Présentée et soutenue publiquement le 03 Octobre 2011 à l Hôpital BICHAT, Paris 18 ème Par Julien DREYFUS Né le 25 octobre 1984 à Paris 17 ème

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ***************** ANNEE : 2011 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE : Discipline : CARDIOLOGIE et MEDECINE VASCULAIRE Présentée et soutenue publiquement le 03 Octobre 2011 à l Hôpital BICHAT, Paris 18 ème Par Julien DREYFUS Né le 25 octobre 1984 à Paris 17 ème MODELISATION MESURE ECHOGRAPHIQUE DE L ANNEAU DE L ANNEAU TRICUSPIDE TRICUSPIDE EN ECHOCARDIOGRAPHIE - COMPARAISON TRANSTHORACIQUE, AUX MESURES TRI-DIMENSIONNELLES ECHOCARDIOGRAPHIE ET A TRANSOESOPHAGIENNE LA CHIRURGIE. TEMPS-REEL ET CHIRURGIE. INTERET POUR LA PRATIQUE CLINIQUE PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur Alec VAHANIAN LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur David MESSIKA-ZEITOUN RAPPORTEURS : Monsieur le Professeur Pascal GUERET Monsieur le Professeur Emmanuel MESSAS Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

REMERCIEMENTS Monsieur le Docteur MESSIKA-ZEITOUN, pour m avoir accordé ta confiance, proposé au cours de ces années plusieurs projets tous aussi passionnants les uns que les autres, fait découvrir la recherche clinique, permis de m autonomiser dans la rédaction d un article médical et de progresser en échocardiographie, notamment tri-dimensionnelle. Monsieur le Professeur VAHANIAN, pour m avoir accueilli dans votre service et ainsi permis de travailler au sein de votre équipe sur des outils d avenir. Monsieur le Professeur GUERET, pour m avoir initié à la cardiologie en tant qu externe. Monsieur le Professeur MESSAS, pour avoir accepté de faire partie de mon jury de thèse. Tous les cardiologues de l hôpital Bichat à Paris, passés ou présents, pour avoir participé activement au recrutement des patients pour cette étude. Tous les chirurgiens cardiaques et les anesthésistes de l hôpital Bichat, pour m avoir accepté parmi eux et considéré la «réglette» comme un outil toujours présent sur leurs champs quand une oreillette droite devait être ouverte. Toute l équipe paramédicale du laboratoire d échocardiographie de l hôpital Bichat, pour l atmosphère chaleureuse dans laquelle elle m a permis de travailler. Toutes les équipes médicales et paramédicales rencontrées au cours de ma formation qui m ont fait découvrir et aimer ce métier passionnant. Mes parents, pour votre amour et votre présence au quotidien pour la réussite de mes études. Mes grands-parents, pour votre soutien. Laureen, pour ces quelques années de bonheur et toutes celles à venir 2

TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION 1.1. ANATOMIE 1.1.1. Anatomie de la valve tricuspide 1.1.2. Anatomie de l anneau tricuspide 1.2. INSUFFISANCE TRICUSPIDE 1.2.1. Causes 1.2.2. Mécanismes physiopathologiques de l IT fonctionnelle 1.2.3. Prévalence 1.2.4. Pronostic 1.2.5. Diagnostic 1.3. INDICATIONS DE CORRECTION CHIRURGICALE DES IT : RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES 1.4. APPORT DE L ECHOCARDIOGRAPHIE TRI-DIMENSIONNELLE POUR L ANALYSE DE LA VALVE ET DE L ANNEAU TRICUSPIDE 2. OBJECTIFS 3. MATERIEL ET METHODES 3.1. POPULATIONS 3.1.1. Population 1 3.1.2. Population 2 : TEMOINS 3.2. ECHOCARDIOGRAPHIE 3.2.1. Echocardiographie transthoracique bi-dimensionnelle (ETT-2D) 3.2.2. Echocardiographie transoesophagienne tri-dimensionnelle en temps-réel (ETO3DTR) 3.3. CHIRURGIE 3.4. STATISTIQUES 4. RESULTATS 4.1. POPULATION 1 4.2. MESURES EN ETT-2D 4.2.1. Faisabilité de la mesure du diamètre de l AT dans chacune des 4 incidences en ETT-2D 7 7 7 9 12 12 13 15 15 17 18 20 23 24 24 24 24 24 24 27 30 32 32 32 34 34 3

4.2.2. Reproductibilité de la mesure du diamètre de l AT avec chacune des 4 incidences en ETT-2D 4.2.3. Comparaison des mesures du diamètre de l AT obtenues en ETT-2D avec chacune des 4 incidences 4.3. MESURES EN ET03DTR 4.3.1. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans l incidence A4C en ETT-2D et les mesures obtenues en ETO3DTR 4.3.2. Comparaison au diamètre de l AT mesuré dans le Grand Axe en ETO3DTR 4.3.3. Comparaison au diamètre de l AT mesuré dans le Petit Axe en ETO3DTR 4.3.4. Comparaison à la Surface de l AT mesurée en ETO3DTR 4.3.5. Reproductibilité des mesures de l AT en ETO3DTR 4.3.6. Temps nécessaire pour la réalisation des mesures de l AT en ETO3DTR 4.4. MESURES EN CHIRURGIE 4.4.1. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans l incidence A4C en ETT-2D et les diamètres mesurés chirurgicalement 4.4.2. Comparaison aux diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement 4.4.3. Comparaison aux diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement selon l opérateur 4.4.4. Comparaison aux diamètres «Etirés» mesurés chirurgicalement 4.5. MESURES EN ETO3DTR ET EN CHIRURGIE 4.5.1. Comparaison entre les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement et les mesures du diamètre de l AT en ETO3DTR et en ETT-2D dans l incidence A4C 4.5.2. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans le Grand Axe en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement 4.5.3. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans le Petit Axe en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement 4.5.4. Comparaison entre les Surfaces de l AT mesurées en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement 5. POPULATION 2 : TEMOINS 5.1. CARACTERISTIQUES CLINIQUES ET ECHOCARDIOGRAPHIQUES DES SUJETS SAINS 5.2. «NORMES» DU DIAMETRE DE L AT EN ETT-2D DANS L INCIDENCE A4C 34 36 37 37 38 39 40 41 41 42 42 43 43 44 45 45 46 47 48 49 49 49 4

5.3. «VALEURS PATHOLOGIQUES» DU DIAMETRE DE L AT EN ETT-2D DANS L INCIDENCE A4C 6. DISCUSSION 7. CONCLUSION 8. REFERENCES 9. ANNEXES A. INDICATIONS DE GESTE CHIRURGICAL SUR LA VALVE TRICUSPIDE EN PRESENCE D UNE IT B. DEFINITION DES NIVEAUX DE RECOMMANDATION ET DES NIVEAUX DE PREUVE 49 50 56 57 63 63 65 5

