ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DE PARAY-LE-MONIAL Boulevard des Charmes 71600 PARAY-LE-MONIAL Décembre 2013

SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification 3 4 5 7 10 11 12 13 14 15 16 17 20 23 33 34 59 62 66 122 CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 2

PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 3

L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 4

2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 5

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 6

Adresse : Boulevard des charmes 71600 Paray Le Monial SAONE-ET-LOIRE CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour 218 16 0 Soins de suite et/ou de réadaptation 25 0 0 Soins de longue durée 70 0 0 Hospitalisation à domicile 0 10 0 Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Deux sites distants de 5 kilomètres environ. Le centre hospitalier de Paray-le-Monial prend en charge des patients en secteur médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soins de suite et de réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) et hospitalisation à domicile (HAD). - Activité de médecine, - Activité de chirurgie, - Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie, réanimation néonatale, - Activité de soins de suite et réadaptation, - Activité de soins de longue durée, - Accueil et traitement des urgences, - Traitement du cancer par chirurgie, - Hospitalisation à domicile. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: - Le centre hospitalier de Paray-le-Monial est en Syndicat interhospitalier (SIH) avec le centre hospitalier de Charolles et l'hôpital local de Digoin. - Une direction commune est en place sur les trois établissement auxquels s'ajoutent : l hôpital local de La Clayette, les EHPAD de Bois Sainte-Marie, Chaufailles, Coublanc, Issy-l'Évêque. - Un Groupement de coopération sanitaire (GCS) est en cours de mise en place. - Il existe une coopération interhospitalière pour le SIH et la blanchisserie. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 7

Réorganisation de l'offre de soins - Il existe un GIE-IRM. Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 8

Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves. 1. Les décisions par critères du manuel RESERVE(S) 20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient). RECOMMANDATION(S) 10.b Soins de longue durée (Respect de la dignité et de l'intimité du patient). 11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Hospitalisation à domicile (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins). 15.a Soins de longue durée (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge). 23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) ;23.a Hospitalisation à domicile (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de longue durée (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient). 25.a (Prise en charge des urgences et des soins non programmés). 28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique). CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 9

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: - le circuit du médicament (site Les Charmes/site Pasteur) ; - la stérilisation des dispositifs médicaux (site Les Charmes/site Pasteur) ; - les infrastructures (site Les Charmes/site Pasteur) ; - la sécurité incendie (site Les Charmes/site Pasteur) ; - la sécurité électrique (site Les Charmes/site Pasteur) ; - l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation (site Les Charmes) ; - Les eaux chaudes sanitaires (site Les Charmes). - l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation (site Les Charmes) ; - les eaux chaudes sanitaires (site Les Charmes). la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur: - les déchets à risques infectieux et pièces anatomiques (site Les Charmes/site Pasteur) ; - les déchets à risques radioactifs (site Les Charmes/site Pasteur) ; - les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides (site Les Charmes/site Pasteur) ; - la sécurité anesthésique ; - le secteur opératoire ; - la prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante (site Pasteur). La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôle soient rapidement mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 10

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 11

4.Suivi de la décision L établissement devra fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un un plan d actions avec échéancier pour les réserves maintenues et recommandations émises ou non levées suite à cette seconde délibération. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 12

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 13

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 14

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 15

Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Oui La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est inscrite dans le manuel qualité, validé par la CME. Elle se décline selon trois axes : «le respect des personnes», «garantir durablement la qualité et sécurité des soins», «créer une véritable dynamique dans l'évaluation et l'amélioration des pratiques». De plus, une charte «Commission EPP» incluant la politique a été rédigée. Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins intègre la stratégie des EPP. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. Oui La concertation est réalisée par la commission EPP. Elle est pluriprofessionnelle : médicale et soignante. Elle regroupe les deux commissions préexistantes. Les gestionnaires sont représentés par le directeur qualité et le responsable qualité. La nouvelle commission s'est réunie 6 fois depuis novembre 2012. Les réunions font l'objet de comptes rendus diffusés sur l Intranet et à disposition des professionnels. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 16

