Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.
Désynchronisation ventriculaire: facteur d aggravation (causal?) de l insuffisance cardiaque Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3) CMD sans BBG BBG : dépolarisation et contraction retardée de la paroi latérale ; contraction septale normale ou précoce (paradoxale) CMD avec large BBG
Conséquences Modifications des conditions de charges régionales, Probable redistribution de la vascularisation myocardique, Métabolisme myocardique régional non uniforme Conséquences probables Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à modification de l architecture cellules contractiles/non contractiles/matrice) Responsable d une altération de la fonction VG, voire d une dilatation VG et de l insuffisance cardiaque Prinzen FW. JACC 1999;33:1735. Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.
Pourquoi une stimulation bi ventriculaire 3 types d anomalies electromécaniques Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable d un remplissage anormal (court), d une IM télédiastolique) Asynchronisme interventriculaire Asynchronisme intraventriculaire Le plus important: corriger l asynchronisme AV et intraventriculaire Preexcitation de la paroi latérale: restauration d une contraction VG plus coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire) Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage, suppression des IM présystoliques
Stimulation bi ventriculaire Approche percutanée via le sinus coronaire dans une veine latérale ou postéro-latérale Sonde OD Approche épicardique possible Sonde VG Sonde VD
Critères pour proposer resynchronisation Recommandations 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT CMD NYHA III-IV Tt optimisé FEVG < 35 % DTDVG > 60 mm ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.
Critères pour proposer resynchronisation Recommandations 1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT 2 Existence d un asynchronisme CMD NYHA III-IV Tt optimisé FEVG < 35 % DTDVG > 60 mm ECG, QRS > 120 ms ECHO : non ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.
Hypothèse Durée de QRS = marqueur électrique principal d une activité mécanique spatiale dispersée
Essais cliniques (amélioration clinique) FEVG 35%, NYHA 3 or 4 MIRACLE n=524 53%CAD QRS 130 ms MUSTIC SR n=58 37%CAD QRS>150 ms CONTAK CD n=581 69%CAD QRS>120 ms MIRACLE ICD n=362 69%CAD QRS 130 ms Modification du score De qualité de vie Controles StiBiV Modification du test de Marche de 6 minutes Modification pic VO 2 18 60 2,5 16 14 12 10 8 6 4 Mètres 50 40 30 20 10 0-10 ml/kg/min 2 1,5 1 0,5 2 0 MIRACLE MUSTIC SRCONTAK CD MIRACLE ICD -20-30 MIRACLE MUSTIC SRCONTAK CD MIRACLE ICD 0 MIRACLE MUSTIC SRCONTAK CD MIRACLE ICD Abraham. NEJM 2002;346:1845 Cazeau. NEJM 2001;344:873 Young. JAMA 2003;289:2685
Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité Reduction du risque avec BiV vs Control,% Etudes (n patients) Suivi (mois) Traitement Mortalité+ Hospi Mortalité+ Hospi+HF Mortalité HF Hospi COMPANION (n=1520) 12 CRT+ICD CRT 40* 34* 36* 24 MIRACLE (n=453) 6 CRT 39* 27 50* CARE HF (n=813) 29 CRT 37* 36* Meta-analysis (n=1634) 3-6 CRT 23 Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289:730-740. Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril 29*
Deux problèmes importants 1- Pas d indication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms 2-18 to 32% de non répondeurs 70% 67% 60% 50% 40% 30% 39% 34% 27% Contrôle BiV 20% 19% 16% 10% 0% Amélioré Inchangé Aggravé MIRACLE study Abraham WT; NEJM 2002;346:1845
Pourquoi 30% de non répondeurs Patient inapproprié? On n a pas le droit de se tromper (contrainte économique++) Vrai non répondeur? Alteration majeure. Ischemique vs cardiomyopathie dilatée? Controversé Pas d asynchronisme mécanique Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860. Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.
ECG suffisant pour sélectionner les patients? Blazek. Eur J Echo 2001;2;S27 Yu. Heart 2003;89:54 Bader. JACC 2004;43:248 Bleeker. J card electrophy 2004;15:544 BBG + asynchronisme intravg 46% 73% 84% 70% QRS < 120 ms + asynchronisme intravg 36% 51% 56% 27% Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?) Absence d asynchronisme avec BBG (30%?)
Rôle de l échographiste Apprécier l asynchronisme mécanique Asynchronisme mécanique :» Atrio ventriculaire» Inter ventriculaire» Intra ventriculaire gauche
Asynchronisme AV Flux trans-mitral Fusion de E et de A E retardée dans le cycle car augmentation de durée de la systole Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque En faveur d une désynchronisation AV
Asynchronisme AV Flux trans-mitral Rythme spontané DDD VD
Evaluation de l asynchronisme inter ventriculaire
Evaluation de l asynchronisme inter ventriculaire Flux sous pulmonaire Si temps > 40 ms, asynchrone Flux sous aortique
Asynchronisme inter ventriculaire LV pre-ejection time RV pre-ejection time LV/RV Delay SR 75 ms 175 ms 100 ms BiV 15 ms 185 ms 170 ms
Asynchronisme intraventriculaire gauche Délai Septum-Paroi postérieure Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.
QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image. TM paroi latérale VG Flux mitral
Evaluation de l asynchronisme intra ventriculaire Recherche d un recouvrement systolo-diastolique TM paroi latérale VG Flux mitral 525 ms 521 ms Cazeau. Heart 2000;84:579
Patients avec BBG Ansalone. AJC 2003;91:55F.
Asynchronisme intra-ventriculaire gauche DTI pulsé aux 4 sites 4 cavités : portion septale de l anneau portion latérale de l anneau QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image. 2 cavités : portion inférieure de l anneau portion antérieure de l anneau QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image.
SEP LAT INF ANT Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms
Temps de préejection Ao 1- Asynchronisme interventriculaire 2- Asynchronisme intraventriculaire - Valeur absolue - Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les cas difficiles) Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539. Sélection des patients de CARE HF QRS >150 ms QRS>120 ms et au moins 2 critères - Préejection Ao>140 ms - Recouvrement systolodiastolique - Asynchronisme interv (>40 ms)
LAT ANT INF