Réorganisation des Urgences de l H-JU en 2015

Réorganisation des Urgences de l H-JU en 2015 Document en lien avec le Concept sanitaire extrahospitalier : Vision pour l Arc jurassien Frédéric Duplain Infirmier-chef du service des Urgences Dr Dumeng DECOSTERD Médecin-chef du service des Urgences Août 2014 1

SOMMAIRE ORGANISATION ACTUELLE DES URGENCES 1. Forces du système 2. Faiblesses du système 2.1. En général 2.2. Site de Saignelégier 2013 2.3. Site de Porrentruy 2013 2.4. Site de Delémont 2013 FUTURE ORGANISATION DES URGENCES 3. Site de Saignelégier 2015 3.1. Permanence médicale les jours ouvrables 3.2. Réorganisation de la garde médicale des Franches-Montagnes 4. Site de Porrentruy 2015 4.1. Urgences diurnes 7/7 4.2. Fermeture de l USTT/SC 4.3. Service Mobile d Urgence et Réanimation (SMUR) diurne en Ajoie 4.4. Garde médicale nocturne Ajoie et Vallée de Delémont 4.5. Procédures d urgence dans le Centre de Réadaptation 5. Site de Delémont 2015 5.1. Urgences médico-chirurgicales 7/7 5.2. Service Mobile d Urgence et Réanimation (SMUR) cantonal 24/7 5.3. Double déchocage 5.4. Unité d observation (UO) 5.5. Salle d accueil pour les familles / consultations «debout» 5.6. Salle d attente 5.7. Refonte de la santé mentale et service des Urgences 6. Cartographie des Urgences BEJUNE et Belfort 3

RÉSUMÉ DU CONCEPT Réorganisation des urgences de l H-JU en 2015 La proximité des Urgences est ressentie positivement par la population. Elle doit cependant être contrebalancée par une adéquation entre les attentes du patient (et/ou du médecin de premier recours) et les prestations réellement délivrables localement. La qualité de ces dernières dépend de la qualité de la formation du personnel recruté, mais également de la masse critique et du plateau technique à disposition. Un service de proximité de type permanence médicale nécessite un plateau technique limité et des ressources en personnel moindres qu un vrai Centre d Urgence. Pour offrir des prestations complètes et de qualité, les Urgences doivent disposer de médecins et d infirmiers spécifiquement formés, d un système de tri validé des patients, d un plateau technique complet et d un accès direct au bloc opératoire et aux médecins spécialistes, soit localement, soit dans le cadre d accords inter-hospitaliers avec un centre de référence. Une unité d observation/attente doit lui être associée, à proximité immédiate des Urgences, et gérée par la même équipe médico-infirmière. Le redimensionnement des «Urgences» des sites de Saignelégier et de Porrentruy permettra de mieux répartir les charges de l Hôpital du Jura (H-JU), tout en augmentant les prestations sanitaires intra- et extra-hospitalières pour venir en aide aux victimes d accidents ou de malaise de manière rapide. Ces buts seront atteints en créant simultanément des Urgences médico-chirurgicales indépendantes sur le site de Delémont et un Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR) pour l ensemble du territoire jurassien. Pour réaliser ces objectifs essentiels pour l H-JU et les habitants de ces trois régions, quelles sont les adaptations nécessaires de l organisation actuelle des Urgences? Nous souhaitons : Sur le site de Saignelégier : Tester une permanence médicale de type cabinet médical les jours ouvrables, indépendante des autres sites ; Discuter une réorganisation de la garde médicale des Franches-Montagnes avec les partenaires locaux et la Société Médicale du Canton du Jura (SMCJ). Sur le site de Porrentruy : Un maintien diurne des Urgences toute l année, impliquant la même équipe médico-infirmière qu aux Urgences du site de Delémont, et fermer le service la nuit ; Assurer durant ces heures la présence d un infirmier de notre équipe dans le service, en réattribuant les tâches pré-hospitalières aux ambulanciers ; Assurer un vrai SMUR diurne en Ajoie (et un SMUR cantonal la nuit) ; Répondre aux besoins de l équipe médicale du centre de rééducation avec : un renfort des prestations urgentes, de jour par l équipe de la permanence, et de nuit par les moyens extra-hospitaliers (ambulances +/- SMUR). une formation médicale à la réanimation et à la prise en charge initiale des pathologies critiques fréquentes. une consolidation de la formation en réanimation pour le personnel soignant. Sur le site de Delémont : Créer un service des Urgences indépendant reconnu pour la formation en Médecine d Urgence Hospitalière, traitant les mêmes patients qu actuellement et collaborant étroitement avec les spécialistes de l H-JU et nos partenaires universitaires ; Assurer la présence d un médecin urgentiste superviseur sur le site les jours non ouvrables également ; Assurer un SMUR cantonal 24/24 ; Créer un double déchocage dans un local plombé, permettant des examens radiologiques sécurisés et la 4

