Le 15-02-05 Sins Infirmiers aux persnnes atteintes d affectins cardi-vasculaires Dr DAGHER L ANGOR ET L INFARCTUS DU MYOCARDE Ischémie mycardique = maladie crnaire I L angr = angine de pitrine A Définitin Angs = cmpressin, cnstrictin Syndrme dulureux thracique (suffrance des cellules) en rapprt avec une hypxie (manque d O 2 ) du mycarde liée à un déséquilibre entre les apprts et les besins en O 2 B Physipathlgie Déséquilibre entre les apprts et les besins en O 2 du mycarde : le mycarde a besin d énergie et dnc d xygène. L artère crnaire est buchée : Athérsclérse (95 % des causes d angr et d IDM) cnstitué d amas de chlestérl, de fibres et de cellules mrtes Facteurs de risques majeurs : Chlestérl : Chlestérl ttal : LDL chlestérl = ApB = mauvais > 1,7 g/l HDL chlestérl (prtecteur cnte l athérsclérse si un peu élevé) = ApA > 2,3 g/l mins tuchée car hrmnes variennes augmentent le HDL jusqu à la ménpause rejint ensuite Tabac : Tabagisme actif : très ncif au niveau crnaire Tabagisme passif : cancer du pumn Quantité de tabac fumé nictine, CO 2 lié à la cmbustin Le risque diminue au but de 5 ans avec arrêt Diabète : surtut su insulin-dépendant = type I HTA : x 7 les chances de dévelpper une athérsclérse Facteurs de risque mineurs : Hérédité Sédentarité, bésité Stress Spasme crnaire (2 à 3 % des causes d angr et d un IDM) = cnstrictin de la crnaire Smme, traumatisme
C Tableaux cliniques 1 Angr d effrt = angr stable Circnstances d apparitin : duleur à l effrt qui cède en quelques minutes à l arrêt de l effrt Siège : duleur rétr-sternale = derrière le sternum Irradiatins : typiquement vers la mâchire inférieure et le bras gauche Type de duleur : cnstrictive Durée : entre 1 et 3 min TNT : trinitrine : médicament qui dilate les crnaires. Test quand duleur, si duleur disparaît. Dans l angr d effrt : test u duleur trinitrsensible penser à l effet placeb 2 Angr spntané = Prinzmetal Circnstances d apparitin : au reps Siège : duleur rétr-sternale, spntanée Irradiatins : typiquement vers la mâchire inférieure et le bras gauche Type de duleur : cnstrictive Durée : 10 à 16 min TNT : duleur trinitrsensible 3 Syndrme de menace = angr instable Duleur thracique de plus en plus prlngée, de plus en plus intense, qui devient mins sensible à la TNT et de plus en plus fréquente On sus-entend un syndrme de menace d IDM Hspitalisatin en urgence avant dévelppement de l IDM D Examens cmplémentaires 1 ECG de base On recherche une séquelle d infarctus ancien : pendant la crise se mdifie (l nde Q est large) Après la crise nrmal 2 Epreuve d effrt Vir si mdificatin pendant l effrt et si duleur On recherche des signes d ischémie mycardique réversible à l effrt Un test d effrt qui déclenche des signes d ischémie mycardique est dit psitif Diagnstic dans 75 % des cas 3 Hlter ECG prtable pendant 24h 4 Crnargraphie Pas systématique Réservée au cas difficiles Permet de préciser le nmbre et la sévérité des sténses crnaires, en vue de discuter une éventuelle revascularisatin par angiplastie (dilatatin) u pntage art-crnarien
5 Scintigraphie Epreuve d effrt sur vél Injectin IV d un prduit Radi E Diagnstics différentiels Tute duleur thracique n est pas frcément cardiaque : Duleurs rhumatismales : inflammatin du cartilage des côtes qui augmentent à la palpatin Duleurs digestives : inflammatin de l œsphage, reflux de l estmac hernie, certains ulcères Duleurs neurtniques : petites piqûres d aiguille sus le sein gauche 1 secnde Duleurs pulmnaires : caillt de sang qui part d une jambe et se lcalise au niveau du pumn er prvque une duleur thracique et dyspnée Dissectin artique s accmpagne d une chute de TA et plus rapide Péricardite : duleur thracique F Exclusin Surveillance Cmplicatins : Syndrme de menace d IDM IDM Insuffisance cardiaque œdème pulmnaire Mrt subite G Traitement But : augmenter les rapprts en O 2 et diminuer les besins du mycarde en O 2 1 Médicaments Dérivés nitrés : TNT dilater les artères et augmenter l apprt en O 2 dans le sang Bêtablquants ralentit rythme