Implémentation d une armoire automatique de dispensation des médicaments dans un hôpital : une méthodologie pour évaluer la performance Christe Di MARTINELLY IESEG School of Management (LEM- UMR CNRS 8179), Lille, France c.dimartelly@ieseg.fr Fouad RIANE CREGI, FUCAM, Mons, Belgique riane@fucam.ac.be James RAPPOLD Supply Cha Sciences, Middletown, USA jrappold@supplychasciences.com Ala GUINET Laboratoire LIESP, INSA,Villeurbanne, France ala.guet@sa-lyon.fr La mise en place d une armoire automatique de gestion des médicaments change les pratiques en cours et requiert des vestissements fanciers. L évaluation de ce nouveau système ne peut toutefois pas être envisagée d un seul pot de vue, qualité ou coûts et doit être pilotée par une politique adaptée de gestion des stocks. Pour mener cette étude, une version étendue de la méthodologie ASCI est utilisée pour analyser la situation existante, proposer et évaluer une solution en prenant en compte les pots de vue des différentes parties prenantes de l hôpital. En outre, un politique de gestion des stocks multi-produit, multi-niveau et contrate par la capacité est appliquée pour piloter le nouveau système. Mots clés : gestion hospitalière, pharmacie, gestion des stocks, réorganisation. Introduction En Belgique, depuis le 1 juillet 2002, un système de fancement des établissements de santé progressivement basé sur les concepts de performance et d activité justifiée a été adopté. En France, une démarche analogue a été entreprise. Ces réformes des méthodes de subventionnement ont obligé les hôpitaux à entamer des démarches de réorganisation pour trouver des moyens de réduire leurs dépenses tout en garantissant la qualité des sos aux patients. Parmi les postes importants du budget d un hôpital, outre les rémunérations, se trouve les coûts des stocks. Ceux-ci comprennent des produits divers comme produits d entretien, petit matériel, produits stériles, lge, produits pharmaceutiques,..une étude réalisée aux USA par Jarett (Jarett, 1998) a montré que la valeur des stocks peut représenter 10 à 18% du revenu net des hôpitaux. Un enquête similaire menée par Beaulieu et Landry (Beaulieu and Landry, 2002) dans des hôpitaux européens a conclu que la valeur des produits stockés varie entre 30 et 40% de leur budget annuel. Parallèlement, une étude menée au cours de la période 2002-2004 sur l évolution des dépenses hospitalières a montré que le taux de croissance annuel moyen des technologies de sos Vol. 19 N 2, 2011 53
a augmenté de 25%, celui des fournitures médicales de 26% et des produits pharmaceutiques de 22% (Solucient, 2004). Les produits pharmaceutiques, bien que représentant une part non négligeable des dépenses en augmentation, sont encore gérés de manière peu structurée. Sur base de notre observation, il existe une grande disparité dans la manière de gérer la dispensation de ces produits. Bien que trois grandes étapes génériques soient défies, à savoir la prescription, la délivrance et l admistration, il existe un grand nombre d activités différentes en fonction des hôpitaux et des produits pharmaceutiques. En outre, le processus est encore peu ou partiellement formatisé avec de nombreux acteurs tervenant aux différentes étapes de la dispensation. Une même ordonnance peut asi être encodée plusieurs fois multipliant asi les risques d erreur d admistration et de facturation. Ce constat à propos de la dispensation des médicaments est partagé par des rapports publiés en France et en Belgique (Laborie and Woynar, 2006, Laborie and Woynar, 2008, Lequien, 2009). Ces études mentionnent également diverses itiatives entreprises pour améliorer le circuit du médicament. Il s agit toutefois de projets menés localement, sans diagnostic préalable et non accompagnés d outils de pilotage. Ces derniers éléments ont été identifiés par Kaplan (Kaplan and Harris-Salamone, 2009) comme des causes d échec des projets d troduction de nouvelles technologies dans un hôpital. Par ailleurs, la littérature sur la gestion des stocks en milieu hospitalier est limitée et l application des modèles analytiques traditionnels du monde manufacturier ne répond que partiellement