prise en charge simultanée de deux patients graves ; Créer une Unité d Observation (UO) de 5 lits, dont deux d isolement avec sas ; Créer une salle d entretien pour les familles, utilisable également pour des entretiens psychiatriques ou des patients ambulatoires simples, tout en rendant la consultation ORL mobile ; Agrandir et réaménager la salle d attente. Ces modifications profondes du paysage hospitalier jurassien ne seront comprises et acceptées par la population et les représentants politiques que si elles s accompagnent d un renforcement des prestations extra-hospitalières de tous les maillons de la chaîne des secours, décrites dans le «Concept sanitaire extrahospitalier : Vision pour l Arc jurassien» et dont les points essentiels sont : Un réseau de secouristes, historiquement appelés First Responders, répartis dans les localités des trois régions, pour la mise en application des toutes premières mesures de maintien des fonctions vitales ; Un système de médicalisation des cas d urgences pour les régions décentrées grâce à un réseau de médecins dits de proximité (MUP = Médecins d Urgence de Proximité), à même de se rendre sur un site d accident avant les secours spécialisés ; Un service Ambulances performant et reconnu par l Inter Association du Sauvetage ; Un SMUR ayant à son bord un médecin urgentiste senior avec une activité clinique intra-hospitalière régulière et une formation continue extrahospitalière spécifique, comportant la médecine de catastrophe et la gestion des transferts. 1. FORCES DU SYSTÈME Certaines de ces mesures ont certes un coût, mais compte tenu de la plus-value importante qu elles représentent pour une prise en charge structurée des cas urgents sollicitant notre service et de l augmentation ininterrompue du nombre de consultations dans tous les services d urgence helvétiques (+33% en 5 ans dans le Jura), elles constituent à nos yeux une opportunité unique d adapter notre structure des Urgences H-JU aux besoins actuels et futurs. 5

ORGANISATION ACTUELLE DES URGENCES Réorganisation des urgences de l H-JU en 2015 L actuelle exploitation par l H-JU du service des Urgences sur ses trois différents sites (Delémont, Porrentruy et Saignelégier) est ressentie de manière positive par la population. C est pour cette dernière l assurance de disposer d un accès de proximité à une structure de soins ouverte en permanence. 2. FAIBLESSES DU SYSTÈME 2.1. En général Masse critique : Avec environ 14 000 consultations annuelles à Delémont, contre 6000 à Porrentruy et 1000 à Saignelégier (chiffres 2012), la masse critique est à l évidence insuffisante sur les sites secondaires pour maintenir une exposition suffisante à des pathologies aiguës permettant un maintien des compétences. Plateau technique : Sur le site principal de Delémont, le plateau technique permet de prendre en charge tous les cas urgents ne nécessitant pas de transfert en centre universitaire ou les patients devant être stabilisés avant leur transport dans de bonnes conditions de sécurité. Sur le site de Porrentruy, le bloc opératoire n est disponible que les jours ouvrables, et une fermeture progressive est prévue en 2014-2015. De plus, une imagerie par CT-scan n y est pas réalisable. L ultrasonographie est organisable les jours ouvrables uniquement. L IRM n est pas un examen d urgence. Recrutement de personnel : Au vu de la faible fréquentation des «Urgences» des sites de Saignelégier et de Porrentruy, et du faible nombre de cas aigus traitables sur ces sites, le recrutement de personnel formé est difficile (médecins > ambulanciers ES > infirmiers). Cette faible attractivité est d autant plus difficile à contrer qu une pénurie de médecins et d ambulanciers est de notoriété publique. Reconnaissance