Les missions et les responsabilités sont définies afin d'organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. Oui Un règlement intérieur de la commission EPP a été rédigé. Il précise la composition de la commission EPP, ses modalités de fonctionnement ainsi que les modes de communications prévus. Les démarches EPP couvrent l'ensemble des activités de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. Oui Les professionnels ont bénéficié d'un accompagnement pour la mise en œuvre des EPP. Certains professionnels ont été formés en 2011. Par ailleurs, l'établissement a bénéficié d'un accompagnement de l'ars pour la mise en place de la politique EPP. L association CEPPRAL «Coordination pour l Evaluation des Pratiques Professionnelles en santé en Rhône-Alpes» a accompagné les chefs de projets EPP dans la mise en place méthodologique de celles-ci. Un classeur "Kit EPP" a été mis en place et présenté à la commission EPP en avril 2013. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'epp. En grande partie La commission EPP se réunit régulièrement et fait le point en séance de l'état d'avancement des EPP. Le suivi est assuré à l aide d un tableau de bord. Les comptes rendus sont diffusés. Un suivi rapproché a été réalisé au second trimestre (4 réunions sur deux mois). Des indicateurs de résultats sont définis pour certaines d'entre elles. Certaines EPP ont fait l'objet de mesures de réajustements suite aux résultats (ex : actions de sensibilisations sur la pertinence des prescriptions de Radios). Toutefois, la mesure de l impact des démarches sur l amélioration des pratiques n est pas réalisée pour toutes les EPP. Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. En grande partie Les professionnels sont informés de l'avancement des EPP et des résultats obtenus par la présentation du suivi aux instances de l'établissement (CME, Directoire, CSIRMT, commission EPP, commission des vigilances), réunions de cadres et mise en ligne des comptes rendus sur Intranet. Des synthèses de comptes rendus de réunions de cadres sont affichées dans les services. Par ailleurs, des articles relatifs aux EPP et à leur avancement font l'objet de communications régulières dans le journal interne. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 17

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. Oui Une information régulière sur l'avancement des travaux est réalisée et présentée aux instances concernées : CME, Directoire, CSIRMT, commission EPP, commission des vigilances, COMEDIMS. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus. Oui Le règlement intérieur prévoit des bilans annuels et des réajustements formels. Le suivi régulier des EPP en cours est assuré lors de chaque réunion EPP. Le cas échéant, les réajustements sont réalisés pour certaines EPP. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 18

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 19

Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.b Intégration des nouveaux arrivants Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui Une organisation structurée est en place. Il existe une procédure d'accueil des stagiaires et des professionnels. Un livret d'accueil réalisé au printemps 2013 est remis à tout nouvel arrivant. Au niveau administratif, des documents relatifs aux différentes formalités à accomplir sont remis. Une réunion d'accueil est organisée les 4ème mardi des mois de mars, juin et octobre selon un programme défini. Les nouveaux arrivants reçoivent l'information dès leur intégration et sont invités de nouveau par le biais d'une convocation. Une fiche d'évaluation leur est remise. Les résultats font l'objet d'une analyse. Une journée d'accueil des nouveaux internes est organisée à chaque semestre. Un document leur est remis. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissement et son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de sa fonction. Oui Au niveau institutionnel, une information est faite lors de la journée d'accueil du nouvel arrivant sur les organisations en place et la structuration de l'établissement (organigramme, instances, gouvernance, démarche qualité). Des informations complémentaires sont fournies aux CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 20

Oui professionnels au sein de leurs secteurs d'activités. Un compagnonnage est organisé dans certains services par le cadre service (ex : gastroentérologie). Des documents sur les spécificités du service sont à disposition des nouveaux arrivants en orthopédie. Des procédures sont à disposition des professionnels qui ont également accès au système de gestion documentaire informatisé. Les professionnels sont doublés les premiers jours de prise de poste en fonction des possibilités du service. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donne lieu à des actions d'amélioration. En grande partie Un questionnaire de satisfaction a été élaboré et remis à tout nouvel arrivant à l'issue de la journée d'accueil. Les résultats ont été analysés. La procédure étant récente, elle n'a pas encore donné lieu à des réajustements. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 21

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 22

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.a Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est formalisé. Oui Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) est formalisé. Il décline la politique de l'établissement et les objectifs en lien avec chaque domaine d'activité. Des indicateurs de suivi sont énoncés. Ce programme est à disposition des professionnels sur le portail de gestion documentaire informatisée. Une procédure précise les modalités de mise en œuvre du PAQSS. Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements, ainsi que les risques majeurs et récurrents. Oui Le PAQSS regroupe l'ensemble des actions relatives à tous les champs d'actions : veille réglementaire, suivi de certification, démarche qualité en EHPAD, sécurité sanitaire, gestion des risques, sécurité du circuit du médicament, communication, relations Usagers et qualité de prise en charge, mesure des niveaux de qualité et promotion des EPP. Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins sont prises en compte. Non Deux médecins sont inscrits dans une démarche d'accréditation. Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins ne sont pas prises en compte dans le PAQSS. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 23

