MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT GENERAL A LA SANTE CELLULE DE REFORME DU SECTEUR TERMES DE REFERENCE POUR LA RATIONALISATION DES STRUCTURES DU MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Introduction Origines de la réforme. Les origines de la Réforme de l Administration Publique remontent à 2003 et comprennent les éléments national et sectoriel. Sur le plan national, c est en novembre 2003, le Président de la République a mis en place une commission interministérielle chargée du pilotage de la Réforme de l Administration Publique (CIPRAP). En mai 2007, la responsabilité de la réforme de l Administration Publique a été confiée au Ministère de la Fonction Publique mettant ainsi fin à la commission interministérielle de la reforme qui trouvait sa justification dans le contexte de la transition. Le Ministre de la Fonction Publique a mis en place deux autres structures: (i) le Groupe Projet de la Fonction Publique (GPFP), qui a été établi en décembre 2003 et est chargé d'impulser et de coordonner le processus au niveau national; et (ii) les cellules thématiques de la Réforme qui sont spécifiques à chaque secteur et dont celle du secteur de la santé a été créée en novembre 2006. Comme toutes les autres cellules, la Cellule Thématique de Réforme du secteur de la Santé fonctionne sous la supervision du Secrétaire Général qui est le président de la Stratégie de Réforme du secteur. Sur le plan sectoriel, sur demande du Ministre de la Santé, une première mission d appui à la réforme du Ministère a été réalisée par l OMS en août 2005. Cette mission a proposé les axes de la réforme ainsi que les mesures conservatoires destinées à éviter la cristallisation d une situation destinée à être changée. Ces mesures conservatoires n ont pas connu un début d application du fait de la transition politique et donc, de la fragilité dans laquelle se trouvait le pouvoir en place du fait de l absence de légitimité. Contexte actuel. Une deuxième mission en décembre 2006 a bénéficié aussi d'un appui de l OMS et avait pour objectifs: (i) d actualiser le diagnostic organisationnel du MSP essentiellement au niveau central en prenant en compte le nouveau paysage politique du pays et les attributions actuelles du Ministère; (ii) de définir, dans le cadre de l organisation générale des services de santé (niveaux central, intermédiaire et périphérique) une démarche de réforme du niveau central définissant la mission et les fonctions de ce dernier et ses interrelations intra- et interministérielles; et (iii) de faire un timing des deux autres missions qui devront se succéder, le contenu général de celles-ci, et le contenu précis de la mission suivante. Les principales conclusions de la mission se trouvent ci-joint. Cette mission a proposé le contenu de la reforme ainsi que la démarche pour la poursuite de la de celle-ci. Les produits attendus de la reforme du secteur de la santé sont : (i) un nouveau cadre organique plus rationalisé et pertinent par rapport à la mission du Ministère de la Santé Publique, (ii) une politique nationale de santé actualisée, (iii) une loi cadre du secteur de la santé, (iv) un
plan national de développement sanitaire (PNDS), (v) une loi portant reforme hospitalière et (vi) une loi portant financement du secteur de la santé. La démarche proposée consiste à (i) clarifier et en obtenir un consensus sur la mission du MSP en fonction de la stratégie sectorielle; (ii) décliner la stratégie sectorielle en objectifs sectoriels en fonctions essentielles, spécifiques et activités principales; et (iii) regrouper les fonctions spécifiques et activités principales en directions, services, etc. La contribution des programmes spécialisés à la réalisation des objectifs sectoriels sera évaluée. Les résultats de cette évaluation donneront des indications sur la nécessité soit de retenir le programme si sa contribution à la réalisation des objectifs sectoriels est élevée (sous réserve d une restructuration interne), soit de réviser ou de regrouper ceux dont la contribution à la réalisation des objectifs sectoriels est faible, soit le cas échéant, de les supprimer progressivement. Par ailleurs, le Ministère de la Santé d organiser un atelier de préparation de la décentralisation dans le secteur de la santé. Cet atelier a proposé une série des mesures transitoires et conservatoires qui viennent d être adoptées à la revue annuelle du secteur qui a été organisée du 7 au 11 avril 2008. Ces mesures transitoires entrent dans le cadre de la recommandation faite à ce sujet par la précédente mission de reforme. Objectifs Suite à la réalisation du diagnostic global de la situation comprenant une analyse du cadre institutionnel et une description du contexte actuel, la prochaine étape de la reforme consiste à proposer des modalités de restructuration du Ministère de la Santé Publique (MSP) par : (i) la rationalisation des structures actuelles (13 directions et 52 programmes spécialisés); et (ii) l'adaptation des orientations stratégiques et opérationnelles aux niveaux central et décentralisés. Rationalisation des structures. En fonction de: (i) la Constitution et l Ordonnance N 07/018 du 16 mai 2007, (ii) la SRSS et (iii) les attributions essentielles de management du secteur (dont notamment la réglementation; la gestion des ressources humaines, matérielles et financières; etc.), il s'agira de préciser la mission du Ministère de Santé en deux étapes: 1. en arrêtant provisoirement les structures du ministère en attendant le recasement des attributions des textes (décrets, arrêtés, notes de services, etc.) dans cette nouvelle proposition; étudier l'ensemble des structures et attributions proposées (y compris les attributions à remettre à d'autres niveaux); et adopter un nouvel organigramme du Ministère au niveau central. 