du service Ambulances par l Inter Association du Sauvetage (IAS) : L ordonnance concernant le service ambulancier du 25 janvier 2011 (réf. 811.211) de la RCJU impose au service Ambulances de l H-JU de satisfaire aux dispositions sur la reconnaissance des services de sauvetage de l IAS. L organisation actuelle (équipages mixtes ambulanciers/ infirmiers des Urgences) est un obstacle majeur à la reconnaissance et donc au respect de cette ordonnance. Absence de médecin transféreur : En l absence de SMUR, les transferts inter-hospitaliers de patients sont pratiqués soit par des ambulanciers, soit par la Rega, ce qui engendre des coûts importants, à la charge de l H-JU. Si une partie des transferts doivent être pratiqués par des médecins anesthésistes chevronnés (et donc par la Rega), les autres pourraient être médicalisés par les médecins urgentistes de l H-JU, à condition de pouvoir les libérer de leurs tâches cliniques. Sur le site de Saignelégier, seules les prestations basiques du laboratoire et une radiologie standard sont présents sur des plages horaires limitées. Par conséquent, les patients doivent régulièrement être réorientés sur le site de Delémont depuis les sites secondaires par manque d un plateau technique adapté. Reconnaissance du service d urgence : Le site de Delémont est le seul à avoir la masse critique et le plateau technique d un service d urgence (cf. recommandations de 2005 de la Société Suisse de Médecine d Urgence et de Sauvetage (SSMUS) : «Centres d urgence hospitaliers: Recommandations structurelles et organisationnelles en matière d assurance qualité»). 6

2.2. Site de Saignelégier 2013 Deux problématiques coexistent dans les Franches-Montagnes en 2013 : l absence fréquente de réponse médicale immédiate aux «Urgences» du site H-JU de Saignelégier (engendrant des prises en charge non optimales) ET la charge importante en gardes pour les médecins de premier recours. En l absence du Dr Jeanmonod sur le site, c est le médecin de garde des Franches-Montagnes qui est sollicité par les infirmiers des Urgences. Durant les heures de consultation des cabinets, le médecin sollicité se déplace (rarement) ou demande au patient de venir à son cabinet pour une consultation (fréquemment). Les déclarations d incidents sont récurrentes à ce sujet, en particulier lorsque le patient semble d emblée devoir être adressé vers un site hospitalier doté d un plateau technique plus important. En effet, en cas de nécessité, il est fait appel au service Ambulances pour un transfert vers un hôpital de référence, en général l H-JU (site de Delémont), et occasionnellement l HJB (site de St-Imier). La dotation nécessaire afin de couvrir la totalité des horaires soignants du site correspond à 8.60 EPT (hors encadrement). Or la mise en relation des ressources consommées par rapport à l activité de l unité est totalement disproportionnée. C est une double problématique : celle des ressources nécessaires, mais aussi la difficulté de maintenir pour les soignants des compétences adéquates du fait même de la taille de l équipe par rapport à la faible exposition aux cas d urgences. Par conséquent, l aide apportée à nos consultants ne répond pas toujours au niveau de compétences que ces derniers sont en droit d attendre. 2.3. Site de Porrentruy 2013 Présence de soignants spécialisés aux Urgences : L organisation actuelle qui vise à compléter l équipage pré-hospitalier par un infirmier des Urgences pour les deux ambulances disponibles sur le site entraîne une baisse significative du niveau de sécurité offert à nos patients. Régulièrement, les deux infirmiers spécialisés des Urgences sont affectés au travail pré-hospitalier. De ce fait, du personnel n offrant pas les mêmes compétences vient transitoirement assurer une présence soignante dans l unité. Soins Continus postopératoires (SC) une fausse sécurité : L unité des soins continus a permis de surveiller plus attentivement les patients fragiles opérés sur le site de Porrentruy (en particulier les patients polymorbides d urologie et d orthopédie), sous la responsabilité conjointe de l opérateur et des anesthésistes. Si un médecin interne fraîchement diplômé est présent 24/24 aux Urgences et disponible pour les SC, son superviseur n est que de piquet