GLOSSAIRE AC/FA : Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire ANOVA : Analyse de Variance AT : Anneau Tricuspide A4C : incidence Apicale 4 Cavités en ETT-2D ETT-2D : Echocardiographie TransThoracique Bi-dimensionnelle ETT3DTR : Echocardiographie TransThoracique Tri-dimensionnelle Temps-Réel ETO-2D : Echocardiographie TransOesophagienne Bi-dimensionnelle ETO3DTR : Echocardiographie TransOesophagienne Tri-dimensionnelle Temps-Réel FEVG : Fraction d Ejection du Ventricule Gauche HTAP : HyperTension Artérielle Pulmonaire IM : Insuffisance Mitrale IT : Insuffisance Tricuspide NYHA : New York Heart Association OD : Oreillette Droite OG : Oreillette Gauche PAPS : Pression Artérielle Pulmonaire Systolique PSGCD : incidence ParaSternale Gauche centrée sur les Cavités Droites en ETT-2D PSGPA : incidence ParaSternale Gauche Petit Axe en ETT-2D RM : Rétrécissement Mitral SC : incidence Sous-Costale en ETT-2D TAPSE : Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (Excursion Systolique du Plan de l AT) VD : Ventricule Droit VG : Ventricule Gauche VM : Valve Mitrale VT : Valve Tricuspide 6

1. INTRODUCTION La valve tricuspide (VT) a été relativement peu étudiée comparativement aux valves mitrale ou aortique, d où son surnom : «la valve oubliée» [1]. 1.1. ANATOMIE 1.1.1. Anatomie de la valve tricuspide (Figure 1) Il s agit d une structure complexe composée de trois feuillets valvulaires de tailles inégales (antérieur, postérieur et septal) attachés à un anneau fibreux, de cordages tendineux, de 2 à 3 muscles papillaires (antérieur, postérieur et souvent septal) [2], de l oreillette droite (OD) et du ventricule droit (VD). Le feuillet valvulaire antérieur est le plus grand et le feuillet valvulaire septal est le plus médial, sous le septum inter-ventriculaire, fixé à l anneau fibreux. Le plus souvent, le muscle papillaire antérieur donne des cordages aux feuillets valvulaires antérieur et postérieur, le muscle papillaire postérieur aux feuillets valvulaires postérieur et septal, et le muscle papillaire septal aux feuillets valvulaires septal et antérieur, mais il existe d importantes variations inter-individuelles. Le bon fonctionnement de cette structure dépend de l intégrité et de la coordination de l ensemble de ces composants [3], permettant une bonne coaptation des feuillets valvulaires, et donc l absence de fuite tricuspide [4]. 7

Figure 1 : Anatomie de la valve tricuspide Illustration extraite et adaptée de «www.mitralvalverepair.org/...anatomy.jpg» Illustration extraite et adaptée de «The Netter collection» 8

1.1.2. Anatomie de l anneau tricuspide (Figures 2, 3 et 4) Chez le sujet sain, l anneau tricuspide (AT) est une structure tri-dimensionnelle complexe, ovalaire, non plane, en «selle de cheval». Elle présente 2 sommets, antéro-septal et postéro-latéral, et 1 nadir, postéro-septal. Quand l AT se dilate, il a tendance à s aplanir et, soit à rester ovalaire [5], soit à devenir circulaire [6, 7]. Figure 2 : Anatomie de l anneau tricuspide A. Morphologie tri-dimensionnelle complexe de l AT chez le sujet sain [6] B. Evolution de la forme de l AT à mesure qu il se dilate [7] 9

La conséquence thérapeutique a été la création d anneaux tricuspides chirurgicaux plus «physiologiques», qui tentent de reproduire et de maintenir cette morphologie normale, tri-dimensionnelle, de l AT. Figure 3 : Annuloplastie tricuspide chirurgicale reproduisant la forme «physiologique» tri-dimensionnelle de l AT A. Anneau tricuspide MC3 de Carpentier-Edwards Images «Edwards Lifescience» B. Vue opératoire d une annuloplastie tricuspide avec anneau MC3 de Carpentier- Edwards 10

Le feuillet septal étant fixé au niveau d un trigone fibreux, l AT ne peut s allonger et se dilater qu au niveau des feuillets antérieur et postérieur, qui correspondent à la paroi libre du VD [8, 9, 10, 11, 12], aboutissant à une IT secondaire par défaut de coaptation des feuillets valvulaires. C est pour cette raison que les «sizers» d anneaux tricuspides sont basés sur les dimensions du feuillet septal, qui sont quasi-indépendantes du degré de dilatation de l AT [13]. Figure 4 : Processus pathologique de dilatation de l AT [9] Les flèches désignent la distance intercommissurale (entre la commissure antéro-septale et la commissure antéro-postérieure), distance qui augmente avec la dilatation de l anneau tricuspide (Ant.=feuillet antérieur ; Post.=feuillet postérieur ; Sept.=feuillet septal). 11

1.2. INSUFFISANCE TRICUSPIDE 1.2.1. Causes (Table 1) L insuffisance tricuspide (IT) est la pathologie la plus fréquente affectant la VT. Elle est le plus souvent (75%) induite par une dilatation de l AT et du VD, secondaire soit au retentissement de pathologies du cœur gauche, soit à toute cause d hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ou de dysfonction VD. Elle est plus rarement en rapport avec une atteinte primitive de la VT (25%) [14, 15]. Table 1 : Causes d insuffisance tricuspide PRIMAIRES ou ORGANIQUES (25%) - Rhumatismale - Myxoïde - Congénitale : maladie d Ebstein, canal atrio-ventriculaire - Fibrose endomyocardique - Endocardite - Tumeur carcinoïde - Traumatique - Iatrogène (électrodes de pacemaker/défibrillateur, cathéters, biopsies du VD, médicaments, radiothérapie ) SECONDAIRES ou FONCTIONNELLES (75%) - Pathologie du coeur gauche (dysfonction ventriculaire gauche, valvulopathie : mitrale +++) - Toute cause d HTAP d origine pulmonaire (insuffisance respiratoire chronique, embolie pulmonaire, shunt Gauche Droit) - Toute cause de dysfonction VD (infarctus du VD, cardiomyopathie) 12

