Etude Mesure des champs magnétiques Vague 2 Numéro d'identification de l'interviewé : (questionnaire nul si vide) Nom de l'enquêteur :.. Numéro d identification de l EMDEX II Date de démarrage de la mesure :.././200 Vérification de l'emdex : notez pour chaque position X, Y et Z, les valeurs indiquées sur l'écran Axe X Axe Y Axe Z A [0.2 0.25 µt] B [2.0 2.5 µt] C [20 25 µt] D [200 250 µt] Relevé GPS de l'habitation : Latitude Longitude MV2 Conseil Mesure des champs magnétiques 2007-2008 vague 2 1
Ce questionnaire est à renseigner lors de la 2 ème visite, pendant la récupération des données. 1. Informations relatives au volontaire Quel est votre âge? Quel est votre sexe? Masculin Féminin Quel est votre profession? (Noter le code). 0 DIRECTION GENERALE 010 P-DG / Président du directoire / Gérant 020 Directeur Général / Directeur Gén. Adj. 030 Secrétaire Général 040 Chargé de mission 045 Conseil en direction et/ou en stratégie 080 Autres (préciser) 095 Préretraite / retraite 1 PRODUCTION, ACHATS 110 Directeur Industriel 120 Directeur Technique et/ou Production 130 Responsable Technique et/ou Production 140 Directeur des Achats 150 Responsable des Achats approvisionnements 160 Directeur maintenance et/ou Logistique 170 Responsable maintenance et/ou Logistique 180 Autres (préciser) 195 Préretraité / retraité 2 ETUDES ET RECHERCHES TECHNIQUES 210 Directeur d Etudes et Recherches 220 Responsable Etudes et Recherches 230 Responsable Qualité 240 Responsable Immobilier 250 Conseil en Gestion Industrielle 280 Autres (préciser) 295 Préretraité / retraité 3 RESSOURCES HUMAINES 310 Directeur Ressources Humaines 320 Responsable Ressources Humaines 330 Directeur de la formation 340 Responsable de la formation 350 Responsable Administration Personnel 360 Responsable du recrutement 370 Conseil en Ressources Humaines 380 Autres (préciser) 395 Préretraité/retraité 4 COMMUNICATION / MARKETING 410 Directeur Communication 420 Responsable Communication 430 Directeur du Marketing 445 Conseil en Communication 450 Chef de Produits 460 Chef de Marché 470 Chef de Groupe 480 Chef de Publicité 485 Journaliste 490 Autres (préciser) 495 Préretraité / retraité 5 COMMERCIAL / VENTE 510 Directeur Commercial 520 Directeur des Ventes 530 Ingénieur Commercial ou Technico- Comm. 540 Directeur Administration des Ventes 560 Directeur Export 580 Ingénieur d Affaires 585 Conseil Commercial, Vente 590 Autres (préciser) 595 Préretraité / retraité 6 FINANCE / GESTION / ADM. / DROIT 610 Directeur Administratif et/ou Financier 620 Responsable Administratif et/ou Financier 630 Responsable Comptable 640 Responsable Contrôle de Gestion 650 Auditeur Interne 660 Responsable Juridique et Fiscal 670 Spécialiste Assurance 680 Autres (préciser) 695 Préretraité / retraité 7 ORGANISATION / INFORMATIQUE 710 Directeur des Systèmes d Information et Org. 720 Directeur Informatique 730 Directeur des Etudes 740 Ingénieur Organisation et Informatique 750 Ingénieur Systèmes 760 Ingénieur Réseaux et télécommunications 770 Chef de Projet Informatique 780 Conseil en Organisation et/ou Informatique 785 Autres (préciser) 795 Préretraité / retraité 8 PROFESSIONS INDEPENDANTES 810 Avocat 820 Audit 830 Expert Comptable / Commissaire 840 Notaire 850 Enseignant 860 Médecin / Pharmacien 870 Courtier (Assurance / Placements) 880 Autres (préciser) 885 Préretraité / retraité 9 AUTRE 910 Autre type de profession (préciser) 920 Recherche d emploi 925 Sans profession / Parent au foyer 930 Ecolier / collégien / lycéen / étudiant Si code non répertorié : quelle est la nature de votre emploi? MV2 Conseil Mesure des champs magnétiques 2007-2008 vague 2 2
2. Le logement Quel est le type d habitation? Pavillon isolé Pavillon mitoyen Appartement dans un immeuble comprenant de 2 à 9 logements Appartement dans un immeuble comprenant 10 logements et plus Combien de personnes vivent dans votre logement (vous y compris)? Parmi ces personnes, Combien il y a-t il d enfants (moins de 15 ans)? Combien il y a-t il d adultes (15 ans et plus)? Quelle est l année approximative de construction de votre logement?. Depuis combien d années habitez-vous ce logement?.. Quel est le nombre d étage de votre pavillon ou de votre immeuble?.. Si vous habitez en appartement, à quel étage se situe votre logement? Quel est la densité de population de votre ville? Moins de 2000 habitants Plus de 2000 habitants MV2 Conseil Mesure des champs magnétiques 2007-2008 vague 2 3
3. Equipement électrique 3.1 Le chauffage Quel est le type de chauffage de votre logement? Chauffage individuel Chauffage collectif Si individuel, quelle énergie utilisez-vous pour votre chauffage (plusieurs réponses possibles)? Chauffage urbain Gaz de ville Gaz conditionné en bouteille Fioul Electricité Charbon Bois Si électricité, de quel type d'appareil s'agit-il? (plusieurs réponses possibles) Convecteurs Panneaux radiants Chauffage à accumulation nocturne Radiateurs d'appoint (bain d'huile, ) Chauffage à infra rouge Pompes à chaleur Climatiseurs Plancher chauffant électrique Couverture électrique Autres (précisez) Quel est le mode de votre chauffage d eau? Chauffe-eau individuel Chauffe-eau collectif Si individuel, utilisez-vous l'énergie électrique pour votre chauffage d'eau? 3.2 Les équipements divers Avez-vous un réveil électrique proche de votre lit? Si oui, l'appareil de mesure était-il à proximité du réveil (moins de 50 cm) pendant que vous dormiez? Dans votre chambre, avez-vous un autre appareil électrique en marche, pendant que vous dormez? (ordinateur, téléphone fixe relié à l'électricité, modem, chaîne Hifi, ) Si oui, l'appareil de mesure était il à proximité de ce, ou ces appareils (moins de 50 cm) pendant que vous dormiez? MV2 Conseil Mesure des champs magnétiques 2007-2008 vague 2 4
4. Le travail / l école Quelle est l adresse de l établissement dans lequel vous travaillez, étudiez, ou dans le cas échéant, l adresse de l école de votre enfant : Pour le chauffage de votre lieu de travail ou d'étude, ou de la classe, pour les enfants, l'énergie utilisée est elle électrique? NSP Ce questionnaire est maintenant terminé. Nous allons procéder à la vérification des données enregistrées. N'oubliez pas de récupérer l'emploi du temps de l'interviewé. Effectuez une relecture de l'emploi du temps avec l'interviewé. Complétez les informations si besoin Vérifiez que le dossier est complet : - questionnaire rempli - emploi du temps - coordonnées GPS de l'habitation Sauvegardez le fichier.mbk sur votre clé USB MV2 Conseil Mesure des champs magnétiques 2007-2008 vague 2 5