N 2042 C N 11222 * 13 10 REVENUS 2010 DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES COMPLÉMENTAIRE Nom, prénom Adresse France entière 6e EMISSION NOMBRE Nombredefoyersayantservilacase Le'' signifiant'non disponible' Les informations figurant dans la déclaration sont conformes aux règles du secret statistique Lorsqu'une donnée concerne moins de 11 contribuables ou lorsque pour celle-ci un élément dominant représente plus de 85% du montant agrégé, l'information n'est communiquée ni en nombre, ni en montant 1 ı GAINS DE LEVÉE D OPTIONS, SALAIRES Gains de levée d options sur titres en cas de cession ou de conversion au porteur dans le délai d indisponibilité VOUS CONJOINT Inscrivez les gains sur la ligne correspondant au temps écoulé entre l attribution de l option et la cession ENTRE 1 ET 2 ANS 1TV 305 1UV 50 ou la conversion au porteur des titres ENTRE 2 ET 3 ANS 1TW 63 1UW ENTRE 3 ET 4 ANS 1TX 222 1UX 34 Gains et distributions provenant de parts ou actions de carried-interest, déclarés cases 1AJ ou 1BJ, soumis à la contribution salariale de 30% 1NY 1OY Agents d assurance: salaires exonérés option pour le régime fiscal des salariés 1AQ 205 1BQ Salariés impatriés: salaires et primes exonérés 1DY 1EY Salaires imposables à l étranger, non déclarés cases 1AJ ou 1BJ, retenus pour le calcul de la prime pour l emploi 1LZ 1MZ 153 12 8637 548 076 3008 Remplissez également le cadre PPE de votre déclaration n 2042 Sommes exonérées transférées du CET au PERCO ou à un régime supplémentaire de retraite d entreprise 1SM 598 1DN 71 51 2 ı REVENUS DES VALEURS ET CAPITAUX MOBILIERS Revenus distribués de source suisse perçus en 2010 2SU 9901 3 ı PLUS-VALUES ET GAINS DIVERS Gains de levée d options sur titres taxables à 18%, 30% ou 40%, acquisition d actions gratuites, titres souscrits en exercice de bons de souscription de parts de créateur d entreprise 3VD 1572 18% 5106 3VI 30% 3VF 709 40% Gains imposables sur option dans la catégorie des salaires Levée d options sur titres ou acquisition d actions gratuites 3VJ 2453 3VK 311 Gains de levée d options sur titres et gains d acquisition d actions gratuites attribuées à compter du 102007, soumis à la contribution salariale de 2,5% 3VS 135 Plus-values de cession de droits sociaux réalisées par des personnes domiciliées dans les DOM Report de la déclaration n 2074-II DOM 3VE 87 Distributions par des sociétés de capital-risque taxables à 18% 3VL 326 Clôture du PEA avant l expiration de la 2 e année: gains taxables à 22,5% 3VM 283 Produits et plus-values exonérés provenant de structures de capital-risque 3VC 1126 Plus-values exonérées de cession de titres de jeunes entreprises innovantes 3VP 90 Abattement net pour durée de détention des titres en cas de départ à la retraite d un dirigeant Report de la déclaration n 2074 DIR : appliqué sur des plus-values 3VA 2433 appliqué sur des moins-values 3VB 32 Impatriés: cession de titres détenus à l'étranger Report de la déclaration n 2074 IMP : plus-values exonérées (50%) 3VQ 93 moins-values non imputables (50%) 3VR 112 Transfert du domicile hors de France avant le 1012005: plus-values imposées immédiatement