1.2.2. Mécanismes physiopathologiques de l IT fonctionnelle (Figure 5) L IT est donc le plus souvent «fonctionnelle», secondaire à une dilatation et à une dysfonction du VD responsables d une dilatation de l AT. En effet, l HTAP chronique peut induire une dysfonction et un remodelage du VD, avec notamment une dilatation de l AT et un déplacement des muscles papillaires, le tout aboutissant, par un défaut de coaptation des feuillets de la VT, à une IT [3, 12, 16, 17, 18, 19]. Il se développe alors un cercle vicieux. L IT, en favorisant elle-même la dilatation et la dysfonction du VD, la dilatation de l AT, le déplacement des muscles papillaires et le défaut de coaptation des feuillets de la VT, s auto-aggrave. La majoration de l IT est associée à la dilatation du VD et à la détérioration de sa fonction, engendrant à terme non seulement des signes d insuffisance cardiaque droite, mais potentiellement des signes de bas débit, par diminution du remplissage gauche lié à la compression diastolique du ventricule gauche (VG) par le VD (interdépendance VD-VG), définissant ce que certains auteurs ont appelé le syndrome de «restriction-dilatation» [20]. Dans les pathologies du cœur gauche, l augmentation de pression et de taille de l oreillette gauche (OG) favorise également l apparition d une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), qui majore la dilatation de l OD et à terme de l AT. Plusieurs études suggèrent que l AC/FA est un facteur de risque majeur du développement d une IT [21, 22, 23]. 13

Figure 5 : Pathogenèse de l insuffisance tricuspide chez les patients ayant une valvulopathie mitrale [18] DCM= cardiomyopathie dilatée; MR= insuffisance mitrale; MS= rétrécissement mitral ; RHD= rhumatisme articulaire aigu ; RV= ventricule droit ; TV= valve tricuspide 14

1.2.3. Prévalence L existence d une IT minime est très fréquente dans la population générale. A l inverse, la prévalence d une IT plus volumineuse, qui augmente avec l âge, est relativement faible. En effet, ce n est qu à partir de 70 ans que plus d 1% de la population présente une IT au moins modérée [24]. Chez les patients ayant une valvulopathie mitrale, la prévalence de l IT est surtout associée aux atteintes valvulaires mitrales rhumatismales. Ainsi, plus d un tiers des patients ayant un rétrécissement mitral (RM) d origine rhumatismale a une IT au moins modérée [25, 26]. L IT est également retrouvée avec une fréquence non négligeable chez les patients ayant une cardiopathie dilatée (ischémique ou non). 1.2.4. Pronostic - Histoire naturelle L IT fonctionnelle est un élément pronostic majeur indépendant. Le pronostic est d autant moins bon que le degré de sévérité de l IT augmente. En effet, il est désormais clairement établi qu elle est associée à une augmentation de la symptomatologie (asthénie, anorexie, ascite, foie cardiaque, œdème des membres inférieurs par augmentation des pressions dans l OD, et baisse des capacités fonctionnelles à l effort par diminution du débit cardiaque) [27] et à une diminution de la survie, qu il y ait ou non une HTAP et/ou une dysfonction VG [28]. L imputabilité de l IT dans la diminution de la survie, en tant qu élément causal et non pas uniquement comme un marqueur, a été confirmée chez des patients ayant une IT organique, ne présentant donc ni atteinte pulmonaire ni atteinte du cœur gauche, qui auraient pu être des facteurs confondants [29]. - Evolution post-opératoire de chirurgie valvulaire mitrale L idée selon laquelle l IT disparaitrait après une chirurgie valvulaire mitrale [30, 31], qui a largement influencé la prise en charge des IT fonctionnelles pendant longtemps, a été remise en cause [9, 32, 33, 34]. En effet, le traitement isolé de la valvulopathie mitrale ne fait que diminuer la post-charge, sans corriger ni la pré-charge ni la dilatation du VD ni la 15

dilatation de l AT. Aussi, lorsque l AT est dilaté, non seulement sa taille ne revient pas spontanément à la normale, mais elle continue au contraire à augmenter et à évoluer pour son propre compte, alors même que la valvulopathie initiale mitrale a été corrigée de manière satisfaisante et durable, et ce quelle que soit l étiologie de la valvulopathie initiale (même si cela est d autant plus vrai qu il s agit d une atteinte mitrale rhumatismale) [9, 25, 26, 35, 36, 37]. Ainsi, 68% des patients ayant eu un geste isolé sur la valve mitrale (VM), c est-à-dire sans geste concomitant sur la VT, pour une valvulopathie mitrale rhumatismale, ont présenté une IT tardive modérée à sévère [32]. L IT tardive apparaissait en moyenne 10 ans après un geste chirurgical isolé sur la VM [32]. Elle a également été reportée de façon non négligeable (jusqu à 74% à 3 ans) chez des patients ayant une atteinte valvulaire mitrale d origine ischémique corrigée par prothèse valvulaire [37]. Elle semble par contre beaucoup moins fréquente lorsque la valvulopathie mitrale initiale était une insuffisance mitrale (IM) par prolapsus (14% d IT modérée à sévère à 4 ans). Il est donc aujourd hui admis qu il s agit d une pathologie évolutive, qui ne fait que s aggraver avec le temps [32], et que la non correction des IT fonctionnelles est associée à une aggravation secondaire de celles-ci aboutissant, souvent 10 à 20 ans plus tard, à des tableaux de fuite tricuspide sévère [37] compliquée d anasarque dont la prise en charge est extrêmement difficile et le pronostic catastrophique [38]. En effet, les deux options thérapeutiques sont alors, soit un traitement médical symptomatique, très limité (diurétiques) et inefficace, soit la reprise chirurgicale, qui est associée à une morbi-mortalité péri-opératoire très élevée, une survie à long terme diminuée et l absence d amélioration fonctionnelle chez un grand nombre de survivants, la fonction du VD étant à ce moment de la prise en charge souvent trop sévèrement altérée [19, 39, 40]. Un élément important pouvant expliquer le mécanisme de l IT tardive chez des patients ayant une valvulopathie mitrale corrigée, même après persistance d un bon résultat sur la prothèse valvulaire mitrale, est le fait que la dilatation de l AT serait irréversible. En effet, plusieurs études suggèrent que le diamètre de l AT reste inchangé alors même que les pressions artérielles pulmonaires (PAP) et l IT diminuent initialement après une valvuloplastie mitrale per-cutanée ou une thromboendartériectomie pulmonaire pour cœur pulmonaire chronique post-embolique [23, 41]. 16

1.2.5. Diagnostic (Figure 6) L échocardiographie transthoracique bi-dimensionnelle (ETT-2D) est l examen de référence pour analyser le degré d IT. Celle-ci est classiquement évaluée de façon semiquantitative (absente, minime, modérée, moyenne ou sévère) avec le mode doppler. L extension du jet dans l OD et la vena contracta en doppler-couleur, la densité du jet et le flux veineux sus-hépatique en doppler-continu sont les principaux paramètres mesurés [42]. Figure 6 : Insuffisance tricuspide sévère en ETT-2D avec le mode doppler-couleur 17