cardiaque = bradycardie + diminutin de la TA diminutin des besins mycardiques en O 2 Inhibiteurs calciques dilater les crnaires et augmenter les apprts en O 2 : ils inhibent l entrée du Ca 2+ à l intérieur des cellules Crdarne = Amidarne : agit sur 2 mécanismes : Augmente les apprts en dilatant les artères Diminue les besins en entraînant une bradycardie Chaque médicament peut être utilisé seul u en assciatin. Traitement à vie. 2 Indicatins thérapeutiques Angr d effrt et angr spntané Traitement de la crise par TNT u dérivés nitrés Traitement de fnd à vie d un u plusieurs médicaments + aspirine : empêche l agrégatin plaquettaire (en dse très faible : 75 mg) Facteurs de risque : tabac, chlestérl, diabète, HTA Hygiène de vie : facteurs de risque mineurs Angr instable = syndrme de menace Hspitalisatin en sins intensifs de cardilgie Traitement médical (IV u perfusin, bêtablquants : VO, anticagulants : SC u IV) Crnargraphie mntre si artère buchée et leur siège Traitement chirurgical : pntage crnarien, angiplastie Dilatatin crnaire
II L infarctus du mycarde = IDM A Définitin Nécrse du mycarde (mrt des cellules) liées à une hypxie prlngée en rapprt avec une cclusin cmplète d une crnaire B Lésins anatmiques 1 Crnaires Thrmbse d une u plusieurs crnaires liées à un thrmbus (caillt) bstruant cmplètement la lumière 2 Mycarde Macrscpiquement : tâche nire du mycarde Micrscpiquement : nécrse des cellules du mycarde sans nyau qui libèrent des enzymes C Causes 1 Athérsclérse A 90 % + facteurs de risque. L IDM peut : Sit succéder à une angine de pitrine plus u mins ancienne Sit être révélateur de la maladie crnarienne 2 Autres causes 10 % : traumatisme thracique Syphilis très rare : maladie vénérienne frme de gmme syphilitique qui buche l rifice des artères IDM chez le nuveau-né : très rare, absence de dévelppement d une artère crnaire IDM massif suvent mrt né u mrt après la naissance D Epidémilgie 50 000 mrts/an 1 ère cause de décès après 50 ans Age Sexe Gégraphique surtut scandinave (génétique) Temps E Signes précurseurs Syndrme de menace : angr instable précédant l IDM Infarctus inaugural : grsse duleur sudaine F Tableau clinique de l infarctus 1 Duleur thracique Circnstances d apparitin : survenue brutale, spntanée, au reps Siège : rétrsternale Irradiatin : ds, bras gauche, mâchire inférieure Type : cnstrictive Intensité : plus intense que l angr Durée : > 30 s : suvent 2 à 3h Signes d accmpagnement : nausées, vmissements, agitatin TNT
2 TA TA nrmale petit infarctus HTA Hyptensin artérielle : cllapsus : TA < 7 état de chc : TA basse + pâleur cutanée + marbrure + frideur + tachycardie réflexe autur de 110-120 bpm 3 Température Lrs de la nécrse, il y a libératin de substances pyrgènes. Au 2 ème jur après l IDM, n atteint 38 C (fièvre en plateau) pur atteindre la nrmale au 7 ème jur. Si pic de température à 40 C u fièvre qui ne redescend pas au but du 7 ème jur = cmplicatins (péricardite, phlébite) 4 Examen clinique Auscultatin cardiaque recherche d un suffle Auscultatin des pumns recherche d un edème pulmnaire Examen des vaisseaux : artères et veines recherche de signes de phlébite 5 ECG Si le SAMU s est déplacé à dmicile. Marqué à vie. Diagnstic : nde P R S T Lcalisatin : dérivatin standard. L IDM inférieur est mins imprtant que l IDM antérieur ECG répété pur assurer une surveillance : vir si nde Q s étend extensin de l IDM recherche truble du rythme u truble de la cnductin cardiaque 6 Enzymes cardiaques Prise de sang sur 3 jurs : Trpnine : augmentatin à la 8 ème h de l IDM, reste augmenter pendant 4 jurs pur redescendre élévatin de la trpnine cnfirme le diagnstic de l IDM CPK : augmentatin parallèlement à la trpnine puvant être augmentée par autre chse 7 Radi thracique GDS : gaz du sang Bilgie Le cliché thracique apprécie le vlume cardiaque et recherche des signes d edèmes pulmnaires. 8 Autres examens cmplémentaires Q Dans les jurs qui suivent. Echgraphie cardiaque au lit du patient permet de vir si péricardite, si hypkinésie, si anmalies au niveau des valves, si caillts u thrmbus intracardiaque Hlter : vers la fin de la 1 ère semaine, une fis que le patient est srti des sins intensifs détecter un truble du rythme u de la cnductin à distance de l IDM Scintigraphie pendant le test d effrt Epreuve d effrt : limitée à 85 % du maximum + surveillance ECG pendant l épreuve d effrt Crnargraphie fait si épreuve d effrt mntre mdificatin électrcardigraphique pendant l épreuve d effrt sauf chez les patients de mins de 40 ans systématique