Le programme est soumis aux instances. Oui Le PAQSS a été validé aux instances de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteurs d'activité. Oui Tous les secteurs d activité sont impliqués sur des plans d actions en lien avec leur activité. Des plans d'actions sont mis en œuvre les pilotes en sont nommément identifiés. Il existe un calendrier prévisionnel des actions à réaliser. Celui-ci est réajusté à chaque commission si le calendrier est décalé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi des plans d'action des secteurs d'activité est assuré. Oui Les plans d'actions font l'objet d'un suivi régulier par la responsable qualité qui en assure le suivi et en fait le retour auprès de la commission des vigilances de façon trimestrielle. Le calendrier prévisionnel des actions à réaliser est réajusté à chaque commission si le calendrier est décalé. L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est évaluée annuellement. Le programme est réajusté en fonction des résultats des évaluations. En grande partie Oui L'évaluation de l efficacité du PAQSS et le suivi de l état d'avancement sont réalisés lors des réunions de commission des vigilances. Les indicateurs IPAQSS sont suivis et font l'objet de plans d'actions spécifiques avec réajustements au regard des résultats obtenus. Toutefois, la mesure de l'efficacité des actions n'est pas toujours retrouvée. Le programme est présenté régulièrement aux instances institutionnelles. Dans la procédure validée en juillet 2013, il est prévu que le programme soit évalué annuellement. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 24

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.b Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est définie dans l'établissement. Oui La fonction de coordination de la gestion des risques est définie. Une fiche de poste de coordonnateur de la gestion des risques a été établie, et un médecin a été nommé. Un cinquième de son temps de travail est consacré à cette mission. Un règlement intérieur a été rédigé ainsi qu'une charte de fonctionnement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la mobilisation de toutes les compétences utiles autour de l'exercice de la coordination de l'activité de gestion des risques associés aux soins. Oui La commission des vigilances rassemble l'ensemble des vigilants et des personnes concernées par la gestion des risques. Une charte de fonctionnement a été rédigée et validée par les instances institutionnelles. Le CHSCT est représenté et participe à dans cette commission. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les conditions d'exercice de la fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins sont évaluées. Partiellement Cette fonction étant d'installation récente (juillet 2013) elle n'a pas encore fait l'objet d'une évaluation. La fiche de poste prévoit une évaluation de la fonction de coordination de la gestion des risques selon trois indicateurs : taux de participation aux instances en lien avec la gestion des CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 25

Partiellement risques, évolution des indicateurs IPAQSS, taux de médecins accrédités. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 26

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Cotation A Une veille réglementaire est organisée par un responsable identifié. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Oui Depuis juillet 2013, la veille réglementaire est organisée et formalisée par une procédure qui en précise le contenu, les personnes référentes par domaine de responsabilité et qui en définit les modalités d'actualisation. Par ailleurs, un contrat de prestation de services a été signé pour un 1 an reconductible avec une société d'experts juridiques dans le domaine de la santé pour la communication des nouvelles règlementations. Le responsable qualité se charge d'actualiser le tableau de suivi et de diffuser les informations aux interlocuteurs concernés. La procédure a été présentée en commission des vigilances. La direction établit un plan de priorisation des actions à réaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences réglementaires. Oui Un tableau de suivi a été établi par domaines d'activités. Des référents sont identifiés. Un plan d'action est priorisé. Le tableau de suivi est actualisé tous les trimestres et présenté en commission des vigilances. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 27

L'établissement met en œuvre les actions consécutives aux recommandations issues des contrôles réglementaires, en fonction du plan de priorisation. Oui Le plan d'action intègre les actions relatives aux sécurités sanitaires et contrôles réglementaires. Un pilote est désigné pour le suivi de chaque action. L'avancement des travaux est suivi par la responsable qualité sur un tableau de bord récapitulatif des actions en cours. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La direction assure un suivi du traitement des nonconformités. En grande partie Le tableau des plans d'actions relatif aux obligations réglementaires fait l'objet d'un suivi régulier. Il est prévu une présentation trimestrielle à la commission des vigilances. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 28

Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.f Gestion des évènements indésirables Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est en place afin d'assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. Oui Un mode opératoire décrivant la gestion des évènements indésirables a été formalisé en septembre 2013. Il décrit le fonctionnement, les responsabilités et décrit le circuit de déclaration des évènements indésirables. Des procédures relatives aux RMM (Revue de morbi-mortalité) et aux CREX (comité de retour d'expérience) ont été également rédigées. Des procédures existent également sur les REMED (revue médicamenteuse). La commission des vigilances est pluri professionnelle, toutes les sous-commissions y sont représentées. Des membres du CHSCT en font également partie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de signalement. Oui Les professionnels ont été formés à l'utilisation du progiciel pour la déclaration des évènements indésirables. Un support de formation existe et une procédure de déclaration des évènements indésirables est disponible. Les professionnels connaissent la procédure et l'existence des modalités de déclaration. Par ailleurs, il existe au sein des unités des référents «informatique». CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 29

Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Oui Treize professionnels représentants différents secteurs d'activité représentatifs de l'activité de l'établissement ont été formés à l'analyse des causes profondes selon la méthode CREX en mai 2013. Des objectifs de formation ont été posés. Un programme et des supports de formations sont à disposition des professionnels.l analyse de causes profondes des EIG est réalisée par les commissions en charge du domaine d'activité considéré. Les acteurs concernés y participent (liste d'émargement). Elles concernent : les RMM, les REMED, les CREX. Elles font l'objet de comptes rendus. Des mesures correctives sont arrêtées. Un référent est désigné pour le suivi des actions à mener pour chaque évènement analysé. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs concernés. Oui L analyse de causes profondes des EIG est réalisée par les commissions en charge du domaine d'activité considéré. Les acteurs concernés y participent (liste d'émargement). Elles concernent : les RMM, les REMED, les CREX. Elles font l'objet de comptes rendus. Des mesures correctives sont arrêtées. Un référent est désigné pour le suivi des actions à mener pour chaque évènement analysé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite des analyses. Oui Un classeur de CREX est en place. A chaque réunion du CREX, les évènements indésirables sont présentés par la responsable qualité et le groupe détermine les évènements devant faire l'objet d'un CREX. Les commissions se réunissent à fréquences régulières : 8 CREX par an, 6 RMM par an, et une RREMED à chaque déclaration. Des actions d amélioration ou correctives sont déterminées. Un référent de l'action à mettre en place est identifié. Le suivi est assuré en commission. Les causes profondes des événements indésirables récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement. Oui L'analyse des évènements indésirables permet d'identifier les causes profondes des évènements récurrents à l'échelle de l'établissement. Des actions correctives sur les causes profondes des évènements récurrents sont mises en œuvre. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 30

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui Un dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives est mis en place sur l'ensemble du programme et/ou actions concernées. Un dispositif de mesure de l'efficacité des actions correctives démontre une amélioration des résultats sur la base d'objectifs et d'indicateurs préalablement définis. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 31

CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 32

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 33

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Hospitalisation à domicile Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. En grande partie La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient n'est pas rédigée avec des objectifs précis et regroupée dans un document unique. Un document de 2008 sur la maîtrise du circuit du médicament relatif à la prescription, dispensation et administration des médicaments est disponible. Ce document définit les actions et les moyens à mettre en œuvre pour optimiser le circuit du médicament. Un autre document diffusé en mai 2013 complète l'optimisation de la prise en charge médicamenteuse. Le Contrat de Bon Usage des Médicaments et des Produits et Prestations sert de fil conducteur pôle pour améliorer et sécuriser le circuit. Les contrôles d'inspection sont pris en compte, comme par exemple, dans le cadre de la reconstitution des chimiothérapies. Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est identifié. Sa fiche de poste est validée et ses missions sont définies. La prévention des risques associés à chaque étape de la prise en charge a été réalisée à l'aide d'un logiciel spécifique et a permis de dresser une cartographie des risques. La CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 34

