DESC de Chirurgie Pédiatrique Session de mars 2009 - PARIS Centre multidisciplinaire de diagnostic prénatal et médecine fœtale Necker Enfants Malades Paris DESC MARS 2009 Alexandra Benachi
Stratégie du diagnostic des anomalies fœtales en population à risque Cas index Conseil génétique Diagnostic prénatal
Stratégie du diagnostic des anomalies fœtales en population générale Echographie Population Biologie Dépistage à risque accru Outils du Diagnostic prénatal Marqueurs Sérologies Hétérozygotes
Outils du diagnostic prénatal Imagerie Génétique Biologie Echographie Echo interventionnelle Doppler 3D IRM Cytogénétique FISH Génétique moléculaire Biochimie Hématologie Infectiologie Pronostic
Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister
L échographie: outil de dépistage Anomalies chromosomiques Maladies infectieuses Maladies génétiques Anomalies fonctionnelles Troubles de la croissance Pathologie malformative Pathologie tumorale Pathologie hémorragique ou anémique
80 60 % Dépistage prénatal des anomalies fœtales àparis DPN 40 20 Sensibilité: 70% en 2000 83 85 87 89 91 93 95 97 99 Registre des malformations de Paris - J.Goujard
Incidence de la pathologie malformative 7,2% 3,7% 1,3% 2,4% 1,7% Prématurité Prématurité < 33 Total anomalies Anomalies Vivants nés vivants avec DPN Registre des malformations de Paris - J.Goujard
Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic
Progrès de l échographie en obstétrique 1975 1983 1991 1995
L échographie au 1er trimestre 12sa
Echographie 2D C semicirculaires Interface poumon foie Définition tissulaire Détail de structures Épiglotte S piriforme
L échographie spectacle VOLUSON 730 EXPERT. GE
Traitements de reconstruction 3D Surface Light Surface Smooth Gradient Light X-ray Maximum Surface Mixed Surface & Smooth
Echographie 3D au 1er Trimestre 10 sem 12 sem
Echographie 3D visage au 3 ème trimestre
Le diagnostic d une dysmorphie n est pas toujours plus facile en mode volumique Tr 18 Tr 21 Tr 13
Tératome Epignathe Epignathe + T de langue S de Pierre Robin
Anomalie d une oreille + Profil 26 SA
Aspect normal des oreilles Variations des oreilles au 2ème trimestre
Etude des oreilles: corrélations écho/anatomiques Oreilles en 2D à 25sa
Echographie de surfaçage
10 s 12s 14s
Anomalie de la main Réductionnelle ou non
Tératome sacrococcygien
3D mode osseux Os longs Vertèbres Ceintures Cotes sutures
SPINA ET SPINALIPOME
Doppler Couleur-Doppler Energie
Doppler couleur: aide à l étude anatomique 23SA: 2 pédicules rénaux 23 sem : 1 pédicule rénal agénésie rénale unilatérale
Doppler couleur: aide à l étude anatomique Polygone de Willis Artère péri calleuse
Doppler couleur: aide à l étude anatomique Etude des flux lents 22SA fente palatine
Doppler Energie: Aide à la caractérisationd une anomalie 26 sem : hémangiome pariétal thoracique
IRM fœtale
IRM du cerveau fœtal à 32 semaines 32 SA axial T2 passant par le V3 Les liquides sont en blanc hypersignal 32 SA sagittal T1 les liquides sont en hyposignal l hypophyse est en hypersignal
Indications de l IRM foetale Jamais en routine Toujours sur signe d appel échographique Cerveau ( > 32 SA) Anomalies médullaire Lésions hémorragiques Appareil digestif
Scanner multibarettes Hypoplasie tibiale
Scanner multibarettes Syndrome hexadactylie cotes courtes
Scanner 3D fœtal
Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic 3 - Rechercher un signe d appel
Mesure de la clarté nucale Terme 11-14 semaines LCC = 45-84 mm
Dépistage de la trisomie 21 Age maternel + Nuque + Marqueurs sériques = Calcul d un risque relatif Décision d un prélèvement fœtal pour caryotype