1.3. INDICATIONS DE CORRECTION CHIRURGICALE DES IT : RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES (Annexes A et B) Concernant l IT secondaire, les sociétés savantes Européennes (European Society of Cardiology) [43] et Américaines (American College of Cardiology / American Heart Association) [44] recommandent de corriger l atteinte tricuspide, le plus souvent par une annuloplastie, lors d une chirurgie aortique ou surtout mitrale, en cas de fuite sévère (avec un niveau de recommandation de classe I, mais avec un niveau de preuve faible : C pour les Européens, B pour les Américains). Les Européens proposent cette même attitude en présence d une IT modérée lorsque celle-ci est associée à une dilatation de l AT, définie par un diamètre de l AT supérieur à 40 mm en ETT-2D (IIaC). Les Américains restent vagues en proposant ce même geste en présence d une IT non sévère associée à une dilatation de l AT (IIbC), sans apporter plus de précisions quant à la définition de «dilatation de l AT». De manière surprenante, la Société Américaine des Chirurgiens Cardiaques montrait que seulement 1/10 e des chirurgies valvulaires mitrales était associé à un geste sur la VT en 2007 [45]. Ces recommandations présentent plusieurs limites : - Elles sont basées sur des études peu nombreuses [9, 46, 47], ce qui explique leur faible niveau de preuve (C). - L atteinte valvulaire tricuspide est évaluée principalement sur le degré d IT. Or, il existe des limites inhérentes à cette attitude.. L IT est souvent négligée jusqu aux stades modérés à sévères. Or, quand on connait le processus physiopathologique qui mène à l IT secondaire (cf. ci-dessus), ne s intéresser qu à l IT, une fois devenue significative, c est risquer de prendre en charge le patient beaucoup trop tardivement, à un moment où les possibilités thérapeutiques sont limitées et le pronostic sombre.. L analyse du grade de sévérité d une IT peut être trompeuse. En effet, celui-ci varie de manière non négligeable avec les conditions de charge (pré- et post-charge), le degré de dilatation du VD et de l AT, ce qui rend son évaluation échocardiographique difficile car variable selon ces différentes conditions. Il est donc possible de ne pas avoir d IT significative alors que l AT est très dilaté [27]. Hors, le degré de dilatation de l AT semble être l élément le mieux corrélé à l apparition d une IT secondaire [3, 11, 12, 18, 19, 27, 48, 49, 50]. 18

- Elles ne tiennent pas compte de l importance du degré de dilatation de l AT en tant que facteur pronostic indépendant, devant motiver à lui seul une décision de geste chirurgical sur la VT, qu il y ait ou non une IT. En effet, la corrélation entre le degré d IT et le degré de dilatation de l AT est très faible et le degré de dilatation de l AT semble être un paramètre plus précoce et plus fiable que le degré d IT pour évaluer l atteinte secondaire de la VT. Aussi, un traitement basé sur la dilatation de l AT et non pas seulement sur le degré d IT pourrait permettre une prise en charge plus adéquate car plus précoce, afin de prévenir sur le long terme une fuite qui n aurait pas de retentissement clinique pendant de nombreuses années mais dont la prise en charge deviendrait très difficile lorsque le patient deviendra symptomatique. Plusieurs études montrent aujourd hui que la réalisation d une annuloplastie tricuspide, dans le même temps opératoire que la chirurgie valvulaire mitrale, basée sur le degré de dilatation de l AT, indépendamment du degré d IT [9, 47, 49, 51], est associée à une amélioration du pronostic à moyen [47, 51] et à long terme [9]. - Le site de mesure n est pas clairement précisé. Le diamètre de l AT peut en effet être mesuré en ETT-2D dans plusieurs incidences (parasternale gauche grand axe centrée sur les cavités droites, parasternale gauche petit axe au niveau de l aorte, apicale 4 cavités et sous-costale), et l incidence dans laquelle la mesure doit être effectuée reste à déterminer. - La correspondance entre les mesures échocardiographiques et chirurgicales n est pas connue. - Le seuil de 40 mm [19] préconisé par les Européens, est discuté, et certains auteurs proposent un seuil de 35 mm [9, 40], d autres un seuil indexé à la surface corporelle de 21 mm/m² [47, 49]. La détermination de ce seuil nécessiterait de connaitre la valeur normale des dimensions de l AT et une validation prospective pronostique de ce seuil, deux éléments restant à ce jour non déterminés. Du fait de ces limites, et notamment de l absence de mesure pré-opératoire standardisée, certains auteurs considèrent que la mesure chirurgicale du diamètre de l AT est le «gold-standard», et qu elle devrait être systématiquement réalisée chez tous les patients devant être opérés d une valvulopathie mitrale. Ainsi, il a été suggéré d associer une annuloplastie tricuspide lors d un geste mitral en cas de diamètre «Etiré» per-opératoire supérieur à 70 mm [9]. Ce diamètre aurait, selon ces auteurs, l avantage de permettre une évaluation simple et reproductible du diamètre de l AT. Néanmoins, ce seuil, bien que très spécifique, est peu sensible, une IT moyenne ou sévère apparaissant à distance de la chirurgie chez 34% des patients n ayant pas eu de geste sur la VT. De l aveu même des auteurs, un 19

seuil plus petit semble plus pertinent d où l intérêt de réaliser d autres études pour déterminer le seuil de dilatation de l AT au-delà duquel un geste sur la VT devrait être réalisé. De plus, il semble difficilement concevable de réaliser une atriotomie droite chez tous ces patients uniquement à visée diagnostique. On comprend donc la nécessité de trouver une façon fiable d évaluer le degré de dilatation de l AT en pré-opératoire. 1.4. APPORT DE L ECHOCARDIOGRAPHIE TRI-DIMENSIONNELLE POUR L ANALYSE DE LA VALVE ET DE L ANNEAU TRICUSPIDE (Figures 7 et 8) La VT est une structure tri-dimensionnelle complexe dont l évaluation en échocardiographie bi-dimensionnelle est limitée puisqu elle ne peut être visualisée dans son intégralité par cette technique. Ainsi, aucune incidence, que ce soit en ETT-2D ou en échocardiographie transoesophagienne bi-dimensionnelle (ETO-2D), ne permet à elle seule de visualiser simultanément l ensemble de la VT (c est-à-dire ses trois feuillets et leurs attaches à l anneau). En général, seuls deux feuillets peuvent être visualisés simultanément avec chacune des incidences [52]. 20

Figure 7 : Visualisation des feuillets de la valve tricuspide en ETT-2D [51] Les doubles lignes sur le schéma anatomique montrent les plans de coupe obtenus dans chacune des 4 incidences en ETT-2D. Sous chacune des photos sont reportés les feuillets valvulaires identifiés dans chacune des incidences et la fréquence avec laquelle ils sont retrouvés. 21