2. en proposant les structures et les attributions que devraient prendre les niveaux intermédiaire et périphérique du Ministère compte tenu des rôles confiés aux différents niveaux par la décentralisation prônée par la nouvelle constitution. Adaptation des orientations aux différents niveaux. A partir de la refonte de l'organigramme et la répartition des attributions essentielles, il faut rendre opérationnelles les nouvelles structures en indiquant quelles sont les actions à entreprendre (y inclus les instruments législatifs et réglementaires à adopter) et comment le Ministère de la Santé devra évoluer à court et à moyen terme pour atteindre les objectifs de la réforme administrative. Il s'agira de: 3. (i) détailler les descriptions des postes et les profils nécessaires; (ii) faire des propositions concrètes de déploiement et de redéploiement des ressources humaines;
et (iii) proposer les moyens techniques et les mécanismes de financement à court, moyen et long terme pour assurer la réussite de la réforme et ; 4. dégager les domaines de collaboration intra- et intersectorielles, ainsi que les liens fonctionnels entre le Ministère de la Santé et les autres ministères/institutions, acteurs privés à but non lucratif et lucratif, société civile etc. Produits à délivrer Phase 1 : Le rapport fournira un projet de cadre organique et fonctionnel pour le niveau central compatible avec la SRSS et les projets de loi sur la décentralisation et les mesures transitoires adoptées par le secteur de la santé. Le rapport devra en outre décrire la démarche qui comprend : une redéfinition de la notion de programme ; un inventaire et une définition des fonctions et sous-fonctions du niveau central y inclus les fonctions des programmes ; une description des arguments techniques et administratifs en faveur d'une mise en commun de certaines (sous) fonctions dans une même direction (division), de leur externalisation ou de leur logement dans un autre ministère ; une description des structures de coordination inter-service et inter-acteur nécessaires pour la bonne exécution d'une fonction. Phase 2 : Le rapport fournira un projet de cadre normatif pour l'organisation du niveau intermédiaire compatible avec la SRSS et les projets de loi sur la décentralisation. Le rapport devra en outre décrire la démarche qui comprend : un inventaire et une définition des fonctions et sous-fonctions du niveau intermédiaire (service déconcentré et service provincial) y inclus les fonctions des programmes ; une description des arguments techniques et administratifs en faveur d'une mise en commun de certaines (sous) fonctions dans une même unité (service) ou de leur externalisation ; une description des structures de coordination inter-service et inter-acteur nécessaires pour la bonne exécution d'une fonction. Phase 3 : Le rapport fournira une opérationnalisation en termes de postes, profils, de redéploiement de ressources humaines, d'accompagnement social et de financement. Cela comprend : Une estimation du nombre de postes à pourvoir dans les différentes directions et services au regard de la charge de travail et de la capacité budgétaire Des fiches de description de poste (titre, rattachement, cahiers de charges, profil, statut, modalité de recrutement, etc.) Des simulations financières en se référant aux accords de Mbudi et le statut du médecin, une proposition d'accompagnement social, une description des contraintes en matière de financement, d'accord de coopération et d'offre en ressources humaines et une feuille de route de mise en œuvre détaillée ; Pour les services provinciaux, une finalisation du cadre normatif et des propositions de description de postes et de scénarios financiers à l'usage des décideurs provinciaux. Phase 4 : Le rapport fournira une opérationnalisation des liens organiques et administratifs entre les services centraux et les services provinciaux et les liens fonctionnels et contractuels entre d'une part les services publics du secteur de la santé et d'autre part (i) les services d'autres ministères