Indication du caryotype en présence d une malformation Deux attitudes possibles: - Caryotype conventionnel systématique - Calcul de risque intégré aux autres marqueurs (facteur multiplicateur fonction de l anomalie)
Caryotype sur signe d appel Tous signes confondus: 10% d anomalies Signe évocateur ou associés = Petit signe isolé Risque d anomalies de structure
Répartition des aneuploïdies selon l'anomalie diagnostiquée à l'échographie Cerveau Face Anasarques Di ve rs 45X0 Tri 21 Cœlosomies Uropathies Membres Tri 18 Tri 13 Extrémités Digestif Coeur 47XXX 69XXX Structure M.L Briard
Cytogénétique moléculaire
Exploration ciblée du génome Anomalies chromosomiques détectée ou suspectée par technique de bandes Devant un signe d appel écho au 3 ème trimestre Diagnostic des microremaniements chromosomiques inaccessibles par des techniques conventionnelles (del 22)
FISH sur métaphases t(6;13) t(10;13) S.Romana
Exploration globale du génome Caryotype en multifluorescence (peinture) Caryotype multiplex ou M-FISH Caryotype spectral ou SKY Hybridation génomique comparative (CGH) Puces àadn -> Déterminer la part des anomalies chromosomiques dans les syndromes polymalformatifs et les retards mentaux
S.Romana Petit marqueur surnuméraire originaire du chromosome 8 détecté par analyse spectrale
FISH et pathologie malformative: Les syndromes microdélétionnels Wolf Hirschhorn Del 4p1.6 Cri du Chat Del 5p 14q- Smith Magenis Del 17 p1.1 Rubinstein Taybi Del 16p Di George Del 22q1.2 Prader Willi et Angelman Del 15q1.1,q1.3 Ebstein Del 1p3.6 Miller Dieker Del 17p1.3 Williams Del 7q1.1
Di George Del 22q 1.2 Tupple1 sonde contrôle 22qter Anomalie conotroncale Dysmorphie Hypoplasie thymique Déficit immunitaire Hypo parathyroïdie Retard mental Fente
Prader Willi : Del 15q1.1 q1.3 Retard mental RCIU Dysmorphie Hypotonie Micropénis Mosaïque placentaire Association: RCIU / hypotonie
Signes d appel au niveau des extrémités pour un syndrome microdélétionnel Etude très fine des mains: 3D Brachydactylie Position des doigts Fonction des doigts Le 2D garde toute sa valeur
Signes d appel écho d une lyssencéphalie 26 SA. Aspect normal des vallées sylviennes 29 SA. Défaut d operculisation des vallées sylviennes + dilatations au niveau des cornes frontales
Miller Dieker Aspects échographiques Vallées sylviennes mal operculées Perte des sillons ± Anomalies du corps calleux ± Ventriculomégalie 32 semaines IRM
Miller Dieker: IRM L IRM affirme la lyssencéphalie Délétion 17 p 1.3
Miller Dieker Del 17p1.3 Retard mental Microcéphalie Lyssencéphalie
Signes d appel échographiques pour une mutation identifiée Mucoviscidose Polykystose rénale Achondroplasie Ostéogénèse imparfaite Maladie de Steinert Maladie de Bourneville Etude en biologie moléculaire
Intestin hyperéchogène
Abdomen hyperéchogène: étiologies en population générale Enfant normal 60% Cause vasculaire 14,5% Malformation 11% Infection 4% N= 181, Am. J.O. G, 1995, 173: 508 Génétique 10,5 %
Diagnostic prénatal de la slérose tubéreuse de Bourneville : Echographie + IRM Rhabdomyome cardiaque Tuber cérébral Angiolipomes rénaux
Syndrome de CHARGE Un acronyme bien pauvre pour l échographiste Coloboma (79 %) Heart disease (85 %) Atresia of choanae (57 %) Retarded growth and development (80 %) Genital hypoplasia (53 %) Ear anomalies / deafness (91 %) Non vu Très variable Difficile Post natal Garçon Echo de référence
Syndrome de CHARGE Deux signes d appel ou plus: Hydramnios Atrésie de l œsophage Anomalie de la fosse postérieure Coeur Fente Reins Anomalies des doigts
Petite main trapue Fente Excès de liquide Petit estomac Anomalie des oreilles V4 augmenté Orbites petites