L échocardiographie tri-dimensionnelle offre la possibilité de visualiser, en une acquisition, l ensemble de l appareil valvulaire tricuspide [52]. A la différence des valves aortique ou mitrale, la VT n a fait l objet que de peu d études en échocardiographie tridimensionnelle, et le plus souvent en échocardiographie transtransthoracique tridimensionnelle temps-réel (ETT3DTR) [5, 52, 53]. Outre la meilleure compréhension de l atteinte valvulaire tricuspide qu elle permet à partir de la visualisation de l ensemble de la VT et de ses feuillets valvulaires [54], cette technique a surtout permis une meilleure description de la morphologie de l AT [6, 7, 52]. Pour autant, comme toute imagerie transthoracique, et plus encore du fait d une moins bonne résolution spatiale que l ETT-2D, l ETT3DTR reste limitée par l échogénécité du patient. L échocardiographie transoesophagienne tri-dimensionnelle temps-réel (ETO3DTR) offre potentiellement l avantage d une visualisation tri-dimensionnelle de l AT sans être limitée par l échogénécité du patient. Figure 8 : Visualisation de la valve tricuspide en ET03DTR 22

Le moment optimal pour réaliser un geste sur la VT reste controversé. Aux vues des conséquences potentielles en termes de morbidité et de mortalité secondaires à l évolutivité d une IT qui deviendrait sévère, il semblerait logique de réaliser un geste sur la VT plus précocement, avant l apparition d une IT sévère, d une dysfonction VD ou de signes d insuffisance cardiaque droite. Plusieurs études vont dans ce sens, mettant en avant le fait que le degré de dilatation de l AT serait un bon marqueur pronostic, dont l évaluation permettrait une prise en charge plus précoce de l atteinte valvulaire tricuspide [9, 47, 51]. Pour autant, ne connaissant pas les correspondances entre les mesures chirurgicales et les mesures échocardiographiques, la façon simple et reproductible qui permettrait d évaluer de façon fiable le degré de dilatation de l AT en pré-opératoire n a jamais été clairement précisée. 2. OBJECTIFS Les objectifs de l étude étaient de définir comment mesurer l AT, en établissant les correspondances entre les mesures obtenues en ETT-2D et les mesures «anatomiques», basées sur l ETO3DTR et la chirurgie, puis, à partir d une cohorte de témoins, d établir une valeur seuil, et une valeur pathologique du diamètre de l AT qui justifierait une chirurgie de la VT. 23

3. MATERIEL ET METHODES 3.1. POPULATIONS 3.1.1. Population 1 Nous avons étudié prospectivement dans les services de cardiologie et de chirurgie cardiaque de l hôpital Bichat à Paris les patients pour lesquels une ETT-2D et une ETO3DTR et/ou un geste chirurgical sur la VT ont été réalisés entre janvier 2010 et juin 2011. Les patients dont l échogénécité globale était mauvaise en ETT-2D ont été exclus. Les patients en AC/FA n étaient par contre pas exclus. Pour tous ces patients, le délai entre l ETT et l ETO, toutes les deux indiquées cliniquement, était inférieur à une semaine (le plus souvent le même jour), et le délai entre l ETT et la chirurgie était inférieur à un mois (le plus souvent quelques jours). 3.1.2. Population 2 : TEMOINS Une ETT-2D, en vue de mesurer le diamètre de l AT, a été réalisée chez une cohorte de sujets sains. Pour être inclus, ces sujets devaient être majeurs (>18 ans), n avoir aucune maladie connue (notamment cardio-vasculaire ou pulmonaire), ne prendre aucun traitement, être en rythme sinusal, et offrir une bonne échogénécité. L ETT-2D devait alors être normale, en particulier au niveau des cavités droites. Il s agissait principalement d étudiants ou d infirmières. 3.2. ECHOCARDIOGRAPHIE 3.2.1. Echocardiographie transthoracique bi-dimensionnelle (ETT-2D) (Figure 9) L ETT-2D était réalisée avec un système ultrasonore commercialisé (sonde S5-1, appareil IE33, marque Philips, Andover, MA, USA; ou sonde M4S, appareil Vivid 7, marque General Electric, Fairfield, CT, USA). 24

Le diamètre de l AT était mesuré dans 4 incidences : - parasternale gauche centrée sur les cavités droites (PSGCD), - parasternale gauche petit axe (PSGPA), - apicale quatre cavités (A4C) [55], - sous-costale (SC). Pour chacune de ces incidences, les mesures étaient systématiquement réalisées par le même opérateur, au moment de l ouverture maximale de la VT en (télé)diastole [6, 11], en mode «zoom» sur la VT (afin d obtenir la mesure la plus précise), entre les deux points formés par l intersection de chacun des deux feuillets valvulaires visualisés avec l AT. Trois à cinq cycles étaient analysés et moyennés. La visualisation de la VT dans chacune de ces 4 incidences était appréciée en 4 grades (0=mauvais, 1=insuffisant, 2=correct, 3=bon). L IT était évaluée en mode doppler-couleur de manière semi-quantitative en 4 grades [42]. Le degré de dilatation du VD était estimé de manière visuelle en trois grades (non dilaté, dilatation modérée ou sévère). La fonction systolique du ventricule gauche, évaluée par la fraction d éjection du ventricule gauche (FEVG), et les pressions artérielles pulmonaires systoliques (PAPS) étaient également mesurées selon les recommandations de la Société Américaine d Echocardiographie [56]. Une deuxième série de mesures du diamètre de l AT a été réalisée à distance et en aveugle des résultats de la première, par le même opérateur, sur les mêmes boucles préalablement acquises, pour évaluer la reproductibilité de mesure intra-individuelle pour les 4 incidences en ETT-2D. 25

Figure 9 : Mesure du diamètre de l AT en ETT-2D dans les 4 incidences Le diamètre de l AT mesuré dans chacune des incidences correspond au segment délimité par les 2 points blancs (placés à l intersection des feuillets valvulaires avec l AT). A. Parasternale gauche grand axe centrée sur les cavités droites C. Apicale 4 cavités B. Parasternale gauche petit axe D. Sous-costale 26

3.2.2. Echocardiographie transoesophagienne tri-dimensionnelle temps-réel (ETO3DTR) (Figures 10 et 11) L ETO3DTR était réalisée avec une sonde matricielle (sonde X7-2t, Philips) après une anesthésie locale et une injection intra-veineuse de midazolam. Les images étaient obtenues en utilisant le mode «zoom 3D», centré sur la VT, c est-à-dire en définissant, à partir de deux plans orthogonaux, les limites de la zone d intérêt, qui était alors représentée par un volume (pyramide tronquée à six faces) dynamique contenant la VT. Après le positionnement du volume et la visualisation dynamique du volume d intérêt, une attention toute particulière était donnée au réglage des gains et de la luminosité (en les diminuant le plus souvent). Une fois obtenu, le rendu volumique dynamique optimal était alors acquis en temps-réel sur une durée d un cycle cardiaque et enregistré numériquement. Figure 10 : Visualisation de l anneau tricuspide en ET03DTR 27