aux attentes des établissements de santé. Les gestionnaires disposent donc de peu d outils pour les aider à réorganiser la gestion des médicaments au se d un hôpital. Pour la réalisation de cette recherche, nous avons collaboré avec un hôpital belge qui a entamé un projet de réorganisation de sa plateforme logistique, englobant le service des achats, la pharmacie et la stérilisation. L objectif général de ce projet est de réduire les coûts tout en améliorant la qualité de service aux patients. Ce vaste projet de réorganisation va impacter de nombreux acteurs et de nombreuses activités. Notre collaboration s est centrée sur la dispensation des produits pharmaceutiques et fournitures médicales. L objectif de cette communication scientifique est de présenter les résultats de cette collaboration. Il s agissait tout d abord d appliquer, à l évaluation d un système de gestion des stocks, une méthodologie fournissant un cadre d analyse et de diagnostic du système étudié, méthodologie développée par Di Martelly (Di Martelly, 2008, Di Martelly et al., 2009). Il s agissait ensuite de proposer une solution pour gérer les stocks. Le reste du papier est organisé comme suit : après un bref aperçu des méthodologies de ré-engeerg, un état de l art des systèmes et méthodes de gestion des stocks en milieu hospitalier sont présentés. Les étapes de la méthodologie sont ensuite brièvement expliquées avant d être appliquées au cas de l hôpital. Revue de la littérature Méthodologie de modélisation Les projets de réorganisation s appuient sur une méthodologie de modélisation af d identifier et d troduire les changements nécessaires. Différentes méthodologies ont été développées mais elles présentent un même schéma général : dans un premier temps, le système actuel est modélisé pour décrire son fonctionnement (situation «AS-IS»), dans un second temps, le système cible est élaboré (situation «TO-BE»). Selon la classification GERAM, «Generalized Enterprise Reference Architecture and Methodology» (Force, 1998), les méthodologies de ré-engeerg d entreprise sont par exemple GIM «GRAI Integrated Methodology» (Doumegts et al., 1987), CIMOSA «Computer Integrated Manufacturg Open System Architecture» (Zelm et al., 1995), PERA «Purdue Enterprise Reference Architecture» (Williams, 1994) ou encore ASCI «Analyse Spécification Conception et Implémentation» (Gourgand and Keller, 1991). Comme il n existe pas, à notre connaissance, de méthodologie spécifiquement développée pour le monde hospitalier, il a semblé pertent de retenir la méthodologie appliquée avec succès pour des projets hospitaliers (Chabrol et al., 2006, Fenies and Tchernev, 2005), à savoir ASCI. Toutefois, elle considère l appréciation de la performance comme implicite et d un pot de vue fancier (Comelli et al., 2005). Cependant, comme souligné par Porter, l évaluation purement fancière des projets en milieu hospitalier mène a une performance médiocre sur le long terme. La méthodologie ASCI a donc été enrichie par Di Martelly (Di Martelly, 54 Vol. 19 N 2, 2011
2008) d un modèle de la valeur et de défition de la performance. L objectif de cette extension est de fournir un cadre de modélisation qui permette de clarifier la stratégie de l hôpital, de défir la notion de valeur, de décler la stratégie en objectifs aux différents niveaux de gestion et de fournir aux gestionnaires un outil de mesure qui permettent de prendre en considération les pots de vue des différentes parties prenantes. Systèmes de gestion des stocks en milieu hospitalier Les systèmes de gestion d approvisionnement les plus largement implémentés dans les hôpitaux sont les systèmes d échange de conteneurs. Ces systèmes sont normalement contrôlés par une politique de gestion des stocks de type ROP/EOQ (politique de gestion à pot de commande basé sur la quantité économique), plus communément appelée en milieu hospitalier «PAR level» (Prashant, 1991, Taylor, 1990). Ces systèmes ont rencontré un vif succès dans les hôpitaux car ils sont faciles à déployer, ne requièrent pas de systèmes d formation élaborés et ont mené à des réductions de stocks conséquentes (anonymous, 1998). Toutefois dans de