en sursis de paiement 3VN 4 ı REVENUS FONCIERS Loyers courus du 111998 au 3091998 soumis à la taxe additionnelle au droit de bail, provenant d immeubles dont la location a cessé ou a été interrompue en 2010 Amortissement «Robien» ou «Borloo neuf» déduit des revenus fonciers 2010 (investissements réalisés en 2009) 4TQ 4BY 2512 22537 À Le SIGNATURE DU OU DES DÉCLARANTS En application de la loi «Informatique et libertés» vous pouvez accéder aux données fiscales vous concernant et demander leur rectification auprès de votre service des impôts Les données que vous déclarez sont utilisées aux fins de gestion et de recoupement par l administration fiscale mais également par certains organismes de sécurité sociale habilités
5 ı REVENUS ET PLUS-VALUES DES PROFESSIONS NON SALARIÉES IDENTIFICATION DES PERSONNES EXERÇANT UNE ACTIVITÉ NON SALARIÉE À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT SI VOUS REMPLISSEZ UNE RUBRIQUE PAGE 2, 3 OU 4 Nom et prénom de l exploitant Adresse d exploitation N Siret Nature des revenus BA BIC BNC BA BIC BNC Régime d'imposition RÉEL MICRO FORFAIT RÉEL MICRO FORFAIT AUTO-ENTREPRENEUR AUTO-ENTREPRENEUR Date en cas de cession ou cessation en 2010 ı ı 2010 ı ı 2010 AUTO-ENTREPRENEUR AYANT OPTÉ POUR LE VERSEMENT LIBÉRATOIRE DE L IMPÔT SUR LE REVENU Revenus industriels et commerciaux Chiffre d affaires brut Ventes de marchandises et assimilées 5TA 56469 5UA 11866 5VA 447 Prestations de services et locations meublées 5TB 80647 5UB 13273 5VB 830 Revenus non commerciaux Recettes brutes 5TE 71953 5UE 15958 5VE 927 A ı REVENUS AGRICOLES Régime du forfait Revenus exonérés 5HN 1373 5IN 224 5JN 5HO 177 357 5IO 40 998 5JO 101 si votre forfait n est pas fixé, cochez la case COCHEZ > COCHEZ > COCHEZ > Revenus des exploitants forestiers 5HD 15 599 5ID 2 625 5JD 41 Plus-values à court terme 5HW 111 5IW 17 5JW Plus-values de cession taxables à % 5HX 42 5IX 5JX Régime du bénéfice réel CGA OU VISEUR SANS CGA OU VISEUR SANS CGA OU VISEUR SANS Revenus exonérés y compris plus-values 5HB 1933 5HH 549 5IB 526 5IH 140 5JB 5JH : cas général, moyenne triennale 5HC 228 141 5HI 12 920 5IC 69 568 5II 2 886 5JC 307 5JI 44 Déficits 5HF 48 761 5HL 15 268 5IF 102 5IL 4 875 5JF 210 5JL 82 6354 2089 25 Plus-values de cession taxables à % 5HE 5IE 5JE 15 2 2 288 19 Jeunes agriculteurs: abattement 50% ou 100% 5HM 5IM 5JM 3431 Déficits des années antérieures non encore déduits 5QF 04 3521 5QG 05 3410 5QN 06 3642 5QO 07 4435 5QP 08 6963 5QQ 09 B ı REVENUS INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX PROFESSIONNELS Régime micro entreprise Revenus nets exonérés 5KN 5LN 5MN 6351 795 39 Chiffre d affaires brut sans déduire aucun abattement Ventes de marchandises et assimilées 5KO 103 856 5LO 17 554 5MO 296 5KP 108 906 5LP 17 274 5MP 376 233 13 Plus-values nettes à court terme 5KX 5LX 5MX 225 47 Plus-values de cession taxables à % 5KQ 5LQ 5MQ 96 26 Moins-values à long terme 5KR 5LR 5MR Moins-values nettes à court terme du foyer 5HU 137 Régime du bénéfice réel CGA OU VISEUR SANS CGA OU VISEUR SANS CGA OU VISEUR SANS Revenus exonérés y compris plus-values 5KB 20 964 5KH 15 249 5LB 3 209 5LH 2 096 5MB 19 5MH 5KC 398 086 5KI 134 746 5LC 72 099 5LI 18 357 5MC 178 5MI 124 5HA 76 5KA 1074 5IA 298 5LA 259 5JA 5MA Déficits 5KF 36 833 5KL 41 582 5LF 7 879 5LL 9 304 5MF 95 5ML 215 5QA 1 040 5QJ 2 438 5RA 208 5RJ 837 5SA 5SJ 64 Plus-values de cession taxables à % 5KE 5172 5LE 1058 5ME Artisans pêcheurs: abattement 50% 5KS 182 5LS 5MS 2