La mesure des dimensions de l AT était effectuée secondairement, sur un ordinateur dédié ayant un logiciel adapté à l analyse en 3D (QLab7, Philips), toujours par le même opérateur, dans un ordre aléatoire, en aveugle, c est-à-dire en l absence de toute information clinique ou des mesures obtenues en ETT-2D. Pour cela, il fallait réaliser une planimétrie de l orifice formé par l AT au moment de son ouverture maximale en télédiastole, en coupant l AT au niveau de son intersection avec les feuillets valvulaires dans les différents plans de l espace. A partir de cette planimétrie, 3 mesures étaient effectuées : - diamètre de l AT Grand Axe (GA-ETO3DTR) : le plus grand diamètre de l anneau tricuspide mesuré en ETO3DTR, - diamètre de l AT Petit Axe (PA-ETO3DTR) : le diamètre de l anneau tricuspide perpendiculaire au Grand Axe mesuré en ETO3DTR, - surface de l anneau tricuspide (Surface-ETO3DTR) : surface obtenue en délimitant les contours de l orifice obtenu. Une deuxième série de mesures des diamètres et de la surface de l AT a été réalisée, à distance et en aveugle des résultats de la première, par le même opérateur, sur les mêmes boucles préalablement acquises, afin d évaluer la reproductibilité de mesure intraindividuelle. 28

Figure 11 : Méthodologie employée pour réaliser les mesures de l anneau tricuspide en ET03DTR Le volume d intérêt tri-dimensionnel (D) est coupé et orienté de façon à obtenir une planimétrie optimale de l anneau tricuspide (A à C). GA= diamètre de l anneau tricuspide Grand Axe PA= diamètre de l anneau tricuspide Petit Axe S= surface de l anneau tricuspide 29

3.3. CHIRURGIE (Figure 12) Chez les patients pour lesquels une indication de geste sur la VT avait été décidée en pré-opératoire, l oreillette droite était ouverte et les mesures de l AT effectuées après correction des autres vices valvulaires (aortique et/ou mitral) et/ou réalisation de pontage(s) aorto-coronarien(s). 2 mesures étaient alors réalisées. Premièrement, la mesure du diamètre de l AT «Tendu», à l aide d une réglette souple stérile apposée à l intérieur de l orifice tricuspide, de la commissure antéro-septale au point le plus diamétralement opposé (le plus souvent au milieu du feuillet valvulaire postérieur), avec une légère pression pour essayer de reproduire la taille de l orifice en charge, sans le distendre, et mesurer alors le diamètre maximal de l AT dans ces conditions. Deuxièmement, la mesure du diamètre de l AT «Etiré». La technique de mesure était identique, mais l orifice était étiré au maximum par le chirurgien. Toutes les données étaient collectées au moment de la chirurgie et enregistrées prospectivement dans la base de données. 30

Figure 12 : Vue et mesure chirurgicale de l AT, après atriotomie droite A. Vue chirurgicale de la VT B. Mesure chirurgicale du diamètre de l AT de la commissure antéro-septale (à gauche) au point le plus diamétralement opposé, le plus souvent au milieu du feuillet valvulaire postérieur (à droite), à l aide d une réglette souple stérile. 31

3.4. STATISTIQUES Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne ± écart-type. Les intervalles de confiance étaient donnés à 95% de la moyenne. Les comparaisons des différentes mesures obtenues étaient analysées à l aide de tests t pairés de Student, de khi-2, d analyses de variance (ANOVA) et de la corrélation de Pearson. La concordance entre les mesures était évaluée selon la méthode décrite par Bland et Altman [57] et la reproductibilité intraindividuelle par la différence entre différentes mesures. Une différence significative était définie par P<0.05. Les «valeurs-seuil pathologiques» correspondaient à la moyenne des valeurs normales + deux déviations-standard. Toutes les mesures échocardiographiques (ETT-2D et ETO3DTR) ont été réalisées par le même opérateur (JD). Les mesures chirurgicales ont quant à elles étaient faites par les chirurgiens cardiaques. 4. RESULTATS 4.1. POPULATION 1 (Table 2) La population de l étude était constituée de 164 patients recrutés prospectivement dont l échogénécité globale a été considérée correcte en ETT-2D. 126 ont eu une ETO3DTR et 58 une chirurgie de la VT. Parmi eux, 20 ont eu à la fois l ETO3DTR et la chirurgie. Le motif de réalisation des échocardiographies était surtout l évaluation d une valvulopathie, notamment mitrale. Brièvement, les caractéristiques cliniques et échocardiographiques de cette population étaient un âge moyen de 60 ± 16 ans et 52% de femmes. Un antécédent de rhumatisme articulaire aigu était présent chez 65% des patients, dont 55% étaient classés NYHA 3 ou 4 et 40% étaient en AC/FA. Une IT modérée à sévère était présente chez 36% d entre eux et la PAPS moyenne était de 49 ± 15 mmhg. Il n y avait aucun rétrécissement tricuspide significatif. Le VD était au moins modérément dilaté chez 51% des patients. La fonction systolique du VG était le plus souvent conservée, et seuls 21% des patients avaient une FEVG<60%. 32

Table 2 : Principales caractéristiques cliniques et échocardiographiques des patients Age, années 60 ± 16 Sexe féminin, % 86 (52) Rhumatisme articulaire aigu, % 106 (65) Motif de l échocardiographie, % Rétrécissement mitral 76 (46) Insuffisance mitrale 33 (20) Maladie mitrale 11 (7) Rétrécissement aortique 10 (6) Insuffisance aortique 9 (6) Valvulopathie mitro-aortique 6 (4) Insuffisance tricuspide 2 (1) Divers 17 (10) Classification de la New York Heart Association, % I 13 (8) II 60 (37) III 86 (52) IV 5 (3) Arythmie complète par fibrillation auriculaire, % 65 (40) Fraction d éjection du ventricule gauche, % 60 ± 10 Insuffisance tricuspide, % absente ou minime 105 (64) modérée 38 (23) moyenne à sévère 21 (13) Pression artérielle pulmonaire systolique, mmhg 49 ± 15 Dilatation du ventricule droit, % absente 80 (49) modérée 61 (37) sévère 23 (14) Les données représentent le nombre de patients (pourcentage) ou la moyenne écart-type 33

4.2. MESURES EN ETT-2D 4.2.1. Faisabilité de la mesure du diamètre de l AT dans chacune des 4 incidences en ETT-2D La faisabilité de la mesure de l AT a été réalisée sur les 100 derniers patients pour lesquels une acquisition a été réalisée dans chacune des 4 incidences. Une incidence était considérée faisable lorsque l acquisition avait permis la visualisation et la mesure de l AT avec une qualité d image jugée correcte ou bonne. Les résultats obtenus étaient les suivants : Incidences ETT-2D Faisabilité (%) PSGCD 76 PSGPA 65 A4C 92 SC 73 La faisabilité était significativement différente selon l incidence employée (p<0.0001). L incidence A4C permettait la mesure du diamètre de l AT avec de bonnes conditions de visualisation de façon plus fréquente que les autres incidences. 4.2.2. Reproductibilité de la mesure du diamètre de l AT avec chacune des 4 incidences en ETT-2D (Figure 13) L analyse de la reproductibilité intra-observateur de la mesure de l AT a été réalisée pour chacune des 4 incidences chez les 50 patients, parmi les 100 préalablement sélectionnés, pour lesquels les acquisitions réalisées étaient faisables pour chacune d elles. 34