durant la nuit, l activité très faible ne justifiant pas sa présence sur le site. De plus, en l absence nocturne de médecin anesthésiste depuis avril 2012 et d infirmier anesthésiste depuis mars 2014, cette sécurité est toute relative. En effet, si un patient opéré devait mal évoluer durant la nuit, il devrait être transporté sur le site de Delémont, le bloc opératoire ne pouvant être ouvert la nuit. L indication à la reprise opératoire en urgence ne serait donc retenue qu en cas d instabilité du patient. Et le transfert de ce type de patient n est pas sécurisé à ce jour. Le projet de bloc opératoire unique répond à cette problématique en centralisant l activité sur le site de Delémont. Par conséquent, ces deux lits de SC devraient disparaître dans le même temps. USTT Hospitalisation aiguë de proximité : Cette unité permet l hospitalisation aiguë de proximité, sous la responsabilité de l équipe médico-infirmière des Urgences, et évite des transferts (en particulier nocturnes) sur le site de Delémont. Cependant, elle concerne souvent des patients âgés ne pouvant rentrer seuls à domicile pour des raisons sociales, et devant fréquemment être transférés à Delémont pour la suite de la prise en charge. EPT médico-infirmiers / activité nocturne : L activité nocturne très faible de Porrentruy ne justifie pas les postes médicaux et infirmiers nécessaires à son maintien. Et même si des arguments de politique régionale peuvent être avancés, l attractivité professionnelle pose problème dans le contexte de pénurie croissante de personnel qualifié. Par ailleurs, le risque de perte progressive de compétences existe certainement lors de sous-exposition prolongée à des pathologies aiguës. 7

Réorganisation des urgences de l H-JU en 2015 2.4. Site de Delémont 2013 Pas de médecin urgentiste superviseur les jours non ouvrables Actuellement, les médecins urgentistes superviseurs ne sont présents que les jours ouvrables sur le site de Delémont, et ne supervisent que les cas triés «médicaux». Une collaboration multidisciplinaire progressive se met en place avec nos collègues pour la prise en charge en salle de déchocage, mais les cas «chirurgicaux» stables sont directement supervisés par les chefs de clinique de chirurgie. Cette situation n est pas satisfaisante pour plusieurs raisons : le flux des patients est ralenti en cas d indisponibilité transitoire du chef de clinique de chirurgie (retenu par exemple au bloc opératoire). De plus, des patients étant initialement chirurgicaux sont régulièrement transmis en fin de journée aux collègues de médecine une fois le volet chirurgical investigué et/ou écarté. Le processus inverse peut également se produire. Structure architecturale obsolète Les locaux ne sont plus en adéquation avec la mission de l unité : La salle de déchoquage n offre plus une capacité suffisante ni un équipement répondant aux critères actuels de sécurité. Il n existe pas de salle pour recevoir les familles. La salle d attente n est pas capable d accueillir suffisamment de patients dans des conditions correctes, défaut qui sera aggravé par la centralisation de l activité aiguë sur le site de Delémont. S y ajoutent des difficultés annexes relevées tant par les professionnels que les usagers comme le manque de confidentialité offert dans l unité (cf. «Enquête de satisfaction des patients/accompagnants et des collaborateurs : Urgences, site de Delémont» de nov-déc 2012) ou l éloignement de services partenaires comme la radiologie et le bloc opératoire. les gardes des spécialités durant les jours non ouvrables sont lourdes, puisque la médecine interne doit également couvrir les soins intensifs et les étages de médecine interne, alors que la chirurgie couvre aussi le bloc opératoire et les étages de chirurgie. Gestion des flux insatisfaisante Sur le site de Delémont le service des Urgences souffre depuis plusieurs années d une mauvaise gestion des flux, nous exposant à des risques d incident et/ou d insatisfaction. Cette problématique trouve son origine dans la conjonction de différents points : Prise en charge médicale des patients sans supervision unique (mais par spécialité médicale/chirurgicale) : il s agit d un frein à une gestion optimisée des flux, surtout en journée, car la prise de décision est régulièrement ralentie par manque de disponibilité du médecin superviseur. Absence de lits d observation de courte durée : cela ne permet pas de désengorger les box de soins des Urgences des patients en attente d examen ou de retour à domicile. Service de radiologie saturé et sur un autre étage. 8