C ı REVENUS INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX NON PROFESSIONNELS Y COMPRIS LOUEURS EN MEUBLÉ NON PROFESSIONNELS Régime micro entreprise Revenus nets exonérés 5NN 5313 5ON 775 5PN 41 Chiffre d affaires brut sans déduire aucun abattement y compris locations de gîtes ruraux, chambres d hôtes et meublés de tourisme 5NO 81 177 5OO 15 630 5PO 87 5NP 197 759 5OP 25 117 5PP 335 159 23 Plus-values nettes à court terme 5NX 5OX 5PX 155 29 Plus-values de cession taxables à % 5NQ 5OQ 5PQ 78 Moins-values à long terme 5NR 5OR 5PR Moins-values nettes à court terme du foyer 5IU 45 Régime du bénéfice réel CGA OU VISEUR SANS CGA OU VISEUR SANS CGA OU VISEUR SANS Revenus exonérés y compris plus-values 5NB 5NH 5OB 5OH 5PB 5PH 5NC 5NI 5OC 5OI 5PC 5PI 5NA 5NK 5OA 5OK 5PA 5PK Déficits 5NF 5NL 5OF 5OL 5PF 5PL 5NY 5NZ 5OY 5OZ 5PY 5PZ 397 290 77 65 9203 6400 2080 1096 63 38 10 580 11 398 985 1 771 14 42 3 777 15 803 800 1 869 39 81 13 904 38 269 1 189 5 590 25 173 285 47 Plus-values de cession taxables à % 5NE 5OE 5PE 4808 7202 7878 10272 12742 Déficits non professionnels des années antérieures 5RN 04 5RO 05 5RP 06 5RQ 07 5RR 08 5RW 09 923 1077 1026 Déficits des locations meublées 5GA 00 5GB 01 5GC 02 5GD 03 5GE 04 5GF 05 8784 non professionnelles des années antérieures 5GG 06 12872 5GH 07 15676 5GI 08 24440 5GJ 09 15123 1960 36 5586 D ı REVENUS NON COMMERCIAUX PROFESSIONNELS Régime déclaratif spécial ou micro BNC Revenus nets exonérés 5HP 5IP 5JP 5HQ 5IQ 5JQ 6632 1321 55 142032 34870 1079 Recettes brutes sans déduire aucun abattement Plus-values nettes à court terme 5HV 3 5IV 76 5JV Plus-values de cession taxables à % 5HR 229 5IR 25 5JR Moins-values à long terme 5HS 85 5IS 47 5JS Moins-values nettes à court terme du foyer 5KZ 113 Régime de la déclaration contrôlée AA OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS Revenus exonérés y compris plus-values 5QB 11479 5QH 2467 5RB 3184 5RH 637 5SB 5SH 5QC 366 1 5QI 38 750 5RC 110 798 5RI 8 775 5SC 101 5SI 81 Déficits y compris inventeurs non professionnels 5QE 18 906 5QK 13 028 5RE 3 827 5RK 3 565 5SE 31 5SK 82 Plus-values de cession taxables à % 5QD 3852 5RD 621 5SD N 2042 C Impression: 2011 01 33863 PO Mars 2011 Jeunes créateurs: abattement de 50% 5QL 494 5RL 98 5SL Agents généraux d assurances: indemnités de cessation d activité 5QM 155 5RM 20 Honoraires de prospection commerciale exonérés 5TF 95 5TI 1 383 5UF 284 5UI 112 5VF 5VI 3