nombreux cas, ces systèmes ont été improprement implémentés : les niveaux défis tendent à refléter les stocks désirés par le personnel soignant plutôt que les quantités réellement nécessaires pour le département. Les quantités stockées sont alors fonction de l utilisation maximale de l espace, basées sur l expérience ou encore détermées politiquement. Cette situation entraîne un sur-stockage de certas produits tandis que d autres doivent être commandés en dehors des dates prévues (Rackoff et al., 1985). Pour que le système soit efficace, les quantités de recomplètement doivent être détermées sur base de données d historiques, pour autant que celles-ci soient en nombre suffisant. Af de détermer les quantités de produits pharmaceutiques et de contrôler les stocks, plusieurs auteurs exament l applicabilité du concept MRP II aux hôpitaux (Roth and Van Dierdonck, 1995, Showalter, 1987, van Merode et al., 2004). Directement spiré du MRP II, le HRP ou «Hospital Resources Planng» est un système basé sur la planification et le contrôle qui utilise le concept des Diagnostic Related Groups ou DRG (Roth and Van Dierdonck, 1995). Le système de DRG permet de classifier les patients en différents groupes ayant une consommation de ressources similaires. A chaque DRG est asi associé une certae consommation de ressources (matériels, firmières, temps, frastructures, ) selon le même prcipe que les nomenclatures. En se basant sur la demande future, exprimée en nombre de DRG, il est asi possible de détermer les quantités de produits pharmaceutiques nécessaires. L application du prcipe du MRP est toutefois rendue difficile par l certitude hérente à l activité hospitalière (van Merode et al., 2004). En outre, les questions de gestion des stocks restent en suspens : combien approvisionner, quand et quel niveau de stock de sécurité. Le concept de juste-à-temps est également appliqué dans les hôpitaux. Celui-ci est généralement matérialisé par des systèmes de gestion de stockage au pot d utilisation ou «pot of use system» comme les systèmes de dispensation automatique de Pyxis Medstation ou encore Omnicell Sur-Med par exemple. Ces armoires formatisées et reliées à un système d formation permettent une gestion en temps réel des stocks. L implémentation de ces systèmes a été envisagée selon des pots de vue différents : gestion ou pharmacie. Les études menées en gestion soulignent les bénéfices troduits par la standardisation des produits utilisés mais soulignent les coûts d implémentation qui peuvent être onéreux et qui dès lors les réservent pour des produits coûteux ou de grand volume de consommation (Jarett, 1998, Rivard-Royer et al., 2002). Les études menées par les pharmaciens soulignent l amélioration de la distribution, la sécurisation des médicaments, la réduction des erreurs de dispensation mais aussi l exactitude de la gestion de stocks et de la facturation (Paparella, 2006, Fitzpatrick et al., 2005). Toutefois, bien que la mise en place de ce système de gestion des stocks apporte de nombreux changements aux pratiques en cours et troduit un système d formation, les études réalisées n envisagent pas de description des processus, ni de défition claire des objectifs, ce qui mène à des attentes contradictoires. Asi, par exemple, l troduction de l armoire ne modifie en rien les aspects prescriptions ; en outre, si elle n est pas accompagnée d une politique de gestion des stocks appropriée, des problèmes de rupture de stocks et sur-stockage surgiront également. Modèles de gestion des stocks appliquées en milieu hospitaliers Ces différents systèmes de gestion des stocks apportent une réponse à la question du «comment gérer les stocks» mais doivent toutefois Vol. 19 N 2, 2011 55
