Le Programme Qualité et Gestion des risques 2008-2011

Le Programme Qualité et Gestion des risques 2008-2011 SOMMAIRE Le Comité de Pilotage de la Démarche d amélioration continue de la Qualité Page 2 II-1 Améliorer la qualité de la prise en charge des patients et résidents en développant l évaluation dans tous les secteurs de l établissement Page 2 II-1-1 Certification des secteurs sanitaires Page 2 II-1-2 Auto-évaluation du pôle médico-social Handicapés Page 2 II-1-3 Evaluation ANGELIQUE du pôle médico-social Personnes Agées (EHPAD) Page 3 II-1-4 Les audits Page 3 II-1-5 L évaluation des Pratiques Professionnelles (E.P.P.) Page 3 II-1-6 L évaluation des Soins Infirmiers Page 3 II-2 Développer l évaluation des services logistiques Page 3 II-3 Mettre en œuvre une politique de développement durable Page 3 II-4 Développer une politique coordonnée de la Gestion des Risques intégrée à la Démarche globale d amélioration de la Qualité Page 3 II-4-1 Coordonner la démarche Page 4 II-4-2 Développer la gestion des risques a priori Page 4

II-4-3 Améliorer la gestion des risques a posteriori Page 4 Le Programme Qualité et Gestion des risques 2008-2011 Le programme Qualité et Gestion des Risques est la synthèse des plans d actions issus des différentes auto-évaluations réalisées dans l établissement : la Certification des établissements de santé pour le secteur sanitaire (V1 et V2007) l auto-évaluation du secteur du Handicap l évaluation Angélique pour les EHPAD l auto-évaluation des Soins infirmiers (IGEQSI : Instrument Global d Evaluation de la Qualité des Soins Infirmiers) Ce programme pluri-annuel est défini par chaque direction concernée qui propose le pilote de l action et l échéancier prévu pour la mise en œuvre des actions Certaines actions relèvent d obligations réglementaires par exemple les vigilances sanitaires, d autres de priorités nationales comme la Nutrition ou la Douleur, d autres du Contrat d Objectifs et de Moyens passé avec l ARH Ile de France comme la sécurité transfusionnelle et enfin d autres relèvent de priorités «émergentes» au niveau de l établissement comme le Développement Durable. Le Comité de Pilotage de la Démarche d amélioration continue de la Qualité Ce Comité réunit le Comité de Pilotage de l Accréditation et celui de la Gestion des Risques ; la composition du Comité de Pilotage Qualité a été revue afin de suivre la démarche de certification. Il est composé de médecins, de membres de l équipe de direction et de soignants, du représentant des usagers et de membres désignés en fonction de leur expertise (coordonnateur des vigilances, DIM etc ). Le Comité de Pilotage arrête la méthodologie et la composition des groupes. Il coordonne et organise l auto-évaluation. Il valide les constats, décide des actions à mettre en place et détermine les indicateurs de suivi des actions. Il entretient la dynamique de la démarche. Chaque année une Revue de Direction est organisée pour analyser les indicateurs définis. Lorsque les objectifs ne sont pas atteints, le responsable propose une ou des actions préventives ou correctives.. II-1 Améliorer la qualité de la prise en charge des patients et résidents en développant l évaluation dans tous les secteurs de l établissement

Depuis janvier 2008, l équipe du service Qualité est composée d un directeur Qualité, d un responsable Qualité et Gestion des Risques et d une assistante Qualité II-1-1 CERTIFICATION DES SECTEURS SANITAIRES L objectif pour les prochaines années est d accompagner la démarche de Certification qui devrait s intensifier au fur et à mesure des versions des Manuels ; de tous les 4 ans pour la version 2, la périodicité devrait passer à tous les 3 ans à partir de la version 3. Dés 2010, la direction Qualité organisera l auto-évaluation du secteur sanitaire en vue de la Certification V2010 que l établissement passera en 2012. II-1-2 AUTO-ÉVALUATION DU PÔLE MÉDICO-SOCIAL HANDICAPÉS Le plan d actions est en cours de mise en œuvre par la direction du pôle Handicap et suivi en lien avec la direction Qualité. Il est intégré au Plan d amélioration continue de la Qualité de l établissement. II-1-3 EVALUATION ANGELIQUE DU PÔLE MÉDICO-SOCIAL PERSONNES AGÉES (EHPAD) Afin de répondre à ces obligations réglementaires, plusieurs démarches sont en cours et se poursuivront les prochaines années. II-1-4 LES AUDITS Afin de répondre à la mission de l hôpital public : assurer des soins de qualité 24h/24 à tous les patients et résidents, il est indispensable de développer une politique d évaluation des soins. Pour cela le service Qualité, en lien avec les directions concernées, doit Poursuivre la politique d audits annuels II-1-5 L ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (E.P.P.) Dans le cadre de la Certification du secteur sanitaire, le service Qualité accompagne les groupes de travail sur l Evaluation des Pratiques Professionnelles. L apport est essentiellement méthodologique. L objectif est d accompagner les groupes de travail qui le désirent et de faciliter la continuité de leurs travaux au delà de la certification V2007 en aidant les groupes dans les évaluations annuelles des pratiques (critique des grilles d enquêtes, aide de l équipe d auditeurs internes pour les enquêtes, aide à l exploitation des enquêtes ) Dans le même objectif, le service Qualité continue à accompagner les groupes de travail institutionnels existants sur la prise en charge des escarres, le circuit du médicament ou les vigilances sanitaires. Son implication est essentiellement méthodologique (organisation des réunions, compte-rendus, aide pour les enquêtes, participation aux plans d actions, information des équipes sur l avancée des travaux ) II-1-6 L ÉVALUATION DES SOINS INFIRMIERS D autre part, la Direction des Soins s est fortement impliquée dans l évaluation des soins infirmiers depuis 2006. Une démarche spécifique a été adoptée (Processus d amélioration

