Le rôle du Pharmacien Clinicien en antibiothérapie: que pouvons-nous apprendre de l'expérience aux Etas-Unis' Pharm. E. Ampe 1
1. Indroduction: Pharmacie Clinique Pharmacie Clinique l ensemble des activités par lesquelles un Pharmacien travaille en collaboration avec les autres intervenants de santé pour établir un plan de traitement, le mettre en oeuvre et en assurer le suivi auprès du patient. Hepler et al Am J Hosp Pharm 1990, Ampe et al Louvain Médical 2006 2
1. Introduction: impact of clinical pharmacists on antibiotic use 1. Therapeutic drug monitoring % patients with excessive dosage (Evans et al 1999) % patients with decreased renal function (Welty et al 1994) Length of AG therapy (Sveska et al 1985) Length of stay (Sveska et al 1985) Rate of useful assays (Lynch et al 1992) 2. Sequential therapy: switch IV to PO Length of IV treatment (Martinez et al 2000) Length of stay (McLaughlin et al 2005) Cost of antibiotic treatment (Bailey et al 1997) 3
1. Introduction: impact of clinical pharmacists on antibiotic use (2) 1. Prevention of potential drug interactions or adverse drug events number of prescriptions for contra-indicated AB (Shaffner et al 1983) 2. Interventions on the evidence based use of targeted antibiotics AB use (Ansari et al 2003) Cost (Ansari et al 2003, Gross et al 2001, Fraser et al 1997) Length of stay (Gentry et al 2000, Gums et a 1999) Mortality rate (Gentry et al 2000) % inappropriate treatments stopped <5d (Feucht et al 2003) Number of cures (Gross et al 2001) 4
2. De la théorie à la pratique: mon séjour aux Etats-Unis 5
a. Madison University Hospital and Clinics: Pharm. S. Bland 6
Activités 1. Activités journalières a. Le Matin Sélection de patients à risque à l aide d un logiciel informatique (CEREPLEX ) intégrant: le dossier clinique du patient les antibiotiques prescrits pour ce patient les données microbiologiques du patient Exemples de recherches: linézolid sans MRSA, 3j d un antibiotique à large spectre, 3j de fluoroquinolone en IV Préparation des interventions b. L après-midi: visite de tous les étages Communication des interventions auprès du pharmacien d étage Documentation des interventions réaliées Suivi clinique des patients à risque Problèmes délicats: contacter infectiologue 7
Activités (2) 1. Autres activités a. Membre du comité antibiotique Réunion mensuelle Développement des recommandations thérapeutiques Développement de documents, protocoles b. Rapport annuel: Nombre total d interventions % d interventions acceptées Consommation d antibiotiques Durée moyenne des traitements antibiotiques Diminution des coûts réalisée par les interventions 8
Madison Meriter Hospital Pr. S. Ebert, Pharm. 9
Activités 1. Monitoring thérapeutique des antibiotiques (vancomycine, aminoglycosides) a. Prélèvement et informations cliniques 1. Documentation journalière des données cliniques du patient 3. Identification des patients à suivre par MT 5. Consultation du médecin: Proposition de programmation des prélèvements Validation des ordres médicaux 6. Consultation des infirmières: Demande de noter les heures d infusion et des prélèvements 10
Activités (2) 1. Monitoring thérapeutique des antibiotiques (2) (vancomycine, aminoglycosides) a. Résultats et communication 1. Calcul d adaptation de posologie sur base des concentrations mesurées et des données cliniques du patient 3. Consultation du médecin prescripteur: communication des résultats et, si nécessaire, suggestion de changements 5. Insertion de feuille de suivi dans le copem: ancien traitement, nouveau traitement, prélèvement suivant 7. Evt. Demande d ajustement de la fréquence des prélèvements en accord avec le médecin prescripteur 11
Milwaukee St-Joseph s Hospital: Pharm.J. Winner 12
1. Suivi journalier de tous les patients sous antibiotiques dans certains étages (USI, hématologie, pneumologie,chirurgie digestive, orthopédie) a. Planning: Activités 1. Consultation des données cliniques du patient à l aide de l ordinateur 3. Préparation des interventions 5. Communication orale et écrite au médecin et au pharmacien d étage 13
Activités (2) 1. Tour multidisciplinaire aux soins intensifs Médecin, pharmacien, infirmière, assistante sociale Discussion de tous les patients Concertation multidisciplinaire sur l attitude thérapeutique 14
Milwaukee Foedtert University Hospital: Pharm. C. Hennen 15
Activités 1. Activités journalières a. Le Matin Preparation des interventions Sur base d une liste des patients à suivre, envoyée par les infectiologues Consultation des données cliniques, antibiotiques prescrits, données microbilogiques b. L après-midi: Tour multidisciplinaire pharmacien-infectiologie Visites des patients à l étage Discussion multidisciplinaire sur l attitude thérapeutique Communication des interventions aux médecins et pharmaciens d étage Documentation des interventions réalisées 16
Activités (2) 1. Autres activités a. Membre du comité antibiotique c. Développement des recommandations thérapeutiques e. Développement de documents et protocoles g. Rapport annuel i. Audit du suivi des protocoles k. Comparaison avec d autres hôpitaux 17
AFPHB Fonds Lilly 18