Etude des canaux semi-circulaires en échographie post sup 22 semaines Bien visibles entre 20 & 26sem 22sa : 5-6mm Non visibles à partir 26 semaines De 26 semaines
Syndrome de CHARGE Etude des canaux semi-circulaires en écho 3D 22 semaines
Aplasie des canaux semi-circulaires 23 semaines Canaux présents Canaux absents Canaux présents Canaux absents Rx post IMG: aplasie
Syndrome de CHARGE : IRM Arhinencéphalie Témoin CHARGE A : sillon olfactif B : Bulbe olfactif
Syndrome de CHARGE: étude des mutations CHD7 : Chromodomain Helicase DNA binding 7 10 mutations troncantes 1 identique dans l exon 12
1er rôle de l échographie: La recherche des signes associés RCIU Nuque épaisse Ectrodactylie Petit nez Philtrum long Rétrognatie Cornélia Delange
Cornelia Delange Retard mental RCIU Filtrum long Synophris Micrognatie Micromélie Ectrodactylie
Maladies d intoxication Leucinose Aciduries organiques Cycle de l urée Galactose, fructose Maladies métaboliques Maladies énergétiques Chaîne respiratoire (+Krebs + PDH + PC) Oxydation acides gras Glycogénoses Maladies d organelles Lysosomes Peroxysomes CDG/polyols
Signes d appel des maladies énergétiques Atteinte ubiquitaire: RCIU Dysfonctionnement d organes: Coeur Foie Rate Rein Malformations Agénésie calleuse Kystes de germinolyse Dilatations ventriculaires
Tous les enfants sont atteints 3500 Hydrocéphalie Retard scolaire 2800 VU Microc 2500 HypoVG 2850 Hypotonie Retard Fœtus acardiaque 2900 Atrésie E Retard
Signes d appel pour les maladies du Métabolisme complexe Maladies peroxysomales: Cerveau / Rein (Zellweger) CDG Anomalies de la chaîne du cholestérol RCIU / OGE / Hexadactylie (SLO) Lysosomes, Polyols, CDG Anasarque
Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic 3 - Rechercher une anomalie associée 4 - Rechercher un signe d appel 5 - Etudier une fonction
Conséquences rénales d une uropathie obstructive Pyélectasie Calices dilatés Calices en boules Calices englobés Parenchyme hyperéchogène Dysplasie rénale
ß2 MG urinaire fœtale: valeurs de référence 5 ß2 microglobuline mg/l 4 3 2 1 R = 0,77; p < 0,001 0 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 SA em 1996
Kystes adénomatoïdes pulmonaires Forme compressive
CALCUL DE VOLUME -Biométrie dans 3 plans - Estimation directe du volume bassinet poumon
Biométrie dans 3 plans Estimation directe du volume 4D: Biométrie Poumons
Biométrie dans 3 plans Estimation directe du volume 4D: Biométrie Cerveaux QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. Bassinet
3D-Reconstruction vasculaire Anevrysme de la veine de Gallien
Doppler: Aide à l étude d une fonction et de la vitalité Pulsé :Caractérisation du spectre : artériel, veineux En routine : Doppler cordon ± doppler cérébral Dopplers des artères utérines Flux loco-régionaux en fonction de l organe étudié
Rôle de l imagerie pour le DPN 1 - Dépister 2 - Affirmer un diagnostic 3 - Rechercher une anomalie associée 4 - Rechercher un signe d appel 5 - Etudier une fonction 6 - Guider un geste
Amniocentèse
L amniocentèse Pas avant 14 SA Risques: Echec Rupture prématurée des membranes Fausses-couches: 1%
Villosité choriale Technique transabdominale
La biopsie de trophoblaste Entre 10-13 SA Risque: Echec: 1% Fausse-couche: 2% 1% de faux positifs en cytogénétique
Caryotype sur villosité 72 heures Direct 10 à 15 jours Un résultat ne peut être rendu normal qu après culture Après culture
Prélèvement de sang fœtal Placenta Aiguille cord
Indications de la PSF Hématologie Gaz du sang, ph Thérapie fœtale
Acides nucléiques fœtaux sériques et plasmatiques ADN libre (fragile) ADN particulaire (Nucléosomes) } Noyaux cellulaires Sang maternel Cellules fœtales nucléées