E I REVENUS NON COMMERCIAUX NON PROFESSIONNELS Régime déclaratif spécial ou micro BNC Revenus nets exonérés 5TH 2465 5UH 715 5VH 30 5KU 39184 5LU 15992 5MU 466 Recettes brutes sans déduire aucun abattement Plus-values nettes à court terme 5KY 117 5LY 32 5MY Plus-values de cession taxables à % 5KV 241 5LV 18 5MV Moins-values à long terme 5KW 46 5LW 17 5MW Moins-values nettes à court terme du foyer 5JU 42 Régime de la déclaration contrôlée AA OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS Revenus exonérés y compris plus-values 5HK 5IK 5JK 5KK 5LK 5MK 5JG 5SN 5RF 5NS 5SF 5OS Déficits 5JJ 5SP 5RG 5NU 5SG 5OU 341 215 54 30 4587 3781 1218 866 13 41 1 340 2 355 207 565 26 Plus-values taxables à % 5SO 658 5NT 40 5OT Jeunes créateurs: abattement de 50% 5SV 61 5SW 5SX Déficits des années antérieures non encore déduits 5HT 998 04 1123 5IT 05 5JT 2912 06 5KT 24 07 1581 5LT 08 5MT 1832 09 F I REVENUS À IMPOSER AUX PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX Indiquez le montant net des revenus agricoles, revenus industriels et commerciaux, revenus non commerciaux non soumis aux contributions sociales par les organismes sociaux (URSSAF, MSA ), notamment revenus d activités non professionnelles (revenus commerciaux des loueurs en meublé, des loueurs de fonds de commerce ), revenus des impatriés exonérés d'impôt sur le revenu (art155 B du CGI), ainsi que le montant des plus-values professionnelles à long terme exonérées d impôt sur le revenu en cas de départ à la retraite (art 151 septies A du CGI) Ces revenus et plus-values seront soumis aux prélèvements sociaux (CSG, CRDS, prélèvement social et contributions additionnelles) Les plus-values à long terme déclarées aux cadres A, B, C, D, E seront directement soumises aux prélèvements sociaux Ne les reportez pas ci-dessous 244 348 50 549 694 Revenus nets 5HY 5IY 5JY Pour les régimes micro, reportez le montant après abattement forfaitaire pour charges Micro BIC : 71% pour les ventes et assimilées ; 50% pour les services et les locations meublées Micro BNC : 34% Plus-values à long terme exonérées en cas de départ à la retraite 5HG 5IG G I PERSONNES AFFILIÉES AU RÉGIME SOCIAL DES INDÉPENDANTS (RSI) 2137 500 Si vous êtes affilié au RSI, indiquez les éléments suivants qui seront transmis aux organismes sociaux afin qu ils effectuent le calcul et l appel de vos cotisations et contributions sociales Voir notice VOUS CONJOINT Cotisations personnelles obligatoires 5TJ 579 297 5UJ 104 442 Eléments à réintégrer cotisations facultatives et revenu exonéré fiscalement 5TK 394 502 5UK 64601 Eléments à déduire 5TL 8449 5UL 1717 Revenus assimilés à des salaires montant net 5TM 150 350 5UM 22852 PRIME POUR L EMPLOI 1057788 247206 5OW COCHEZ 1379 > Activité professionnelle exercée toute l année 2010 5NW COCHEZ > COCHEZ > 5PW 124 643 33833 Sinon, nombre de jours travaillés dans l année 5NV 5OV 5PV POUR RECEVOIR VOTRE PRIME PAR VIREMENT, JOIGNEZ UN RIB SI VOUS NE L AVEZ PAS DÉJÀ COMMUNIQUÉ 6 ı CHARGES ET IMPUTATIONS DIVERSES 1895 Frais d accueil sous votre toit de personnes de plus de 75 ans dans le besoin Nombre 6EV Montant 6EU Nom et adresse des bénéficiaires 1846 1829 Dépenses de grosses réparations effectuées par les nus-propriétaires dépenses réalisées en 2010 6CB report de dépenses de 2009 6HJ Sommes à ajouter au revenu imposable 6GH 7011 645 327 3874 Déficits globaux des années antérieures non encore déduits 6FA 04 4823 6FB 05 7377 6FC 06 8195 6FD 07 18103 6FE 08 30777 6FL 09 4