1 - R désigne l tervalle de commande ; s dique le pot de commande et c, le pot de commande possible ; S représente le stock cible. être pilotés par une politique de gestion des stocks appropriée qui permettra de fournir des réponses aux questions de «combien commander», «quand commander» et «quelle quantité de stock de sécurité». Les politiques de gestion des stocks les plus largement adoptées en milieu hospitalier sont dérivées de la quantité économique de commande. Suite au manque de système d formation, des modèles simples basés sur des structures de demande détermiste utilisant la demande moyenne sur un horizon détermé ont été utilisés (Burns and Tucker, 2001, Hassan et al., 2005). Cependant, l utilisation de ces modèles détermistes pour établir le niveau des stocks est approprié pour de nombreux produits car la demande est rarement stationnaire. Les modèles doivent considérer de manière explicite les processus de demande non stationnaire, autrement les quantités stockées seront surestimées. Une demande certae rend le contrôle du système difficile, nécessitant davantage de stocks pour satisfaire le consommateur. Dans le milieu hospitalier, un produit ne peut pas être en rupture de stock car cela peut avoir des conséquences sur la vie du patient. Dellaert et al. (Dellaert and Van de Poel, 1996) et Nicholson et al. (Nicholson et al., 2004) ont proposé des modèles considérant une demande aléatoire et défissant un niveau de service pour aborder ce problème. Dellaert et al. (Dellaert and Van de Poel, 1996) ont considéré l occurrence des demandes de produits pharmaceutiques suivant une loi de Poisson et les quantités commandées selon une loi normale. Un modèle de recomplètement calendaire (R,s,c,S) 1 à deux pots de commande est développé pour un problème multi-produit, à un échelon et une période. Les paramètres s, c et S sont détermés de manière tuitive, en se basant sur le modèle de la quantité économique de commande. Les Figure 1 - Méthodologie ASCI adaptée et enrichie. performances de ce modèle sont comparées à une méthode en deux temps basée sur les chaînes de Markov et proposée par Ferdergruen (Ferdergruen et al., 1984). Les performances en termes de coûts sont comparables mais le temps de résolution du problème est plus rapide. Nicholson et al. (Nicholson et al., 2004) se sont téressés à un modèle multi-échelon pour un produit sur une période. L troduction des contrates de niveaux de service dans un environnement multi-échelon rend le problème NP-hard car la fonction «objectif» est non léaire sur un ensemble non convexe de contrates. Les auteurs ont développé une heuristique gloutonne pour le solutionner. Ces modèles de gestion des stocks se basent sur les données historiques pour détermer la demande future et le niveau des stocks. Le niveau des stocks de sécurité sera une fonction du degré de volatilité de la demande, de ce fait, nécessitant plus d vestissement. Ces modèles considèrent que la demande future pour chaque produit est certae et dépendante. Méthodologie Comme mentionné dans la revue de la littérature, la méthodologie utilisée pour évaluer le système de gestion des stocks et proposer une réorganisation se base sur la méthodologie ASCI (Gourgand and Keller, 1991), enrichie d un module de la valeur et de défition de la performance (Di Martelly, 2008, Di Martelly et al., 2009). La démarche, composée de 4 grandes étapes, est représentée schématiquement dans la figure 1. Au départ d une situation existante, le modèle de connaissance présente une analyse du système étudié. Il identifie la structure physique du système et les formations échangées, documente les processus impliqués dans la dispensation des médicaments et spécifie les procédures de décision. Le modèle de valeur et de défition de la performance permet d établir les dicateurs qui serviront à quantifier le système, considérant les pots de vue des différentes parties prenantes. Les 3 étapes de l élaboration de ce module seront expliquées au pot 4.1.2. La phase d analyse se terme par un diagnostic du fonctionnement et l identification des problèmes éventuels. Les modèles d action représentent les solutions proposées face aux dysfonctionnements, élaborés sur base de modèles mathématiques, de 56 Vol. 19 N 2, 2011