En grande partie formation des professionnels et des nouveaux arrivants est assurée. Des actions d'amélioration sont définies lors de l'analyse des erreurs médicamenteuses comme le regroupement des procédures pharmaceutiques dans un dossier unique sur l'intranet, la réalisation d'un plan d'actions spécifiques à l'had. La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé fait également partie intégrante de cette politique qualité. Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. Oui Un projet informatique est intégré au schéma directeur du Système d'information de l'hôpital. L'informatisation des prescriptions médicales en HAD est effective depuis juin 2012. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Oui Des outils d'aide à la prescription, à l'analyse pharmaceutique et à l'administration sont actualisés, validés et mis à la disposition des professionnels : monographies, tableau des équivalences, procédures, des guides de bon usage. Ces documents sont accessibles sur papier dans les services et sur l'intranet de l'établissement. Les comptes rendus du COMEDIMS sont également consultables sur Intranet. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. En grande partie Des actions de sensibilisation (réunions cadres) et de formations (externes et internes) des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées auprès des professionnels. Toutefois, ces actions n'ont pas touchées l'ensemble des personnels concernés. De nouvelles formations sont programmées. Des méthodes et outils d'analyse a posteriori des erreurs sont mises en œuvre (REMED) par le service pharmacie. L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. Oui L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est effective. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 35

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. Oui Des suivi d'indicateurs sont réalisés suite aux audits et aux évaluations menées au sein de l'établissement. Des indicateurs sont utilisés : les indicateurs du CBUM et les IPAQSS sur la bonne tenue du dossier patient avec deux critères liés à la rédaction des prescriptions en cours d'hospitalisation et le traitement de sortie. D'autres indicateurs sont en place comme le bilan de la consommation des antibiotiques ainsi que des indicateurs financiers. Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Oui Oui existe un dispositif informatisé de recueil des erreurs médicamenteuses. Ce recueil se fait par le biais du signalement informatisé des événements indésirables. Une organisation du type REMED permet l'analyse de façon collective et méthodique des erreurs médicamenteuses. Un mode opératoire décrivant la gestion des événements indésirables a été formalisé en septembre 2013. Il décrit précisément le fonctionnement, les responsabilités et décrit le circuit de déclaration des événements indésirables. Des procédures relatives aux RMM (Revue de Morbi Mortalité) et aux CREX (Comité de Retour d'expérience) ont été rédigées. Des actions d'amélioration sont mises en place, suivies et coordonnées par le groupe de travail PECEMD. Un plan d'actions est défini. Des actions ont été menées sur le regroupement des procédures pharmacie, la suppression des retranscriptions, l'élaboration d'un programme de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse et des dispositifs médicaux stériles. Une rétroinformation des professionnels se fait par la diffusion des comptes-rendus du COMEDIMS, d'une synthèse sur "l'essentiel du médoc" et des dispositifs médicaux stériles. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 36

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Partiellement Deux types de règles et supports validés de prescription, liés à l'informatisation des services ou non, coexistent au sein du court séjour. Au regard de l'informatisation, 86% des objectifs du Contrat de Bon Usage en juin 2013 sont réalisés. Les règles de prescription sont formalisées. Un support unique de prescription/administration est validé, actualisé et utilisé dans l'ensemble des services. Une typologie de patients et une liste des médicaments à risque sont identifiées et font l'objet d'une actualisation en COMEDIMS. Il a été constaté, dans un service de chirurgie, que les prescriptions des urgences ou des entrées programmées réalisées sur un support papier sont retranscrites par les IDE sur le support informatique. Le médecin de ce service de chirurgie valide le lendemain matin la saisie informatique réalisée par le soignant. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Une information est donnée au patient (livret d'accueil) afin qu'il fournisse une prescription et/ou son traitement à l'admission. La procédure "Gestion des traitements personnels des patients" est connue des professionnels. Le médecin hospitalier évalue le traitement initial et l'intègre CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 37