La PCR en temps réel - Pas de contamination (pas de faux positifs) - Méthode plus sensible et fiable - Résultats en moins d 1h Light Cycler- Roche
ADN fœtal dans le sérum maternel après FIV Copies/ml 80 70 60 50 40 30 20 A B C D E F G H 10 0 J+20 J+27 J+34 J+41 J+48 1 2 3 4 5 I J Positif 3/10 8/10 10/10 8/8 9/9 Copies/ml Moy. 4 9 16 17 25 100% Guibert J et Benachi A, Human Reprod 2003
Diagnostic prénatal des maladies liées à l X : Approche conventionnelle Conseil génétique Caryotype sur villosité choriale XX XY Génétique moléculaire
Diagnostic prénatal des maladies liées à l X : Nouvelle approche Conseil génétique Analyse du sérum maternel (à partir de 10SA) SRY - SRY + Confirmation échographique 2ème trimestre Biopsie trophoblaste Costa JM & Benachi A. N Engl J Med 2002
Diagnostic prénatal de l hyperplasie congénitale des surrénales: Nouvelle approche (collaboration Pr Morel-Lyon) Détermination du sexe foetal : sérum maternel SRY- (à partir de 6 SA) SRY+ Traitement dexaméthasone Pas de traitement Sérum maternel de contrôle à 10 SA Villosité à 12 SA
Détermination du génotype RH1 fœtal par analyse du sérum maternel Finning et al. Transfusion 2002;42:1079-85. Prediction of fetal D status from maternal plasma: introduction of a new noninvasive fetal RHD genotyping service. 137 patientes: 100% de résultats concordants Costa et al. Br J Haematol. 2002;119:255-60. Fetal RHD genotyping in maternal serum during the first trimester of pregnancy. 106 patientes (8-14weeks): 100% de résultats concordants
Isolation by Size of Epithelial cells Diluted peripheral blood 12 wells (1 ml blood/well) Filter (12 spots) Filtration by gentle aspiration
A B C D
DPN à partir des cellules fœtales circulantes Filtration Isolement Reconnaissance Analyse Biologie moléculaire FISH Cultures?
ADN et Cellules fœtales circulantes: Conséquences sur nos pratiques Diagnostic prénatal non invasif Diagnostic prénatal ultra précoce Diagnostic prénatal en population Automatisation possible Abaissement des coûts Risque de dérive éthique important
Génétique Imagerie Biologie Pronostic Histoire naturelle
Pédiatre Obstétricien
Valves de l urèthre - 25 weeks Recessus Paroi épaisse
Conséquences d'un obstacle urinaire Dilatation en amont Hyper pression des voies urinaires Dysplasie rénale Oligo-anurie Oligo anamnios Hypoplasie pulmonaire
Pronostic des uropathies prénatales bilatérales Vivants créat < 50µmol 47 47 37 37 polymalformés Vivants créat > 50µmol 20 20 16 38 38 Dysplasie sévère Morts néonatales N = 158 Muller et al 1993
Hernie de coupole diaphragmatique Poumons hypoplasiques Foie Tube digestif Diaphragme
Facteurs pronostiques -IRM 15cc Poumon droit 88cc Volume pulmonaire attendu Décès néonatal Vol observé/ vol attendu : 17 %
Facteurs pronostiques -Echographie 3D Poumon D Poumon G
Génétique Imagerie Biologie Pronostic Histoire naturelle Thérapie in utéro
Gestes thérapeutiques in utéro Transfusions Drainages Cathéters Amnio-infusions Chirurgie à utérus ouvert Laser Plug
Sérum iso 300 à 800 cc 37 C Amnio-infusion des laparoschisis J. Ped. Surg. 1996
Chirurgie in utero 1990 : Harrison. MR (USA), premières interventions. Atlas of Fetal Surgery
Technique PLUG (Plug the Lung Until it Grows)
Procedure d EXIT Harrison MR. Atlas of Fetal Surgery
Génétique Imagerie Biologie Pronostic Histoire naturelle Thérapie in utéro Progrès en pédiatrie
Progrès en pédiatrie Prise en charge de la grande prématurité -HFO - Monoxyde d azote - Surfactant artificiel ECMO? Greffes de cellules souches Hémo-échanges Chirurgie?