simulation ou hybrides. Ils répliquent le fonctionnement du système et fournissent les valeurs pour évaluer les solutions alternatives envisagées. Enf, le modèle de résultats permet de comparer la situation actuelle aux solutions proposées sur base des dicateurs défis au terme de l élaboration du modèle de connaissance. De la sorte, la méthodologie suivie permet de s assurer que les changements suggérés améliorent le fonctionnement du système et contribue globalement à satisfaire les objectifs du système. Application de la méthodologie à la réorganisation de la dispensation des médicaments. L étude a été menée avec un hôpital universitaire belge qui réorganise ses activités logistiques. L objectif recherché est de dimuer les dépenses et d améliorer la qualité de service aux patients. Notre collaboration s est centrée sur la distribution des produits pharmaceutiques et des fournitures médicales à destation du service des urgences. Modèle de connaissance. Description du système La dispensation des médicaments est réglementée par décret en Belgique et est de la responsabilité du pharmacien. Les médicaments doivent être distribués nomativement, sur base d une ordonnance. Il y a cependant des exceptions à cette règle pour les unités traitant des cas d urgence. Ces unités disposent d une réserve de médicaments, ou «armoire de médicaments», qui peuvent être dispensés sans prescription a priori. Ces réserves sont stallées dans des unités de sos comme les sos tensifs, le quartier opératoire, la néonatologie, la salle d accouchement, les unités médico-techniques, les cabets de consultation médicale et le service des urgences, lequel fait l objet de notre étude. La pharmacie centrale localisée dans un autre bâtiment, fournit les médicaments au service des urgences. Elle gère ses stocks sur base d une méthode Kanban. Ce stock est approvisionné par divers fournisseurs et les temps de livraison sont variables. Au niveau du service des urgences, les firmières prélèvent les médicaments prescrits dans le stock situé sur les étagères. Ce stock est complété deux fois par semae par la pharmacie, sur base des produits consommés et enregistrés au nom du patient. A la f du mois, un ajustement est Figure 2 - Processus de livraison des médicaments. réalisé pour compléter les stocks aux «PAR level» qui ont été défis pour ce produit. La figure 2 schématise cette distribution et dique également les trois processus de la gestion quotidienne qui ont été identifiés: un processus de dispensation des produits pharmaceutiques, un processus de commande et un processus de facturation. Ce dernier processus est différent pour les patients hospitalisés ou en ambulatoire. Les processus ont été décrits au moyen de logigrammes. Les logigrammes permettent d identifier les différents acteurs et leurs responsabilités, les différentes activités, la logique et la chronologie entre les différentes actions. Ils permettent également de mettre en évidence les échanges de produits et les formations circulant. Les différents logigrammes sont présentés en page 60. Les logigrammes ont été élaborés sur base des formations recueillies lors des terviews des firmières du service des urgences et des pharmaciens. Ces logigrammes ont ensuite été validés par ces mêmes personnes pour s assurer de la compréhension du processus. A la consultation des logigrammes représentés, il est possible de se rendre compte du nombre de personnes différentes impliqués directement ou directement dans le processus de dispensation des médicaments : il y a le personnel de la pharmacie (pharmacien et préparateurs), les transporteurs (qui peuvent dépendre de la pharmacie ou d une autre unité logistique), les firmières et le personnel de la facturation (unités admistratives). Indirectement se retrouve le médec qui reçoit ce qu il prescrit et le patient. Ces différents acteurs, hormis le patient, appartiennent à des directions/départements distcts, à savoir : la direction médicale, la direction technique, la direction nursg et la direction admistrative. Vol. 19 N 2, 2011 57