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Oui Partiellement dans le traitement prescrit durant l'hospitalisation et à la sortie du patient. La priorité est donnée aux médicaments inscrits au livret thérapeutique, mais en cas de nécessité, un produit peut être commandé par la pharmacie même s'il ne figure pas au livret thérapeutique. La validation pharmaceutique est proportionnelle au degré d'informatisation des services (86% des objectifs du Contrat de Bon Usage en juin 2013) mais n'est pas généralisée. La médecine interne, la chirurgie viscérale et le service des urgences ne sont pas informatisés, mais le déploiement est prévu à court terme dans ces unités. L'analyse pharmaceutique, avec émission d'une opinion pharmaceutique est systématique lors de la délivrance de produits à dispensation contrôlée (stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments coûteux, médicaments dérivés du sang, médicament sous Autorisation Temporaire d'utilisation). L'approvisionnement des armoires de services se fait selon un mode de dotation plein/vide. La délivrance n'est pas nominative. Les commandes sont réalisées par les préparateurs en pharmacie. L'acheminement des produits dans les services est réalisé par le service logistique selon un mode sécurisé : chariots grillagés et cadenassés et/ou en caisses scellées. Afin de garantir l'identification du produit jusqu'au moment de l'administration, l'achat de produits conditionnés sous une présentation unitaire est privilégié par la pharmacie. Lors de leur visite, les experts-visiteurs ont noté la présence de produits non identifiables dans les armoires de service car des blisters étaient découpés sans conservation du numéro de lot et de la date de péremption. Des informations et des conseils sont donnés aux utilisateurs afin de favoriser le bon usage du médicament, comme par exemple : conduite à tenir en cas d'incident lors de la manipulation des anticancéreux, injection de médicaments par sonde entérale, protocole d'utilisation de MEOPA, fiche de prescription du traitement morphinique par pompe PCA, protocole erythromicine, etc. Une réponse est apportée aux demandes urgentes. Une astreinte CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 38

Partiellement pharmaceutique est en place au sein de l'établissement en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie. Un dépannage interhôpital est possible. L'équipe pharmaceutique optimise les stocks et observe des règles de pharmaco-économie tout en veillant à la sécurité des produits utilisés. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Partiellement Les règles d'administration sont formalisées dans une procédure connue des professionnels. La traçabilité de l'acte se fait, en temps réel, sur un support unique de prescription/administration afin d'éviter les erreurs de recopiage et d'enregistrer l'administration ainsi que la non administration d'un produit de santé. Dans un service de chirurgie, les IDE retranscrivent informatiquement les prescriptions faites aux urgences ou lors d entrées programmées. Ces retranscriptions sont validées le lendemain par le chirurgien. Des protocoles sont disponibles et connus des professionnels concernés pour l'administration des produits à risque. Une double vérification est réalisée pour la préparation des chimiothérapies selon le guide des bonnes pratiques (circuit des médicaments anticancéreux injectables et traçabilité). Le matériel d'administration des médicaments à risque est standardisé. Des référents "pharmacie" sont identifiés dans une grande partie des unités de soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie En grande partie Compte-tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 49% pour la campagne 2011. L'établissement a élaboré et mis en oeuvre un plan d'actions visant à améliorer ce score. Le déploiement de l'analyse pharmaceutique est engagé. La validation pharmaceutique est proportionnelle au degré d'informatisation des services mais n'est pas généralisée : 85% des lits sont informatisés. L'analyse pharmaceutique, avec émission d'une opinion pharmaceutique est systématique lors de la délivrance de produits à CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 39

En grande partie dispensation contrôlée (Stupéfiants, antibiotiques, chimiothérapie, médicaments coûteux, médicaments dérivés du sang, médicament sous Autorisation Temporaire d'utilisation). La délivrance n'est pas nominative à l'exception des produits à dispensation contrôlée. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Oui La préparation des chimiothérapies injectables est centralisée à la pharmacie et conforme aux bonnes pratiques de préparations. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Partiellement Oui Les médecins et les soignants informent de façon informelle les patients et leur entourage sur le bon usage des médicaments. Une information spécifique sur certains traitements (anticoagulants, insuline, etc.) est réalisée auprès des patients concernés. Selon les spécialités, des livrets ou des brochures peuvent être remis aux patients et/ou à leur entourage. Toutefois, les situations nécessitant une information spécifique ne sont pas toutes identifiées et l'information donnée n'est pas structurée. La traçabilité dans le dossier du patient n'est que partiellement assurée. Pour les prescriptions informatisées, la traçabilité de l'administration est réalisée, en temps réel, sur le logiciel avec la possibilité de saisie de la "non administration". Si un traitement n'est pas administré ou fait l'objet d'un refus par le patient, les informations sont ciblées dans le dossier informatisé. Pour les services non informatisés, la traçabilité est réalisée sur le support unique de prescription/administration. La "non administration" est prise en compte également. Des protocoles d'administration des médicaments à risque, avec une double vérification, sont validés, actualisés et accessibles aux professionnels (circuit des médicaments anticancéreux injectables et traçabilité). Dans un service de chirurgie, les IDE retranscrivent informatiquement les prescriptions faites aux urgences ou lors d entrées programmées. Ces retranscriptions sont validées le lendemain par le chirurgien. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 40

