Cardiomyopathie ischémique et personnes âgés, difficultés de prise en charge Gilles Barone- Roche=e Cardiologie interven.onnelle et imagerie cardiaque Pôle Thorax et vaisseaux- CHU de Grenoble Inserm 1039
De quoi parle- t- on? Cardiomyopathie ischémique instable = Syndromes coronariens aigus PaIents âgés = Octogénaire
Problème fréquent? Selon INSEE : En 1970 : 3 millions de Français > 80 ans D ici 2030 : 8.3 millions FAST- MI : 16 % des STEMI et 25% des NSTEMI ont >80 ans
ParIcularités Présenta.on clinique atypique poly- pathologies ABeinte coronaire fréquente et sévère modifica.ons pharmacociné.ques ou pharmacodynamiques Preuves scien.fiques faibles Critère d évalua.on (mortalité, qualité de vie)
La maladie coronaire Graham et al. CirculaIon 2002;105:2378-2384
Mortalité +++ Kytö et al.am J Cardiol 2015;115:303e 306
Bénéficies moins des thérapeuiques failure to receive reperfusion therapy Age female sex, absence of chest pain, congesive heart failure Alexander et al. CirculaIon 2007
Plus de complicaions / procédures invasives Batchelor et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:723 30
PrésentaIons cliniques atypiques Interrogatoire difficile Dysautonomie Symptomatologie digesive ou neurologique AEG pathologies confondantes (arthrose) Consensus d experts SFGG / SFC 2009
Le STEMI et le BBG
Ne pas brûler les étapes Interrogatoire ATCD Traitement Examen clinique Rapide mais systémaique un ECG s interprète avec un contexte clinique
ESC guidelines 2014
Thrombolyse Nauta et al. IJC 2013 Alexander et al. CirculaIon 2007
NSTEMI à EVALUER Pa'ent Age physiologique, comorbidités, espérance et la qualité de vie Maladie coronaire, risque ischémique Risque de iatrogénie Primum non nocere
Le paient EvaluaIon gérontologique standardisée (EGS) Évalua.on des fonc.ons cogni.ves (MMS) Évalua.on de l autonomie (IADL, ADL) Évalua.on gériatrique soma.que (test unipodale, nutri.on) Évalua.on psychologique Évalua.on du contexte de vie (prise médicament) Prise en charge médico- sociale (pb social? ) Consensus d experts SFGG / SFC 2009
ESC guidelines 2015
Echelle IADL simplifiée
Echelle ADL
Echelle GDS
Troponines
EVAluaIon non- invasive or invasive approaches in elderly PaIents with
Environnement pharmacologique, revascularisaion et iatrogénie
Resistance clopidogrel Silvain et al. EHJ (2012) 33, 1241 1250
A Substudy From PLATO Trial Ticagrelor : Brilique Husted et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-688
anigpiibiia Haut risque de saignements qui augmente avec le nombre d antithrombotiques Considérer le poids et la fonction renale ++ surdoses fréquentes ESC Guidelines 2014
AnIcoagulants HNF > enoxaparine contre- indicaion à dose curaive si DFG <30 ml/min DFG 30 et 60 ml/min contrôle de l acivité ani- Xa Bivaluribine Fondaparinus NSTEMI (OASIS- 5) î hémorragie Consensus d experts SFGG / SFC 2009
Voie radiale Vs fémorale Mehta et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:2490 9 Pa'ents octogénaires : Peu d études dédiées avec bonne méthodologie Saignement au cite d accès (4 vs. 14%, p = 0.007), hématome (1 vs. 11%, p = 0.001) ComplicaIon vasculaire (5 vs 26%, p = 0.001) Jaffe et al Catheter Cardiovasc Interv. 2007 May 1;69(6):815-20.
RevascularisaIon Euroscore ESC Guidelines 2013
AngioplasIe de l octogénaire
ESC 14: Angioplas'e chez les pa'ents sous ACoagulants. Lip PosiIon Paper Eur Heart J 2014
Le BASIC? Oui / dose max tolérée
Bétabloquants Go=lieb NEJM 1998
STATINES (PROSPER): a randomised controlled trial 5804 patients aged 70 82 years Follow up 3 years Pravastatin 40 mg vs. Placebo Primary end point : coronary death, non-fatal myocardial infarction, and fatal or non-fatal stroke. Shepherd et al. Lancet 2002
STATINES - - aged 70 years) vs. younger counterparts in the PROVE IT- TIMI 22 trial hospitalized for an ACS (pravastain 40 mg or atorvastain 80 mg) Ray et al. Eur Heart J. 2006;27:2310-6
IEC 14 129 patients in patients aged 65 years and older who survived hospitalization with a confirmed AMI Krumholz el al. Arch Intern Med. 2001;161(4):538-544
PrescripIons et résultats Nauta et al. IJC 2013
Conclusion
Pour le STEMI ANGIOPLASTIE PRIMAIRE Eviter thrombolyse Plutôt Icagrelor 180 mg HNF plutôt que HBPM sinon réduire doses +++
Pour le NSTEMI Temps à l évaluaion Développer nouvelles échelles de risques? +++ data scienifique