FUTURE ORGANISATION DES URGENCES 3. SITE DE SAIGNELÉGIER 2015 3.1. Permanence médicale les jours ouvrables Sur le site de Saignelégier, les problématiques de la masse critique, du plateau technique limité et du recrutement médical sont criants. La disponibilité médicale s apparente plus à une garde médicale qu à des Urgences ou même une permanence médicale. Pour répondre de la manière la plus adaptée à la demande des patients demandant une consultation médicale non planifiée, nous avons imaginé l instauration d une permanence médicale les jours ouvrables sur le site de Saignelégier, en collaboration avec Jura144 et deux médecins à temps partiel, dont le Dr Jeanmonod. Ces deux médecins pourraient en parallèle se constituer progressivement une consultation indépendante. En fonction de l activité et/ou des départs à la retraite des médecins franc-montagnards, la création d un cabinet médical de groupe pourrait alors suivre pour un coût raisonnable dans les locaux de l administration, sans créer de concurrence avec les médecins déjà en place. Au contraire, cela pourrait contribuer à augmenter l attractivité de la région pour de nouveaux médecins, et éviter une désertification médicale des Franches-Montagnes. Par ailleurs, le maintien d une radiologie et d un laboratoire de routine sur ce site se justifierait beaucoup plus facilement avec un projet de ce type, et faciliterait par conséquent leur réalisation au long cours pour les patients de RMG ou de l EMS, de même que pour les médecins de la région ne disposant pas de radiologie au sein de leur cabinet. 3.2. Réorganisation de la garde des Franches-Montagnes Ainsi qu exposé ci-dessus, la charge importante en gardes pour les médecins de premier recours induit un risque majeur pour le district, en diminuant l attractivité de la région pour de jeunes médecins désirant s y installer. La situation est d autant plus inquiétante que plusieurs des médecins en pratique privée arriveront à l âge de la retraite ces prochaines années. Afin de diminuer la charge en garde et/ou la lourdeur de ces gardes, un groupe de travail a été créé pour revoir l organisation de la garde des Franches-Montagnes, en sollicitant les médecins installés dans les Franches-Montagnes (cinq praticiens), les médecins de la Clinique du Noirmont (prochainement également au nombre de cinq), les médecins prévus pour la permanence du site de Saignelégier (deux), Jura144 et la Société Médicale du Canton du Jura (SMCJ) en tant qu organe responsable de la garde médicale dans le canton. Un modèle de garde devra être proposé par ce groupe de travail et proposé à l H-JU, la Clinique du Noirmont et la SMCJ. Jura144 adaptera son fonctionnement en conséquence. 9

Réorganisation des urgences de l H-JU en 2015 4. SITE DE PORRENTRUY 2015 4.1. Urgences diurnes 7/7 4.2. Fermeture de l USTT/SC Les statistiques de fréquentation des Urgences de ce site montrent une activité globalement deux fois moins élevée que sur le site de Delémont, et l équipe médicale est réduite également de moitié. Sur la journée, le maintien de ce service a un sens, puisqu il permet à la population ajoulote de consulter sans rendez-vous, avec un plateau technique suffisant à la prise en charge de la majorité des cas légers : laboratoire de routine, radiographies standards, et même ultrasonographie les jours ouvrables. La nuit, par contre, la fréquentation est faible, même quasi-négligeable de 23h00 à 7h00 du matin (1.4 patient par nuit en moyenne en 2013). De plus, une partie de ces patients doivent secondairement être transférés de Porrentruy vers le site de Delémont pour une hospitalisation aiguë ou une imagerie non disponible sur ce site. Par conséquent, il nous semble essentiel d assurer une prise en charge extra-hospitalière rapide et de qualité pour les rares cas nocturnes nécessitant des mesures médicales immédiates avant un transfert à Delémont, plutôt que de maintenir à grands coûts une prestation ne répondant