HYPER ACTIVITE VESICALE DU BLESSE MEDULLAIRE Docteur JM SOLER Centre Bouffard VERCELLI -CERBERE
Contrôle neurologique Vésico sphinctérien Sphincter Vessie Col Σ Hypogastrique Plexus Hypogastrique inférieur Pelvien PΣ D10 L2 S2 Soma Pudendal S4
Contrôle neurologique Vésico sphinctérien M Sphincter Vessie Col Σ Hypogastrique Plexus Hypogastrique inférieur Pelvien PΣ D10 L2 S2 Onuf Pudendal S4
Contrôle neurologique Vésico-sphinctérien Vessie Hypogastrique Σ D10 L2 Sphincter Col Pudendal Pelvien PΣ S2 Soma S4
QUEL MECANISME Neuroplasticité après lésion médullaire supra-sacrée (de Groat 1990) Obstruction sous vésicale (Chancellor2000) Irritation chimique ou physique vésicale
HAV DEFINITION Urgenturie :besoin impérieux Pollakiurie : 7 mictions /j Nycturie : >2 réveils par besoin fuites urinaires +/- par urgenturie définition clinique ICS 2002
BILANS CLINIQUES Interrogatoire,catalogue mictionnel Qestionnaire USP (( Dysurie résidus fuites ) Gène, traitements, complications Qualité de vie Bilan neurologique Bilan du périnée
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ECBU Echographie reins vessie +/- prostate Clearance à la créatinine (cystatine c ) Bilan urodynamique Cystographie avec clichés mictionnels Eliminer les épines irritatives
SYNDROMES EVOCATEURS DYSFONCTIONNEMENT VESICO- SPHINCTERIEN Syndrome d hyperactivité vésicale (incontinence ) incontinence à l effort Syndrome dysurique ( rétention )
CLINIQUE Bilan neurologique
EXAMEN CLINIQUE Sensibilité Motricité Réflexes
AUTOMATISME MEDULLAIRE Lésions médullaires supra-sacrées Absence de motricité volontaire et de sensibilité sous-lésionnelle Motricité involontaire sous-lésionnelle (spasticité) Hyperréflexie autonome : lésion supérieure à T5 Examen du périnée : réflexes exagérés motricité volontaire = 0 sensibilité = 0.
BILAN URODYNAMIQUE Enregistrement des pressions vésicales et urétrales pendant le remplissage et la miction Mise en évidence du dysfonctionnement vésico- sphinctérien
PRISE EN CHARGE CENTRES SPINAUX SOUS LESIONNELS Autonomie réduite + / - déplacement fauteuil roulant Incontinence Dysurie Rétention Hyperactivité vésico-sphinctérienne jms A.S.I. ou Mictions réflexes D10 L2 S2 S4 schema 4
DYSSYNERGIE VESICO-STRIEE EVALUATION Diagnostic urodynamique Pression détrusor, E.M.G. sphinc. strié urétral Pression détrusor couplée à P.urétrale et E.M.G. sphinc. strié urétral Pression détrusor, col, urètre, sphincter et E.M.G. sphinc. strié urétral Contrôle radiographique. Une contraction du détrusor Une activité involontaire du sphincter strié urétral
Prise en charge HAV / HAD Vessie hyper active : besoin impérieux pollakiurie,nycturie */- fuites par impériosité BUD :HAD :capacité vésicale réduite Contraction du détrusor involontaire d amplitude exagérée miction à hautes pressions,dyssynergies : DANGER
DYSSYNERGIE VESICO-STRIEE DEFINITIONS Présence de contractions involontaires du sphincter strié urétral ou absence de relaxation des pressions urétrales accompagnant la contraction du détrusor (Yalla). Présence de contractions involontaires du sphincter strié urétral enregistrées par électromyographie pendant la contraction du détrusor (Blaivas) Absence de relaxation urétrale et/ou contraction sphinctérienne avant et/ou pendant la contraction du détrusor (Penders-Deleval).
DYSSYNERGIE VESICO-STRIEE CARACTERISTIQUES Spécifique des pathologies médullaires Présence d asynergie dans les pathologies supraspinales Fréquence variable 41 % à 100 % Discutable pour les lésions complètes Indépendance du niveau lésionnel Lésions incomplètes et complètes Facteur de complications urologiques
DYSSYNERGIE VESICO-LISSE DEFINITION Contraction du col vésical accompagnant la contraction du détrusor pendant la miction (B. Schurch) Absence de relaxation du col vésical et de l urètre postérieur précédant et accompagnant la contraction du détrusor.
DYSSYNERGIE VESICO-LISSE CARACTERISTIQUES 73,5 % des blessés médullaires Dépendante du niveau lésionnel Associée à la dyssysnergie vésico-striée Présente dans des pathologies médullaires et supra-spinales Facteur de complications urologiques.
DYSSYNERGIE VESICO-LISSE EVALUATION Diagnostic urodynamique Pressions du détrusor et pressions étagées de l urètre, E.M.G. strié urétral. Contrôle radiologique. Augmentation du gradient de pression col/vessie précédant et accompagnant la contraction du détrusor.