VOS CHARGES 7 ı RÉDUCTIONS ET CRÉDITS D IMPÔT le symbole signifie que vous devez joindre vos justificatifs Prestations compensatoires: sommes versées en 2010 7WN Sommes totales décidées par jugement en 2010 ou capital reconstitué 7WO Capital fixé en substitution de rente 7WM Report des sommes décidées en 2009 7WP Intérêts des prêts étudiants contrats conclus entre le 192005 et le 31122008 Intérêts versés en 2010 7UK Vous souscrivez pour la première fois une déclaration à votre nom et vous étiez auparavant rattaché à un autre foyer fiscal 7VO 7TD 9569 9569 178 991 35492 5103 5103 Investissements locatifs neufs: loi Scellier Investissements réalisés en 2010 et achevés en 2010 7HK 7HN 7HO Investissements réalisés en 2009 et achevés en 2010 Investissements réalisés en métropole en 2009; dans les DOM du 112009 au 2652009; dans les DOM du 2752009 au 30122009 lorsqu ils ne respectent pas les plafonds spécifiques fixés par le décret n 2009-72 7HL Investissements dans les DOM-COM réalisés du 2752009 au 31122009 respectant les plafonds spécifiques 7HM Reports concernant les investissements réalisés en 2009 et achevés en 2009 des investissements réalisés en métropole en 2009; dans les DOM du 112009 au 2652009; dans les DOM du 2752009 au 30122009 lorsqu ils ne respectent pas les plafonds spécifiques 7HR des investissements réalisés dans les DOM-COM du 2752009 au 31122009 respectant les plafonds spécifiques 7HS 7LA 7HJ 45506 1257 1382 68 19376 190 30266 881 6943 Investissements immobiliers destinés à la location meublée non professionnelle dans certains établissements ou résidences Investissements réalisés et achevés en 2010 7IJ Investissements réalisés et achevés en 2010 avec promesse d achat avant le 112010 7IL Investissements réalisés en 2009 achevés en 2010 7IM Report de des investissements réalisés et achevés en 2009 7IK Report du solde de réduction d impôt de 2009 non encore imputé 7IS 8089 391 2065 5742 1512 Investissements locatifs dans le secteur touristique Acquisition d un logement neuf 7XC 994 7XD COCHEZ 495 > 7XF 12491 7XI 2411 Réhabilitation d un logement u moins 15 ans 121 7XL 7XE COCHEZ 59 > 240 7XM 7XJ 144 Travaux de reconstruction, d agrandissement, de réparation ou d amélioration payés en 2010 7XG 7XH 83 509 Investissement locatif dans une résidence hôtelière à vocation sociale Investissement réalisé en 2010 7XN Report des dépenses d investissement de 2007 ou 2008 7XO Report des dépenses d investissement de 2009 7XK 69 55 61 Dépenses en faveur de la qualité environnementale des logements donnés en location joignez la fiche 2041 GR Nombre de logements dans lesquels les dépenses sont effectuées 7SA Dépenses ouvrant droit au crédit d impôt au taux de 15% voir notice 7SH Dépenses ouvrant droit au crédit d impôt au taux de 25% voir notice 7SB Dépenses ouvrant droit au crédit d impôt au taux de 40% voir notice 7SD Dépenses ouvrant droit au crédit d impôt au taux de 50% voir notice 7SE Travaux de prévention des risques technologiques dans les logements donnés en location joignez la fiche 2041 GR 7SF 5 8014 4622 2623 635 1259 68