Table 1 - Décisions relatives aux stocks. Niveau de décision Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Activités (responsable) Système de gestion des stocks (pharmacien) Fréquence de livraisons (pharmacien) détermation des PAR level Commandes (firmières) Observations Les produits pharmaceutiques sont stockés sur des étagères en utilisant un système de kanban (méthode traditionnelle de gestion des stocks basée sur la quantité économique de commande). Pas d tégration du système d formation de la pharmacie et des unités de so. Pas de système d formation au niveau des unités de sos. Dispensation est réglée par la loi. Approvisionnement 2 fois par semae sur base des commandes passées par les firmières. Une fois par mois, recomplètement des kanbans à leur niveau défis. Les quantités sont commandées chaque période sur base des quantités facturées aux patients. Les décisions relatives à la gestion des médicaments sont résumées dans la. Les personnes responsables sont diquées entre parenthèses. Les décisions de niveau 1 sont liées au type d vestissement à réaliser. Le niveau 2 est lié au système de distribution et les quantités à garder en stock. Le niveau 3 est lié aux décisions journalières concernant les stocks comme les quantités à commander et la périodicité. L troduction d un nouveau système de gestion des stocks va donc changer les pratiques aux différents niveaux de décision. Module de la valeur et de défition de la performance identification des objectifs et défition des dicateurs de performance. La description des processus et l identification des décisions prises dans la dispensation de médicaments permettent de souligner une fois de plus la nécessité d une démarche spécifique pour identifier les objectifs et défir les dicateurs de performance. Asi, les acteurs impliqués dans le processus de dispensation appartiennent à des catégories socioprofessionnelles différentes au se de l hôpital, catégories qui ne partagent pas la même vision de la notion de valeur et des objectifs à attedre. Ceci engendre des difficultés pour défir la performance (MacStravic, 1999, Weber, 2001). La défition des dicateurs de performance est spirée des tableaux de bord équilibrés, ou Balanced Score Cards (BSC) (Kaplan and Norton, 1996b). Les BSC se basent sur la reconnaissance que les dicateurs fanciers sont suffisants pour piloter une compagnie. Ils utilisent une logique de cause à effet pour déduire les objectifs de la stratégie et les organiser en quatre perspectives : fance, client, processus ternes, apprentissage. L élaboration des BSC suppose toutefois que la stratégie de la compagnie soit clairement comprise par toutes les parties prenantes (Kaplan and Norton, 2007). Les BSC ont été largement implémentés dans l dustrie. Toutefois sont implémentation n est pas aisée (Kaplan and Norton, 2007, Kaplan and Norton, 1996a) car il n est pas facile de lier la stratégie aux objectifs. Pour ce faire, les diagrammes de connectance ont été utilisés (Tan and Platts, 2003). Ils permettent de décler les objectifs stratégiques aux différents niveaux de décision et d identifier les activités impliquées. Falement, pour chaque objectif, les dicateurs de performance sont défis en se basant sur la revue de la littérature de Li (Li and Benton, 1996). La figure 3 illustre les objectifs identifiés pour piloter le flux des produits pharmaceutiques. Les tableaux complets comprenant les dicateurs sont fournis en annexe. Ils permettent d évaluer la solution envisagée et de fournir un outil de pilotage du système. Le lecteur téressé de plus amples détails à propos de l application de ce framework est vité à consulter Di Martelly (Di Martelly, 2008). Identification des problèmes et proposition de solutions. L élaboration du modèle de connaissance a permis d identifier un certa nombre de dysfonctionnements. Une réunion a été organisée entre d une part les pharmaciens et d autres par les responsables du projet de réorganisation pour identifier et valider les problèmes. Les pots mis en évidence sont les suivants : La politique de gestion des stocks actuelles aux services d urgence (taille des Kanban et niveaux de recomplètement mal défis) entraîne du surstockage pour certas médicaments et des ruptures de stock pour d autre ; les médicaments ne sont pas sécurisés ; il y a redondance des activités et une faible tégration des systèmes d formation. Ceci engendre de nombreuses retranscriptions et multiplie les risques d erreurs. Ces différentes faiblesses ont à la fois un impact fancier et en terme de qualité. Modèle d action Af de solutionner ces problèmes, l idée est de changer le système actuel de gestion des stocks. Parmi les différents systèmes de gestion des stocks identifiés dans la revue de la littérature, le système de kanban est actuelle- 58 Vol. 19 N 2, 2011