pas à un réel besoin. Le maintien d un service de Soins Continus sur le site de Porrentruy n a plus de sens si l activité opératoire n y existe plus. En ce qui concerne l Unité de Surveillance Temporaire et de Triage (USTT), elle ne trouve pleinement son utilité et sa pertinence que lorsqu elle est directement liée à un service d Urgences opérationnel 24/24. En effet, il faut pouvoir y bénéficier d une réponse médicale rapide et appropriée, et le personnel soignant y travaillant doit offrir les mêmes compétences qu aux Urgences. C est pourquoi cette activité doit être transférée sur le site de Delémont, pour y être couplée au service des Urgences. Les précieux enseignements tirés du fonctionnement depuis maintenant deux ans sur le site de Porrentruy permettront de proposer une organisation plus aboutie de cette future structure qui offrirait pour maximum 24h : Une surveillance de courte durée d un état critique stabilisé (éthylisation aiguë par exemple) avant un retour à domicile. Une attente couchée avant un examen radiologique ou un deuxième contrôle de laboratoire qui déterminera le devenir du patient. Le projet thérapeutique devra être prédéfini au moment du transfert dans cette unité. 10

4.3. Service Mobile d Urgence et Réanimation (SMUR) diurne La réorganisation des plages d ouverture de chaque site des Urgences H-JU, mais aussi la consolidation de la présence des médecins superviseurs va permettre la mise en place du SMUR dans notre canton sans majoration des coûts d exploitation pour l H-JU. Pareille structure représente une plus-value indiscutable pour notre organisation pré-hospitalière, puisqu elle mettra à disposition une médicalisation faisant actuellement défaut, sur mandat de Jura144. La composition même des équipages est un gage d offre de soins performante puisqu interviendront en binôme le médecin urgentiste superviseur du site mobilisé et un infirmier urgentiste spécialement formé à cette tâche. Le fait même de coupler le SMUR avec l activité aux Urgences tant pour le médecin que pour l infirmier permet de limiter l impact sur les ressources en personnel nécessaires. 4.4. Garde médicale nocturne Ajoie et Vallée de Delémont Actuellement, les gardes médicales nocturnes d Ajoie et de la Vallée de Delémont sont fusionnées. Durant la nuit, les appels de ces deux districts arrivent vers le médecin interne des Urgences, qui est non seulement jeune en formation clinique, mais de plus sans l expérience d un médecin de premier recours habitué à ce tri téléphonique, puisque ce dernier le pratique quotidiennement à sa consultation. Cet accord de collaboration entre les Urgences de l H-JU et la SMCJ avait été mis en place en 2011 en échange de la participation de médecins installés à un système Baden sur le site de Porrentruy, qui a été suspendu début 2012 en raison de sa sous-utilisation. L héritage de cet essai non concluant perdure : la garde médicale est sollicitée uniquement pour des placements à fin d assistance (PAFA) et des certificats de décès. Dans notre projet, après un tri par le régulateur de Jura144, les patients n ayant pas de critères de prise en charge par une ambulance et ne pouvant ou ne désirant pas se rendre à Delémont seront déviés vers la garde médicale pour un conseil médical téléphonique aboutissant si nécessaire à une consultation ou à un transport en ambulance sur demande du médecin de garde. Afin de ne pas solliciter les médecins installés de garde pour des cas bagatelles, une vraie 1 régulation médicale téléphonique commune a été proposée au canton de Neuchâtel, extensible facilement au Jura bernois francophone s il le désire. Le détail de ce concept figure dans le document annexé «Concept sanitaire extrahospitalier : Vision pour l Arc jurassien» au point 1.2. 