concernés par une fonction (ii) les acteurs publics autonomes, (ii) les acteurs privés dotés d'une mission publique. Cela comprend : Une typologie de ces liens organiques, administratifs, fonctionnels et contractuels, une description détaillée par type et une application appropriée pour chaque (sous) fonction concernée ; Une description des contraintes institutionnelles, financières et juridiques pour son application et une feuille de route de mise en œuvre détaillée. Organisation : 1) Composition et fonctionnement de l'équipe d experts. Phase 1 et 2 : 1 consultants internationaux pour 2 hommes mois dans le domaine de l organisation et de la reforme des systèmes de santé dont 1 avec une expérience particulière des fonctions du niveau intermédiaire 1 consultant national pour 2 hommes mois mis à disposition par le Secrétariat Général du Ministère de la Santé fera le travail technique et aura des réunions de consensus et de concertation avec la cellule de reforme du Ministère de la Santé. Pour la phase 3 et 4 1 consultant international spécialiste en organisation et renforcement institutionnel (le cas échéant celui des ressources humaines pour 2 hommes mois 1 consultant international spécialisé dans le financement des services publics pour 1 hommes mois 1 consultant international spécialisé dans le domaine de l'approche contractuelle pour 0,5 homme mois 1 consultant régional spécialisé dans l'administration publique et notamment dans la gestion de relations contractuelles et fonctionnelles pour 1 homme mois 1 consultant national pour 2 homme mois mis à disposition par le Secrétariat Général du Ministère de la Santé fera le travail technique et aura des réunions de consensus et de concertation avec la cellule de reforme du Ministère de la Santé
Chronogramme. Semaines/activité 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PHASE 1 et 2 Elaboration cadre organique niveau central Elaboration cadre normatif niveau intermédiaire Accompagnement consultant cellule de réforme PHASE 3 et 4 Description des postes Simulations financières Apport conceptuel fonctions externalisées Opérationnalisation liens fonctionnels et contractuels Accompagnement consultant cellule de réforme Dans la mesure du possible, ce processus devra démarrer le 15 avril 2008.
Annexe 1 : Résumé de l audit institutionnel Par son décret n 03/035 du 13 novembre 2003, le Président de la République a mis en place une commission interministérielle chargée du pilotage de la Réforme de l Administration Publique (CIPRAP). En décembre 2003, le Ministre de la fonction publique a créé la première structure opérationnelle de la reforme qui est le Groupe Projet de la Fonction Publique (GPFP). Les autres structures opérationnelles de la reforme sont les cellules thématiques de la Réforme qui sont spécifiques à chaque secteur. Ces dernières ont pour mission d impulser la reforme dans leur secteur d activités. En ce qui concerne le secteur de la santé, «la cellule thématique de la réforme» a été créée par l arrêté n CAB/MIN/FP/CTA/TSK/083/2006 du 10 novembre 2006 du Ministre de la Fonction Publique. En mai 2007, le Président de la République par son ordonnance n 070/018 du 16 mai 2007 a fait de la reforme de l Administration Publique, une attribution du Ministère de la Fonction Publique mettant ainsi fin au CIPRAP. En 2005, une première mission d appui à la réforme du Ministère de la Santé a été réalisée par l OMS sur demande du Ministre de la Santé. Cette mission a proposé les axes de la reforme ainsi que les mesures conservatoires destinées à éviter la cristallisation d une situation destinée à être changée. Ces mesures conservatoires n ont pas connu un début d application du fait de la transition politique et donc, de la fragilité dans laquelle se trouvait le pouvoir en place du fait de l absence de légitimité. Si la mise en œuvre de cette stratégie notamment en ce qui concerne les actions proposées au niveau périphérique et intermédiaire a fait du chemin, il n en est pas de même du niveau central dont la structure continue de poser des problèmes. En effet, les problèmes du niveau central sont entiers et peuvent être résumés comme suit : i. il existe une inadéquation entre les attributions actuelles du Ministère de la Santé Publique et son cadre organique. Cette inadéquation ne permet pas au Ministère de la Santé Publique de remplir correctement sa mission notamment, l offre des soins de santé de qualité à l ensemble de la population vivant sur le territoire national. ii. le cadre organique du Ministère de la santé pose des problèmes que l on peut résumer comme suit : (i) le cadre organique est éléphantesque, il rend la coordination intra sectorielle difficile, (ii) le Secrétariat Général est présenté comme une structure du niveau central au même titre que les directions centrales, (iii) un éclatement des pools de décisions qui rend aléatoire la cohérence, l efficacité et l efficience dans l offre des soins de santé de qualité et rend encore plus difficile la coordination intra sectorielle (iv) l uniformisation de la forme des structures organiques des niveaux (central et intermédiaire) qui ont des missions pourtant différentes, (v) de nombreux chevauchements entre les attributions de différentes directions centrales du Ministère de la Santé Publique, (vi) certains programmes spécialisés ont été créés pour contrôler des problèmes qui ne sont pas de réels problèmes de santé publique ou des problèmes qui relèvent des attributions d autres ministères, (vii), les programmes spécialisés font partie intégrante du cadre organique et n ont pas de liens structurels ou fonctionnels avec les directions centrales dont ils exécutent une partie de la mission, (viii) il existe une opacité dans les relations fonctionnelles entre les directions ayant certaines matières en commun, cas de la gestion de l information.