Les résultats obtenus étaient les suivants : Incidences Mesure 1 Mesure 2 Comparaison entre Mesure 1 et Mesure 2 Différence ETT-2D (cm) (cm) (Mesure 2-Mesure 1) P (cm) PSGCD 3.75 ± 0.54 3.69 ± 0.55-0.07 ± 0.19 0.02 PSGPA 3.81 ± 0.57 3.77 ± 0.52-0.04 ± 0.21 0.19 A4C 4.00 ± 0.71 3.97 ± 0.70-0.03 ± 0.15 0.22 SC 3.83 ± 0.61 3.86 ± 0.63 +0.03 ± 0.22 0.33 En ETT-2D, il n y avait pas de différence significative entre les 4 incidences en terme de reproductibilité (p=0.09). La reproductibilité est globalement satisfaisante avec les 4 incidences, même si elle semble moins bonne avec la PSGCD. Figure 13 : Comparaison de la reproductibilité des mesures obtenues en ETT-2D avec chacune des 4 incidences 35

4.2.3. Comparaison des mesures du diamètre de l AT obtenues en ETT-2D avec chacune des 4 incidences (Figure 14) La mesure de l AT a été comparée entre les 4 incidences chez ces 50 mêmes patients. Les résultats obtenus étaient les suivants : Incidences ETT-2D Moyenne ± écart-type (cm) Intervalle de valeurs (cm) Médiane (cm) PSGCD 3.75 ± 0.54 2.7 5.0 3.7 PSGPA 3.81 ± 0.57 2.8 5.1 3.8 A4C 4.00 ± 0.72 2.7 5.5 3.8 SC 3.83 ± 0.61 2.8 5.2 3.8 Il n a pas été mis en évidence de différence significative entre les 4 groupes (p=0.21). Les mesures obtenues avec chacune des 4 incidences étaient donc comparables. Figure 14 : Comparaison des mesures obtenues en ETT-2D avec chacune des 4 incidences 36

Parmi les 4 incidences réalisables en ETT-2D, qui offrent toutes des mesures du diamètre de l AT comparables, l incidence A4C est celle qui est la plus faisable, et avec une bonne reproductibilité. Cette incidence pourrait donc être intéressante sous réserve qu elle soit un bon reflet du degré de dilatation de l AT. Nous nous sommes donc intéressés dans la suite à la comparaison des mesures obtenues dans cette incidence à celles dites «anatomiques», d abord en ETO3DTR puis en chirurgie. 4.3. MESURES EN ET03DTR 126 patients ont eu une ETT-2D avec visualisation correcte ou bonne de l AT dans l incidence A4C et une ETO3DTR. L analyse des dimensions de l AT en ETO3DTR n a pu être réalisée chez 17 d entre eux pour cause de qualité d image 3D insuffisante. Ces patients ont donc été exclus. Au total, nous avons donc pu comparer les dimensions obtenues avec ces 2 techniques chez 109 patients. 4.3.1. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans l incidence A4C en ETT-2D et les mesures obtenues en ETO3DTR Les résultats obtenus étaient les suivants : Technique de mesure A4C ETT-2D GA ETO3DTR PA ETO3DTR Surface ETO3DTR Comparaison avec A4C ETT-2D Moyenne Différence Intervalle ± écart-type moyenne (cm) p r P (cm ou cm²) ± écart-type (cm) 3.79 ± 0.58 2.70-5.60 4.20 ± 0.63 3.11-5.75 <0.0001 0.41 ± 0.30 0.88 <0.0001 3.18 ± 0.55 2.00-4.50 <0.0001-0.62 ± 0.49 0.63 <0.0001 10.64 ± 3.08 5.10-20.36 0.85 <0.0001 37

4.3.2. Comparaison au diamètre de l AT mesuré dans le Grand Axe en ETO3DTR (Figure 15) Il existait une excellente corrélation entre le plus grand diamètre de l AT mesuré en ETO3DTR et le diamètre obtenu en ETT-2D dans l incidence A4C (r=0.88, p<0.0001), et ce même pour les valeurs extrêmes. Le plus grand diamètre de l AT mesuré en ETO3DTR était toujours significativement plus grand que le diamètre obtenu en ETT-2D dans l incidence A4C. Il existait une sous-estimation systématique du diamètre maximal de 4 mm en moyenne en ETT-2D dans l incidence A4C comparativement au plus grand diamètre de l AT mesuré en ETO3DTR (différence des moyennes= 0.41 ± 0.30 cm). Figure 15 : A. Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans l incidence A4C en ETT-2D et dans le Grand Axe en ETO3DTR B. Concordance entre les deux méthodes selon l analyse de Bland et Altman La ligne du milieu représente la moyenne et les lignes du dessus et du dessous délimitent l intervalle de confiance à + ou deux déviations-standard A. B. 38

4.3.3. Comparaison au diamètre de l AT mesuré dans le Petit Axe en ETO3DTR (Figure 16) La corrélation n était que correcte entre les diamètres de l AT mesurés dans le Petit Axe en ETO3DTR et les diamètres obtenus en ETT-2D dans l incidence A4C (r=0.63, p<0.0001). Le diamètre de l AT mesuré dans le Petit Axe en ETO3DTR était toujours significativement plus petit que le diamètre obtenu en ETT-2D dans l incidence A4C. Il existait une sur-estimation systématique de ce diamètre de 6 mm en moyenne en ETT-2D dans l incidence A4C comparativement au diamètre Petit Axe de l AT mesuré en ETO3DTR (différence des moyennes= -0.62 ± 0.49 cm). Figure 16 : A. Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans l incidence A4C en ETT-2D et dans le Petit Axe en ETO3DTR B. Concordance entre les deux méthodes selon l analyse de Bland et Altman La ligne du milieu représente la moyenne et les lignes du dessus et du dessous délimitent l intervalle de confiance à + ou deux déviations-standard A. B. 39

4.3.4. Comparaison à la Surface de l AT mesurée en ETO3DTR (Figure 17) Il existait une très bonne corrélation entre la Surface de l AT mesurée en ETO3DTR et le diamètre obtenu en ETT-2D dans l incidence A4C (r=0.85, p<0.0001). Figure 17 : Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans l incidence A4C en ETT-2D et la Surface de l AT en ETO3DTR 40