ment en place. Pour résoudre les problèmes de stock, il conviendrait de redéfir les «PAR levels» mais cela ne résoudrait pas les problèmes de traçabilité. Le système de MRP est difficilement envisageable pour un service des urgences car la demande au niveau des urgences est aléatoire. La solution la plus probante est donc la mise en place d une armoire de dispensation automatique de médicaments pilotée par une politique de gestion des stocks appropriée. Toutefois, vu le nombre d acteurs impliqués dans le processus de dispensation des médicaments et les changements apportés par ce système, il est nécessaire d évaluer le mieux possible la solution envisagée avant son implantation. L armoire de dispensation automatique sera stallée dans le service des urgences et sera connectée formatiquement à la pharmacie. Ce type d armoire est semblable dans son fonctionnement à un distributeur de billets. Ces armoires sont conçues pour stocker et délivrer les médicaments. Le personnel de sos doit s identifier au moyen d un nom d utilisateur et d un mot de passe. Les données du patient sont ensuite troduites dans le système et uniquement les tiroirs contenant les médicaments dédiés aux patients s ouvrent. Les firmières n ont plus qu à prélever la quantité de médicaments nécessaires. Cette solution apporte des améliorations aux différents problèmes identifiés. Simplification des processus Figure 3 - Carte stratégique de l implémentation des armoires. Table 2 - Étude de la consommation de médicaments et facturation sur une période de 10 jours février 2005 Description Valeur Médicaments dispensés aux patients 100 % Médicaments scrits sur la liste des produits pharmaceutiques 61 % Médicaments scrits dans le dossier patient 18 % ightmédicaments effectivement facturés aux patients 45,19 % Taux de facturation (médicaments facturés aux patients/médicaments 45,19 % dispensés) Les armoires de dispensation automatique vont impacter les processus opérationnels liés aux médicaments, c est-à-dire, le processus de dispensation dans l unité de sos et les processus de commande et facturation en troduisant l formatisation et l automatisation de nombreuses activités. Celles-ci seront dorénavant une boîte noire pour les acteurs. Les changements duits ont été superposés aux logigrammes itiaux et sont encadrés en gris, sur la figure 4 en page 60. Le processus le plus modifié par ce nouveau système est le processus de facturation qui sera totalement formatisé. Le processus de commande des médicaments (recomplètement de l armoire) est lui aussi automatisé : l armoire fonctionne sur base d un ventaire permanent ; lorsque les niveaux de commande sont attets, une commande est lancée, sans tervention des firmières. Il est donc crucial que la politique de gestion des stocks soit correctement défie. Les changements duits au niveau du processus de dispensation vont permettre d améliorer la traçabilité car les médicaments seront automatiquement attribués au patient. Toutefois, le nouveau système ne touche pas le processus de prescription des médicaments. Af de quantifier les gas fanciers générés par l armoire, le processus de facturation a été évalué. Un ventaire des stocks du service des urgences est réalisé au jour J et au jour J+10, en février 2005. Tous les documents papiers relatifs aux médicaments au cours de cette même période sont revus : dossiers patients, listes de produits pharmaceutiques et document de facturation patients ayant séjournés aux urgences durant cette période. Au total 276 patients ont été admis au service des urgences au cours de cette période et plus de 700 documents ont été analysés. La comparaison entre les médicaments consommés (comparaison des deux ventaires) et les médicaments facturés aux patients permet d estimer la perte au cours de cette période de 10 jours. Les médicaments sont valorisés à leur prix de facturation aux patients. Le tableau 2 présente les résultats. Les valeurs sont exprimées en pourcentage du total de médicaments dispensés au cours de la période. Au cours de cette période, le taux de facturation est bas, de 45,17%, suite aux oublis et erreurs qui peuvent survenir à cause des diffé- Vol. 19 N 2, 2011 59