iii. iv. Selon la constitution, la RDC passe d un Etat fortement centralisé à un Etat unitaire fortement décentralisé. Ce nouveau paysage politique impose un transfert des compétences et des ressources du niveau central vers le niveau intermédiaire et donc, une modification de la forme et une clarification des missions de ces deux niveaux. Les problèmes liés à la fois au cadre organique et à la politique nationale de santé (PNS). La PNS marginalise l Hôpital Provincial (HP) privant ainsi les Hôpitaux Généraux de Référence (HGR) de l appui dont ils ont besoin dans l amélioration de l offre des soins cliniques. Le cadre organique confie la même mission à l HGR et à l HP, créant ainsi une grave distorsion dans les relations entre ces deux niveaux d offre des soins. v. Le niveau et les flux de financement actuel du secteur de la santé sont peu documentés. L absence ou l insuffisance de financement des structures du niveau central et/ou le mode de financement d autres structures de ce niveau a fini par opérationnaliser le niveau central. Plutôt que de normaliser ou de réguler, les programmes spécialisés et les directions centrales deviennent de plus en plus des prestataires pour la mise en œuvre des projets financés par leurs partenaires. Cette situation crée un vide important en matière de régulation et de régulation de l ensemble du système. vi. vii. viii. Le pays ne dispose pas de loi cadre pour le secteur de la santé. Ce vide légal/institutionnel ouvre la porte à toutes sortes de distorsions comme on le constate actuellement dans le système de santé. Le plan directeur de développement sanitaire 2000-2009 (PDDS) qui est le stratégique du Ministère de la santé n est plus adapté au contexte politique et sanitaire actuel. L élaboration d un nouveau plan stratégique est une nécessité voire une urgence. Les problèmes des ressources humaines sont de plusieurs ordres. Parmi les principaux, on a noté ceux relatifs à la production en terme de qualité et de quantité, les faibles capacités de certains acteurs des directions centrales et des programmes spécialisés aggravent la situation déjà fragile dans laquelle se trouvent ceux-ci. Les normes, directives et politiques sont élaborées par des cadres qui n en ont pas l expertise. Elles ne tiennent pas toujours compte de la réalité du terrain et perdent de plus en plus de leur pertinence. L actuel cadre organique en est un exemple La reforme du MSP consistera en (i) l élaboration d un cadre organique rationalisé et pertinent par rapport à la mise en œuvre de la mission du MSP, (ii) l actualisation de la PNS, (iii) l actualisation du plan stratégique du MSP, (iv) l élaboration de la loi cadre du secteur de la santé, (v) l élaboration de la loi portant reforme hospitalière, (vi) l élaboration de la loi sur le financement de la santé. Une démarche méthodologique pour ce faire est proposée. Elle met l accent sur la nécessité de conférer au MSP une structure qui soit à la fois efficace et efficiente par rapport à sa mission d une part et d autre part, la mise en place d un cadre légal et normatif approprié. La mission des programmes spécialisés doit être clarifiée dans ce contexte de la décentralisation. Leur contribution à la réalisation des objectifs sectoriels sera évaluée. Les résultats de cette évaluation donneront des indications sur la nécessité soit de retenir le programme si sa contribution à la réalisation des objectifs sectoriels est élevée (sous
réserve d une restructuration interne), soit de réviser ou de regrouper ceux dont la contribution à la réalisation des objectifs sectoriels est faible, soit le cas échéant, de les conduire à une terminaison. Etant donné que la reforme ne peut que s inscrire dans le temps, il est préconisé de mettre en place des mesures conservatoires et des mesures transitoires. Les premières évitent que ne s aggrave la situation actuelle, les secondes permettent de mieux gérer le processus de décentralisation dans le secteur avant la loi cadre sectorielle. Une feuille de route du processus de reforme avec des produits attendus à chaque étape est proposée. Le nouveau plan stratégique inclura la mise en œuvre de tout le processus de reforme du secteur de la santé. La légitimité dont dispose l actuel Gouvernement lui donne des marges de manœuvre largement suffisantes pour pouvoir conduire une telle reforme.
ANNEXE 2 : Rapport de l audit institutionnel du Ministère de la santé