Le processus décisionnel
Stratégie de prise en charge des anomalies fœtales Dépistage Confirmation Pronostic Décision Prise en charge
Staff prénatal Echographie
Responsabilité individuelle Irresponsabilité collective STAFF PRENATAL
L information aux parents Directe Responsable Simple Intelligible Sincère Doit-on parler des risques exceptionnels? Une information trop complète peut tuer
Consultation pédiatrique avant la naissance Moment privilégié et attendu Organisée après expertise complète Après discussion multidisciplinaire Explication des soins postnataux Souci du maintien du lien mère / enfant Organisation de la présence des parents Souci de la fratrie
L information aux parents (suite) La présentation de la maladie s inscrit dans un contexte L histoire du couple Sa culture et sa religion Les caractéristiques de l anomalie: Visible ou invisible Avec ou sans conséquence fonctionnelle
L information aux parents (suite) L état émotionnel au moment de l annonce puis après risque de se modifier Sidération Colère Tristesse Dépression Renoncement Acceptation --> Notion de contrat à long terme
L IMG: La loi française S il existe une haute probabilité que l enfant soit atteint d une affection d une particulière gravité, non curable au moment du diagnostic, l IMG est autorisée. L IMG peut être réalisée à la demande des parents quel que soit l âge gestationnel. L indication doit être acceptée par deux médecins. L un doit être obligatoirement agréé au sein d une équipemultidisciplinaire de diagnostic prénatal.
Evolution du DPN et des IMG à Paris 0 % 10 DPN 20 30 40 IMG 50 60 70 80 83 85 87 89 91 93 95 97 99 Registre des malformations de Paris - J.Goujard
IMG / Naissances - 349 / 650 ( 54% ) Génétique Caryotype Anasarque Siamois Cloaque Membres Poumon 16 / 1 2 / 2 3 / 3 0 / 10 44 / 3 67 / 14 66 / 5 Naissances IMG Neuro 97 / 8 Fente palatine Uro-néphro 6 16 / 24 Digestif Cœur 0 / 26 29 / 132 Hernie de coupole Omphalocele 4 / 31 5 / 41 Necker 98 / 99 / 2000-650 malformations
Gravité des indications 566 N = 1128 158 271 96 11,7% 37 Léthal Retard Handicap Handicap Risque mental physique social statistique grave
Trisomie 21 Evolution du DPN et des IMG 90 % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 98 2000 86,9% 78,6% DPN IMG Registre des malformations de Paris - J.Goujard
Naissance de l enfant malformé Trois questions: Où? Quand? Comment?
Naissance de l enfant malformé: Où? La continuité obstétrico-pédiatrique est elle assurée? - Pour l urgence TGV, cardiopathies ductodépendantes Hernies de coupoles Tumeurs, shunts, anasarque RCIU, prématurité - Pour le lien mère / enfant Niveau III
Unité de lieu Savoir dire Savoir faire Centre multidisciplinaire Evaluation Recherche Enseignement Contrôle éthique Support psychologique