4.3.5. Reproductibilité des mesures de l AT en ETO3DTR L analyse de la reproductibilité intra-observateur des mesures de l AT a été réalisée chez 30 patients randomisés parmi les 109. Les résultats obtenus étaient les suivants : Comparaison entre Mesure 1 et Mesure 2 ET03DTR Mesure 1 Mesure 2 Différence (cm) (cm) (Mesure 2-Mesure 1) P (cm) GA 4.32 ± 0.62 4.30 ± 0.61-0.02 ± 0.15 0.55 PA 3.32 ± 0.49 3.30 ± 0.54-0.02 ± 0.19 0.60 Surface 11.48 ± 3.27 11.47 ± 3.39 0.00 ± 0.73 0.98 En ETO3DTR, il n y avait pas de différence significative entre les 3 méthodes de mesure en terme de reproductibilité (p=0.72). La reproductibilité était satisfaisante avec les mesures en diamètre (respectivement p=0.55 pour le GA et p=0.60 pour le PA), et excellente avec les mesures en surface (p=0.98). 4.3.6. Temps nécessaire pour la réalisation des mesures de l AT en ETO3DTR Le temps d acquisition du volume dynamique au cours de l examen transoesophagien était celui d un cycle cardiaque, multiplié par le nombre d acquisitions réalisées. Le temps nécessaire pour la réalisation de ces 3 mesures en ETO3D, une fois l acquisition réalisée, a été comptabilisé sur ces 30 patients. Il était de 3 ± 1 min. 41

4.4. MESURES EN CHIRURGIE 58 patients dont la mesure du diamètre de l AT avait été réalisée en ETT-2D dans l incidence A4C ont eu une chirurgie de la VT avec mesure du diamètre chirurgical «Tendu». 37 d entre eux ont également eu une mesure du diamètre chirurgical «Etiré». 4.4.1. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans l incidence A4C en ETT-2D et les diamètres mesurés chirurgicalement Les résultats étaient les suivants : Technique de mesure A4C ETT-2D (sur 58 patients) Diamètre chirurgical «Tendu» (sur 58 patients) Diamètre chirurgical «Etiré» (sur 37 patients) Comparaison avec A4C ETT-2D Moyenne Différence Intervalle ± écart-type moyenne (cm) P r P (cm) ± écart-type (cm) 4.06 ± 0.70 2.60-5.50 4.14 ± 0.79 2.50-6.30 0.34 0.08 ± 0.64 0.64 <0.0001 5.18 ± 0.77 3.20 7.00 <0.0001 1.23 ± 0.78 0.36 <0.03 42

4.4.2. Comparaison aux diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement (Figure 18) La corrélation entre les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement et les diamètres obtenus en ETT-2D dans l incidence A4C était modeste (r=0.64, p<0.0001). Bien qu il n existait pas de sur- ou de sous-estimation systématique, les déviations-standard étaient importantes (différence des moyennes=0.08 ± 0.64 cm). Figure 18 : A. Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans l incidence A4C en ETT-2D et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement B. Concordance entre les deux méthodes selon l analyse de Bland et Altman La ligne du milieu représente la moyenne et les lignes du dessus et du dessous délimitent l intervalle de confiance à + ou deux déviations-standard A. B. 4.4.3. Comparaison aux diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement selon l opérateur Parmi les 58 patients qui ont eu une mesure chirurgicale du diamètre «Tendu» de l AT, cette mesure a été réalisée chez 24 d entre eux par le même opérateur expérimenté. La corrélation avec les mesures en ETT-2D dans l incidence A4C dans ce sous-groupe était assez proche (r=0.69, p=0.78) de celle de l ensemble des patients (r=0.64, p=0.34). 43

4.4.4. Comparaison aux diamètres «Etirés» mesurés chirurgicalement (Figure 19) La corrélation entre les diamètres «Etirés» mesurés chirurgicalement et les diamètres obtenus en ETT-2D dans l incidence A4C était mauvaise (r=0.36, p<0.03). Il existait une surestimation systématique du diamètre de l AT de plus d 1 cm avec la mesure chirurgicale «Etirée» comparativement à la mesure en ETT-2D dans l incidence A4C, avec des déviations-standard très importantes (différence des moyennes=1.23 ± 0.78 cm). Figure 19 : A. Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans l incidence A4C en ETT-2D et les diamètres «Etirés» mesurés chirurgicalement B. Concordance entre les deux méthodes selon l analyse de Bland et Altman La ligne du milieu représente la moyenne et les lignes du dessus et du dessous délimitent l intervalle de confiance à + ou deux déviations-standard A. B. 44

4.5. MESURES EN ETO3DTR ET EN CHIRURGIE 20 patients ont eu à la fois une mesure de l AT en ETO3DTR et une chirurgie de la VT avec mesure du diamètre chirurgical «Tendu». 4.5.1. Comparaison entre les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement et les mesures du diamètre de l AT en ETO3DTR et en ETT-2D dans l incidence A4C Les résultats étaient les suivants : Technique de mesure Diamètre chirurgical «Tendu» GA ETO3DTR PA ETO3DTR Surface ETO3DTR A4C ETT-2D Comparaison avec Diamètre chirurgical «Tendu» Moyenne Intervalle Différence ± écart-type (cm) moyenne (cm) P r P ± écart-type (cm) 4.14 ± 0.60 2.50-6.30 4.33 ± 0.64 3.27-5.63 0.16 0.19 ± 0.58 0.57 0.01 3.29 ± 0.53 2.01 4.31 <0.0001-0.85 ± 0.62 0.40 0.08 11.19 ± 3.09 5.10 18.42 0.48 0.03 3.96 ± 0.60 2.70 5.40 0.22-0.18 ± 0.63 0.46 0.04 45

4.5.2. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans le Grand Axe en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement (Figure 20) La corrélation était médiocre entre les mesures de l AT en ETO3DTR dans le Grand Axe et les mesures du diamètre «Tendu» chirurgical (r=0.57, p=0.01), sans qu il n y ait de sur- ou de sous-estimation, mais avec une déviation-standard importante (différence des moyennes=0.19 ± 0.58 cm). Figure 20 : A. Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans le Grand Axe en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement B. Concordance entre les deux méthodes selon l analyse de Bland et Altman La ligne du milieu représente la moyenne et les lignes du dessus et du dessous délimitent l intervalle de confiance à + ou deux déviations-standard A. B. 46

4.5.3. Comparaison entre les mesures du diamètre de l AT dans le Petit Axe en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement (Figure 21) Il n y avait pas de corrélation significative entre les mesures de l AT en ETO3DTR dans le Petit Axe et les mesures du diamètre «Tendu» chirurgical (r=0.40, p=0.08). Il existait une surestimation systématique de plus de 8 mm en moyenne avec le diamètre «Tendu» chirurgical comparativement aux diamètres de l AT en ETO3DTR dans le Petit Axe (différence des moyennes=0.85 ± 0.62 cm), Figure 21 : A. Corrélation entre les diamètres de l AT mesurés dans le Petit Axe en ETO3DTR et les diamètres «Tendus» mesurés chirurgicalement B. Concordance entre les deux méthodes selon l analyse de Bland et Altman La ligne du milieu représente la moyenne et les lignes du dessus et du dessous délimitent l intervalle de confiance à + ou deux déviations-standard A. B. 47