G Evlutin et cmplicatins 1 Eléments de surveillance Clinique : examen cardiaque, des pumns, des vaisseaux recherche de cmplicatins Paraclinique : échgraphie, épreuve d effrt, Hlter recherche de cmplicatins 2 Cmplicatins précces (48 h) TDR = tachycardie. Si ESV (extrasystle ventriculaire) TV (tachycardie ventriculaire) décès en mins d une minute Truble de la cnductin = bradycardie puvant entraîner le décès après 3 jurs blque la cnductin auricul-ventriculaire (blc de branche gauche u drite) ralentissement imprtant 30 à 40 bpm Insuffisance cardiaque = œdème pulmnaire = décmpensatin cardiaque essufflement = dyspnée : engrgement des alvéles par le plasma Sit mdérée Sit été de chc : diminutin imprtante de la TA, dyspnée, marbrures, frideur des téguments Thrmb-embliques : mins fréquentes Emblie pulmnaire : pint de départ : phlébite Emblie systémique : caillt qui prend naissance. Dans le ventricule gauche, migre dans le système artériel, se lcalise au niveau du membre supérieur u du membre inférieur ischémie du membre u du niveau du cerveau = AVC ischémique Mécaniques : rupture des structures cardiaques Rupture du SIV : septum interventriculaire dyspnée Rupture d un pilier de la valve mitrale uverture de la valve mitrale dyspnée, suffle cardiaque Rupture de la pari : sang qui srt. Hémpéricardite médiastin décès en 15 min : état de chc hémrragique TA, échgraphie, interventin chirurgicale en URGENCE Anévrysme ventriculaire gauche l IDM rnge la pari du ventricule gauche frmatin de caillts à l intérieur de l anévrysme prvque une tachycardie ventriculaire, TDR Mrt subite par truble du rythme 3 Cmplicatins tardives Angr résiduel = angr d effrt Insuffisance cardiaque Péricardite = 4 ème -5 ème jur jusqu au 15 ème jur de l IDM fièvre persistante + duleur thracique + échgraphie (vu liquide inflammatire) cause de l IDM Anévrysme ventriculaire = lngtemps après A distance : RECIDIVE cntinue tabac, bésité MORT SUBITE
H Traitement 1 IDM nn cmpliqué Hspitalisatin en urgence (le plus tôt est le mieux) si pssible par le SAMU Systématiquement perfusé = glucsé, pas de sel, O 2 car hypxie Calmer les duleurs antalgiques, pas en IM, autmatiquement scpé pur détecter les TDR, tachycardie, bradycardie Anticagulants en IV avec SAP héparine pur fluidifier le sang pur éviter la frmatin de caillts dans les veines et les thrmbus dans le ventricule prise de sang tus les jurs, sus héparine : TCA, CPK. A la srtie, relais aspirine (75 mg) u AVK (Sintrm, Préviscan ) + prise de sang (TP) Thrmblytiques : délai < 8h But : médicaments qui lysent le thrmbus Méthdes : streptkinase, urkinase Résultats : lyse du caillt CI : > 12h, persnne âgée de plus de 80 ans surtut hémrragie cérébrale, pas chez la maladie hémrragique Anti-ischémiques : TNT en IV sus SAP Bêtablquants en VO systématiquement sauf CI bradycardie, hyptensin) Surveillance : 3 jurs en sins intensifs 10 jurs à l hôpital Traitement des facteurs de risque : tabac, diabète, HTA, chlestérl Traitement à lng terme : à vie Hygiène de vie Réadaptatin cardiaque Bêtablquant Aspirine à 75 mg 2 Traitement des cmplicatins TDR : antiarythmiques (mins graves) chc électrique externe pur tachycardie ventriculaire (> 150 bpm) Truble de la cnductin (25-30 bpm) snde par veine fémrale à l intérieur du cœur (ventricule drit) stimulatin : pace maker externe / interne Insuffisance cardiaque diurétiques, digitaliques, inhibiteurs de l enzyme de cnversin Ruptures (septum, pari ventricule gauche) Anévrysme Interventin chirurgicale en URGENCE