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Des quicks audits ont été réalisés sur le thème de la retranscription, sur la prescription du traitement personnel, le conditionnement unitaire, l'identification des piluliers, la cartographie des risques sur la prise en charge médicamenteuse, la bonne tenue des armoires de services. Toutefois, il n a pas été réalisé d audit sur la qualité de l administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui La pertinence des prescriptions est envisagée par le prisme des EPP comme par exemple la prescription des antibiotiques, l'antibioprophylaxie, les infections urinaires et pulmonaires en pédiatrie. Une présentation est faite en CME et en commission EEP. Des documents d'aide au bon usage du médicament sont élaborés. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 41

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Oui Au sein du service SSR, la prescription est entièrement informatisée. Un support unique de prescription/administration est validé, actualisé et utilisé dans l'ensemble du service. Les règles de prescription sont formalisées. Une typologie de patients et une liste des médicaments à risque sont identifiés et font l'objet d'une actualisation en COMEDIMS (juin 2013). La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Une information est donnée au patient (livret d'accueil) afin qu'il fournisse une prescription et/ou son traitement à l'admission. La procédure "Gestion des traitements personnels des patients" est connue des professionnels. Le médecin hospitalier évalue le traitement initial et l'intègre dans le traitement prescrit durant l'hospitalisation et à la sortie du patient. La priorité est donnée aux médicaments inscrits au livret thérapeutique, mais en cas de nécessité, un produit peut être commandé par la pharmacie même s'il ne figure pas au livret thérapeutique. CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 42

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. En grande partie L'analyse pharmaceutique est réalisée. La délivrance n'est pas nominative (à l'exception des produits à dispensation contrôlée). L'approvisionnement des armoires de services se fait par dotation. La liste de dotation est réactualisée annuellement. L'acheminement des produits dans les services est réalisé par le service logistique selon un mode sécurisé : chariots grillagés et cadenassés et/ou en caisses scellées. Afin de garantir l'identification du produit jusqu'au moment de l'administration, l'achat de produits conditionnés sous une présentation unitaire est privilégié par la pharmacie. Des informations et des conseils sont donnés aux utilisateurs afin de favoriser le bon usage du médicament, comme par exemple : injection de médicaments par sonde entérale, fiche de prescription du traitement morphinique par pompe PCA, protocole erythromicine, etc. Une réponse est apportée aux demandes urgentes. Une astreinte pharmaceutique est en place au sein de l'établissement en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie. Un dépannage inter-hôpital est possible. L'équipe pharmaceutique optimise les stocks et observe des règles de pharmaco-économie tout en veillant à la sécurité des produits utilisés. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Oui Les règles d'administration sont formalisées dans une procédure connue des professionnels. La traçabilité de l'acte se fait en temps réel sur le support unique informatisé de prescription/administration afin d'enregistrer l'administration ainsi que la "non administration" d'un produit de santé. Des protocoles sont disponibles et connus des professionnels concernés pour l'administration des produits à risque. Le matériel d'administration des médicaments à risque est standardisé. Un référent "pharmacie" est identifié au sein du service. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 43

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Compte-tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 99% pour la campagne 2011. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). En grande partie NA La validation pharmaceutique est effective au sein du service. L'analyse pharmaceutique, avec émission d'une opinion pharmaceutique, est systématique pour tous les produits. La délivrance n'est pas nominative à l'exception des produits à dispensation contrôlée. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Partiellement Les médecins et les soignants informent de façon informelle les patients et leur entourage sur le bon usage des médicaments. Une information spécifique sur certains traitements (anticoagulants, insuline, etc.) est réalisée auprès des patients concernés. Des livrets ou des brochures peuvent être remis aux patients et/ou à leur entourage. Toutefois, les situations nécessitant une information spécifique ne sont pas toutes identifiées et l'information donnée n'est pas structurée. La traçabilité dans le dossier du patient n'est que partiellement assurée. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Oui La traçabilité de l'administration est réalisée, en temps réel, sur le logiciel avec la possibilité de saisie de la "non administration". Si un traitement n'est pas administré ou fait l'objet d'un refus par le patient, les informations sont ciblées dans le dossier informatisé. Des protocoles d'administration des médicaments à risque sont validés, actualisés et accessibles aux professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DE PARAY LE MONIAL / 710010067 / DÉCEMBRE 2013 44