VOS CHARGES 7 ı RÉDUCTIONS ET CRÉDITS D IMPÔT (SUITE) le symbole signifie que vous devez joindre vos justificatifs Travaux de restauration immobilière Dans une zone de protection du patrimoine architectural, urbain et paysager (ZPPAUP) 7RA Dans un secteur sauvegardé ou assimilé 7RB Dépenses de protection du patrimoine naturel 7KA 1707 2037 120 Travaux de conservation ou de restauration d objets classés monuments historiques 7NZ 282 Investissements forestiers Dépenses 2010 Acquisition 7UN 2905 Travaux 7UP 4523 Contrat de gestion 7UQ Si les travaux sont consécutifs à un sinistre, cochez la case 7UT COCHEZ > Report des dépenses de travaux de l année 2009 Hors sinistre 7UU 419 Après sinistre 7TE 375 393 145 Cotisations pour la défense des forêts contre l incendie 7UC 4103 Souscription au capital de PME non cotées Versement 2010 7CF 101 878 Report de versement des années antérieures 7CL 2428 07 4023 7CM 08 9641 7CN 09 Souscription au capital de petites entreprises en phase d amorçage, de démarrage ou d expansion 7CU 7045 Souscription de parts de FCP dans l innovation 7GQ 62118 Souscription de parts de fonds d investissement de proximité (FIP) 7FQ 47684 Souscription de parts de FIP investis en Corse 7FM 3429 191 Souscription au capital de SOFICA 7FN 40% 6612 7GN 48% 14 Souscription au capital de SOFIPÊCHE 7GS Intérêts d emprunt pour reprise de société 7FH 3240 Intérêts pour paiement différé accordé aux agriculteurs 7UM Aide aux créateurs et repreneurs d entreprises Conventions signées en 2010 n ayant pas pris fin en 2010: nombre 7HY dont handicapés 7IY Conventions signées en 2010 ayant pris fin en 2010: nombre 7JY dont handicapés 7KY Conventions signées en 2009 ayant pris fin en 2010: nombre 7LY dont handicapés 7MY Conventions signées avant 2009 ayant pris fin en 2010: nombre 7FY dont handicapés 7GY 515 214 191 34 Frais de comptabilité et d adhésion à un centre de gestion ou une association agréée 7FF Nombre d exploitations 7FG 70893 55665 Réduction d impôt mécénat 7US 2434 Acquisition de biens culturels 7UO 95 8 ı DIVERS Retenue à la source en France report de l annexe n 2041 E ou impôt payé à l étranger report de la déclaration n 2047 Retenue à la source élus locaux cf document n 2041 GI 8TA 8TH 22062 468 Personnes non domiciliées en France Revenus de source française et étrangère retenus pour le calcul du taux moyen 8TM Montant de l impôt en sursis de paiement cf document n 2041 GL 8TN 5154 18 Reprises de réductions ou de crédits d impôt 8TF 986 Crédits d impôt en faveur des entreprises Adhésion à un groupement de prévention agréé 8TE Investissement en Corse: crédit 2010 8TG Report de crédit d impôt non imputé les années antérieures 8TO Reprise de crédit d impôt 8TP Crédit d impôt recherche 2010 Entreprises bénéficiant de la restitution immédiate 8TB 93 Autres entreprises 8TC 81155 417 36 Apprentissage 8TZ Intéressement 8WE Famille 8UZ 1200 Métiers d art 8WR Agriculture biologique 8WA Remplacement pour congé des agriculteurs 8WT Prospection commerciale 8WB Maître restaurateur 8WU Formation des chefs d entreprise 8WD Débitants de tabac 8WV 148 13 8887 27879 183 182 107151 4097 24 463 7 Auto-entrepreneur : versements d impôt sur le revenu dont le remboursement est demandé 8UY 585 6