continue de la Qualité des Soins Infirmiers avec l outil IGEQSI) en collaboration avec un consultant externe qui effectue une formation-action relayée par un cadre missionné sur le terrain. Les observations menées par des cadres et IDE formés à la méthode ont commencé en 2007 dans 8 unités pilotes (1 par secteur), des Plans d action doivent être formalisés par les cadres des unités observées et validés par la Direction des Soins. La démarche doit se poursuivre sur plusieurs années sur l ensemble de l établissement jusqu en 2009. En 2008, toutes les unités de médecine-ssr seront incluses dans le champ, en 2009 toutes les unités des Longs Séjours et du secteur médico-social et la démarche d évaluation sera reprise en boucle. Extension du périmètre de l évaluation de la qualité des soins infirmiers à tous les services de soins et d hébergement II-2 Développer l évaluation des services logistiques Préparer la Blanchisserie à la mise sous certification ISO II-3 Mettre en œuvre une politique de développement durable L établissement au cours des dernières années a fait un effort important dans la gestion des déchets. Il a répondu ainsi aux exigences réglementaires. Les pistes suivantes sont actuellement à l étude : développer le tri sélectif de tous les déchets produits par l établissement accentuer la politique d économie d énergie continuer à privilégier l éco-construction pour les bâtiments neufs mettre en place un plan de déplacement en entreprise II-4 Développer une politique coordonnée de la Gestion des Risques intégrée à la Démarche globale d amélioration de la Qualité II-4-1 COORDONNER LA DÉMARCHE Le Comité de Pilotage de la Démarche d amélioration de la Qualité et de la Gestion des Risques est chargé de définir les objectifs et le plan d actions attachés à ces risques ainsi que de surveiller les indicateurs chiffrés. II-4-2 DÉVELOPPER LA GESTION DES RISQUES A PRIORI La gestion des risques a priori s appuie sur l élaboration d une cartographie des risques. La direction SQUOR a défini une vingtaine de «centres» de risques liés à la : Prise en charge du patient Risques liés aux activités médicales et paramédicales

Risques spécifiques liés aux activités médico-techniques Risques liés aux produits de santé Processus communs Vie hospitalière Risques liés aux personnes Risques internes Risques émanant de l'extérieur Ces risques sont déclinés par secteurs et par processus. L objectif est d évaluer la criticité de chaque risque avec les professionnels concernés pour fin 2009 et d en assurer une réévaluation annuelle. Le Comité de pilotage est chargé de définir de «centres» de risques liés à la prise en charge du patient et à la vie hospitalière. Ces risques seront déclinés par secteurs et par processus. A l issue de ce travail, le Comité de pilotage dégagera les priorités par la mesure de Criticité ainsi que le plan d actions en découlant. Ce plan sera inclus au Plan d action Qualité global. II-4-3 AMÉLIORER LA GESTION DES RISQUES A POSTERIORI La gestion des risques a posteriori est basée essentiellement sur la déclaration des événements indésirables. Afin d optimiser la gestion des fiches de déclaration d événements indésirables, la Direction Qualité informatisé le dispositif depuis fin 2009. Ceci améliore l exploitation des données en diminuant la tâche de saisie informatique de toutes les fiches papier par l assistante Qualité ainsi que l exploitation des données par le responsable qualité. Un système de copie automatique des fiches permet aux correspondants des vigilances sanitaires d être alertés immédiatement pour enquêtes plus approfondies. Le responsable de la sécurité recevra également les copies des fiches concernant les déclarations d agressions, violences, fugues, vols, dégradations. Un important travail de communication, d information auprès des équipes a été engagé au second semestre 2009. Ce dispositif est complété par le programme annuel d audits de l établissement qui permet d engager des actions correctives à la suite de dysfonctionnements constatés.