeurs (MACE) 1) Décès cardio-vasculaire 2) Evènement coronarien Syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus décalage du segment ST (SCA ST+) sans sus décalage du segment ST (SCA ST-) Infarctus vu tardivement Angor 3) Coronarographie non programmée découvrant une lésion athéromateuse coupable FMC Cardiologie 26
4 Retour d expérience du CDT A 1an Suivi à long terme = Médiane 3,2 ans (2,6-4,1) Total MACE, no. (%) 14 (2,3) 41 (6,7) Décès, no. (%) 3 (0,5) 16 (2,6) Arrêt cardio-respiratoire 0 3 (0,5) Insuffisance cardiaque 1 (0,2) 4 (0,7) Accident vasculaire cérébral 1 (0,2) 2 (0,3) Autre étiologie cardiovasculaire 0 2 (0,3) Cause inconnue 1 (0,2) 5 (0,8) Evènements coronariens, no. (%) 9 (1,4) 25 (4,1) Sca ST+ 0 0 Sca ST- 7 (1,1) 12 (2) Angor 2 (0,3) 13 (2,1) Coronarographie non programmée, no. (%) 10 (1,6) 28 (4,5) Lésion coupable 10 (1,6) 23 (82,1) Urgence 7 (1,1) 13 (46,4) Angioplastie coronaire 9 (1,4) 22 (78,6) FMC Cardiologie 27
4 Retour d expérience du CDT A 1an Suivi à long terme = Médiane 3,2 ans (2,6-4,1) Total MACE, no. (%) 14 (2,3) 41 (6,7) Décès, no. (%) 3 (0,5) 16 (2,6) Arrêt cardio-respiratoire 0 3 (0,5) Insuffisance cardiaque 1 (0,2) 4 (0,7) Accident vasculaire cérébral 1 (0,2) 2 (0,3) Autre étiologie cardiovasculaire 0 2 (0,3) Cause inconnue 1 (0,2) 5 (0,8) Evènements coronariens, no. (%) 9 (1,4) 25 (4,1) Sca ST+ 0 0 Sca ST- 7 (1,1) 12 (2) Angor 2 (0,3) 13 (2,1) Coronarographie non programmée, no. (%) 10 (1,6) 28 (4,5) Lésion coupable 10 (1,6) 23 (82,1) Urgence 7 (1,1) 13 (46,4) Angioplastie coronaire 9 (1,4) 22 (78,6) FMC Cardiologie 28
5 - Conclusion Evaluation clinique (type de douleur) et ECG ++ FMC Cardiologie 29
5 - Conclusion Evaluation clinique (type de douleur) et ECG ++ Prise en charge hospitalière dès suspicion d un syndrome coronarien FMC Cardiologie 30
5 - Conclusion Evaluation clinique (type de douleur) et ECG ++ Prise en charge hospitalière dès suspicion d un syndrome coronarien Place du Centre de Douleur Thoracique ++ Prise en charge spécifique, standardisée et rapide FMC Cardiologie 31
Merci de votre attention... FMC Cardiologie 32
1 Discussion Paramètres associés à la survenue de MACErqueurs de risque Score de Grace élevé (Fox KAA et al. 2006) Maladie athéromateuse périphérique (Criqui MH et al. 1992) Bloc de branche de gauche (Eriksson P et al. 2005) Sexe masculin (Mosca L et al. 2011) Diabète (Zellweger MJ et al. 2014) FMC Cardiologie 33