Figure 4 - Description des processus de dispensation des médicaments. En encadré gris, les activités impactées par l armoire. 60 Vol. 19 N 2, 2011
Table 3 - Impact de l troduction des armoires automatiques de médicaments dans deux hôpitaux universitaires helvétiques (Du Pasquier et al., 2003, Meier, 2001) Valeur des dicateurs AVANT l troduction de l armoire automatique. Valeur des dicateurs APRES l troduction de l armoire automatique Objectif : réduire les erreurs de diagnostic % d erreurs dues à la mauvaise quantité de 0.20 % 0.60 % médicaments dispensés % d ereurs dues à une erreur de médicaments 0.10 % 2.20 % dispensés % d erreurs dues à la non dispensation des 0.10 % 0.20 % médicaments % de réduction des erreurs de dispensation (total) 3.00 % 0.40 % Objectif : réduire le temps passé par les firmières pour gérer les produits pharmaceutiques % de temps passé par les firmières pour remplir 16.90 % 28.00 % les dossiers des patients % de temps passé par les firmières pour 5.60 % 10.20 % commander les produits pharmaceutiques % de temps total passé pour gérer les produits 22.50 % 38.20 % pharmaceutiques Taux de facturation 63.00 % 97.00 % rentes retranscriptions. L troduction des armoires permettrait d espérer un taux de facturation de 97% dans des conditions optimales d utilisation (Lee et al., 1992). Amélioration de la qualité et de la traçabilité Un des prcipaux avantages de l utilisation d une armoire de dispensation automatique est l amélioration de la sécurité du patient grâce au processus d automatisation et à l amélioration de la traçabilité des médicaments. L hôpital ne dispose pas de données relatives aux erreurs de dispensation ou au temps passé pour effectuer la gestion des produits pharmaceutiques. Pour obtenir une estimation, des études médicales réalisées dans un hôpital universitaire de taille semblable, en Suisse, ont été prises en compte. Ces études ont permis d évaluer l impact de l implémentation d une armoire automatique sur la qualité des médicaments (Du Pasquier et al., 2003, Meier, 2001). Une pharmacie expérimentale a été mise en place et un stock standard a été créé dans une salle vide. Des firmières volontaires ont accepté de participer à ce projet. Il leur fut demandé de préparer et dispenser les doses de médicaments pour 20 patients, une fois sans utiliser les armoires et une fois en utilisant les armoires. La table 3 résume les résultats. Ces études ont été menées dans un environnent expérimental, lequel selon les auteurs, mène largement à sous-estimer les erreurs. Politique de gestion des stocks pour piloter le système L implémentation de l armoire automatique de dispensation se révèle profitable sur le plan de l amélioration de la qualité et sur le plan fancier. Ce nouveau système fait partie d un système de gestion des stocks et doit être piloté par une politique adaptée. En effet, la politique actuelle, kanban et PAR level, mène à des ruptures de stocks pour certas médicaments et du sur-stockage pour d autres. Pour élaborer le modèle de gestion des stocks, le plus possible de caractéristiques sont prises en compte : Demande stochastique et non stationnaire : les arrivées des patients aux urgences asi que leurs pathologies sont complètement aléatoires ; la demande des produits pharmaceutiques pour les soigner est donc également aléatoire ; Contrate par la capacité : le nombre de produits à approvisionner sur une période est limité ; Multi produits : tous les produits doivent être disponibles au même moment pour traiter n importe quelle pathologie ; Multi niveaux : les coûts de stockage des médicaments sont plus élevés aux urgences qu à la pharmacie centrale ; une fois les médicaments délivrés au service des urgences, il n y a pas de compensation entre les unités de sos ; les produits sont réemballés au niveau de la pharmacie et délivrés ensuite au service des urgences. Vol. 19 N 2, 2011 61