PRISE EN CHARGE Cathétérisme intermittent ASI /HSI Miction réflexe le patient a le choix du mode de miction Objectif : limiter les complications urologiques Age sexe pathologie déficience
CATHÉTÉRISME INTERMITTENT AVANTAGES limite les risques de fuites : continence d infections urinaires,améliore la qualité de vie sociale,sexuelle INCONVÉNIENTS 4SI/j +/- traitements pharmacologiques pour «calmer la vessie» prise en charge TVS :plus d indépendance
Choix du sondage intermittent BM peut et veut réaliser ASI Information,éducation, apprentissage matériel adapté, suivi,accompagnement BM cervicaux c7 thoraciques lombo sacrés HAV,HAD,Dysurie, Dyssynergies Calmer la vessie
Choix du sondage intermittent BM veut mais ne peut pas Tétraplégique C5 C6 Paraplégique obése,raideurs articulaires.. Chirurgie des membres supérieurs Cystostomie continente
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX Entérocystoplastie :agrandissement de vessie Cystostomie continente : agrandissement de vessie + abouchement cutané abdominal SI abdominal Bricker :dérivation cutanée des uretères Sonde sus pubienne
INCOMPETENCE NEUROLOGIQUE DU COL VESICAL Béance du col vésical Diagnostic radiologique «ouverture du col vésical pendant le remplissage sans besoin, sans contraction du détrusor.» lésion médullaire T10 L2 Traitement chirurgical
Conserver la miction Miction difficile à hautes pressions, Résidus, pressions urétrales exagérées Risques de complications urologiques Objectif : diminuer les pressions des sphincters Risques de fuites urinaires :appareillage
SYMPATHOLYTIQUES o Relaxation des fibres musculaires lisses et striées o Efficacité clinique o Hypotension orthostatique o AMM hypertrophie de la prostate
Traitement pharmacologique du sphincter strié urétral par Toxine botulique Indications:dyssynergie vésico-sphinctérienne, hypertonie urétrale Traitement ambulatoire Injection sous contrôle EMG Botox 100 UI Efficacies clinique 50% (3 à 6 mois) Hors AMM
Prothèses endo urétrales
Facteurs pronostiques d altération du haut appareil urinaire Haute pression du détrusor Trouble de compliance Dyssynergie Age sexe Niveau lésionnel Mode mictionnel Antécédents SIFUD 1991 JJ.LABAT, P.COSTA
Complications urologiques Lésions complètes > lésions incomplètes Hommes > femmes 4,4/1 Sonde à demeure Mode mictionnel 1ère année facteurs urodynamiques favorisants (haute pression vésicale trouble de compliance dyssynergie )
Complications urologiques Infection urinaire symptomatique 1 à 2/an : définition évaluation Orchite épididymite : 5-35% Lithiase : 1,7 43,8% : 9-29% vessie/1,2-35% reins Reflux : 8 28% Altération haut appareil urinaire : 17 39% Altération radiologique : 63% (3/4 1ère année) Insuffisance rénale : clearance de la créatinine 60 (40%) Dépendant du mode mictionnel et de l équilibre vésico-sphinctérien WELD 2000
Hyperactivité détrusorienne et complications o Anderson 1988 P vésicale> 60cm 22% reflux P vésicale< 60cm 5% reflux o Buzelin 1988 (200BM) Hypocompliance et amplitude et durée des CD = facteurs complications o Weld 2000 (316BM) Dyssynergie= facteur de complications
Compliance et complications Mac Guire 1981 (spina bifida) pv>40 cm 61% reflux pv<40cm 0-10%reflux Hackler 1985 (254 BM) suivi 3ans Compliance<20 77% alt ht app urinaire Compliance>20 22% alt ht app urinaire
Evolution et complications Gupta 1994 (100 BM) 63% alt ht app urinaire 3/4( 0-1an) Van Kerrebroect 1993 (105 BM) 23% alt ht app urinaire (0-1 mois) Lamid 1988 (32BM) reflux vésico rénale 19/42 ( 1-2ans) Weld 2000 126BM/316 ont 1 complication 19,6% (0-5ans) 21% (11-15 ans)
Compliance et complications Weld 2000 ( 316 BM ) suivi 18ans ASI compliance normale 74% Miction rfx C normale 65% SAD C normale 23% Gerridzen 1992 ( 140BM ) 8ans évolution Alt ht app urinaire Tetra 17% Para 8% Lamid 1988 reflux BM Tetra=Para Complet>incomplet
Mode mictionnel et complications Weld 2000 (316BM) 398 Complications 54% sad 44% cat sus pub 27% asi 32% M Zerman 2000 (170BM) SAD = complications (phase initiale) Mitsui 2000 (61Tetra) suivi 9ans pas de diff Cat s P/ASI complications Dewire 1992 (57 Tetra) suivi 10ans Reflux indépendant du mode miction
PRISE EN CHARGE LA MOELLE SACREE EST DETRUITE Patient autonome Dysurie Rétention Hypoactivité détrusor Insuffisance sphincter A.S.I. jms D10 L2 S2 S4 Shéma 1
CHOC SPINAL Absence de motricité, de sensibilité et de réflexe sous-lésionnel Périnée : absence de motricité et de sensibilité réflexe + Clinique : dysurie rétention BUD : hypo-acontractilité du détrusor absence de sensation de besoins pressions uréthrales + Hétérosondages intermittents
HYPOACTIVITÉ DU DÉTRUSOR ASI «Gold Standard» Simple, aisé, garant de continence Matériel adapté au quotidien Il favorise la vie relationnelle et sociale en limitant le risque infectieux.
HYPOACTIVITÉ DU DÉTRUSOR POUSSEE ABDOMINALE Miction aisée, résidu négligeable Absence d infection urinaire symptomatique Tolérable Surveillance Pression abdominale élevée Risque de prolapsus, de reflux vésico rénal Non recommandée
Recommandations pour le suivi des vessies neurologiques des blessés médullaires Bilan initial réalisé par une unité spécialisée Interrogatoire Catalogue mictionnel Bilan urodynamique Clearance de la créatinine/24h00 Échographie rein/vessie scanner Bilan suivi annuel Échographie rein/vessie Clearance de la créatinine avec les urines/24h00 Scanner +/- Interrogatoire catalogue mictionnel BUD Age, mode mictionnel, antécédents urologiques A.RUFFION - Prog Urol. 2007