4.5. Procédures d urgence dans le Centre de Réadaptation Une fermeture de l USTT/SC et l absence de médecin interne sur le site de Porrentruy dès l été 2015 impliqueront un changement majeur des procédures de prise en charge des pathologies aiguës sur le site de Porrentruy. Actuellement, en cas de réanimation ou de décompensation aiguë d un patient sur ce site, une équipe se rend dans le service, comprenant au minimum un infirmier de l USTT et le médecin interne de garde aux Urgences, qui avise immédiatement son superviseur de piquet. L organisation diurne met en plus à disposition immédiate le médecin urgentiste superviseur de 8h-20h et un infirmier anesthésiste les jours ouvrables. Après la fermeture de l USTT : La journée, une autonomisation complète des ambulances est nécessaire pour libérer un des deux infirmiers des Urgences du site pour ces situations. Cet infirmier sera celui qui composerait le binôme SMUR avec le médecin superviseur. Le SMUR interviendrait donc avec un équipage ambulancier (selon disponibilité(s)) en cas de réanimation tant intra qu extra-hospitalière, toujours sur mandat de Jura144. La nuit, l équipe médico-soignante de l étage sollicitera également Jura144 pour obtenir les mêmes renforts. Dans cette attente, les mesures immédiates devront être prises par l infirmière d étage et le médecin interne de garde pour le centre de rééducation. C est pourquoi le Collège médical de l H-JU a demandé la présence du médecin interne de garde sur le site, d autant plus que le nombre de lits du Centre de rééducation ne cesse d augmenter et que l H-JU prévoit d y développer des lits de gériatrie aiguë. Cette réorganisation doit donc être coordonnée à une révision de : la formation continue à la prise en charge initiale de l arrêt cardiaque, tant pour les infirmiers (projet de pool de formateurs paramédicaux pour les 4 sites de l H-JU) que pour les médecins internes du site de Porrentruy (projet de formation des médecins du centre de rééducation par l équipe des médecins urgentistes superviseurs de l H-JU). La mise à disposition de défibrillateurs automatiques sur le site de Porrentruy. 1 au sens d une régulation assurée par un médecin expérimenté, qui effectue une vraie consultation téléphonique, en tenant compte des risques inhérents à la télémédecine. Ce serait une prestation nouvelle pour Jura et Neuchâtel, qui existe déjà en Valais où elle diminue fortement la charge des gardes médicales. A noter que la centrale 144 de Lausanne n offre pas cette prestation. 11

Réorganisation des urgences de l H-JU en 2015 5. SITE DE DELÉMONT 2015 5.1. Urgences médico-chirurgicales 7/7 Ainsi qu exposé au point 2.4, la présence d un médecin urgentiste superviseur sur le site de Delémont est limitée aux jours ouvrables et aux cas «médicaux». La présence diurne d un médecin superviseur urgentiste multidisciplinaire 7/7 sur le site allégerait grandement les gardes des spécialités. Il n y a en effet pas de raison de penser que les Urgences sont épargnées le week-end par rapport à la semaine. L activité ne dépendant pas de notre organisation, c est à notre organisation de s y adapter. Si un service des Urgences indépendant existe, il est raisonnable d attendre de lui des prestations médicales similaires sur les deux sites hospitaliers pour des cas légers traitables localement. Dans ce but, et dans l idée de finaliser l autonomisation du service des Urgences durant les heures de grande activité afin d en améliorer le flux, il est primordial d impliquer les médecins urgentistes superviseurs pour la prise en charge des patients chirurgicaux sur le site de Delémont également. Elle doit se faire en collaboration étroite avec nos collègues de chirurgie, et par des médecins internes de chirurgie en tournus aux Urgences du site de Delémont, afin de maintenir la reconnaissance pour la formation médicale en traumatologie à l H-JU. Si des résistances initiales peuvent exister de la part de certains chirurgiens, l expérience d autres centres romands multidisciplinaires (Sion, Neuchâtel) montre que très rapidement, les chirurgiens cadres se montrent soulagés par cette collaboration. Elle leur permet de progressivement se concentrer sur les patients les plus lourds ou les plus spécifiques, et de se libérer de la charge des cas urgents de routine le reste du temps. Comme décrit ci-dessus, cette collaboration augmentera l exposition des médecins urgentistes superviseurs aux pathologies chirurgicales sur le site de Delémont, ce qui uniformisera indirectement ces prises en charge sur les sites de Delémont et Porrentruy, ces médecins travaillant tous sur ces deux sites. 5.2. Service Mobile d Urgence et Réanimation (SMUR) cantonal Sur le site de Delémont la même structure organisationnelle que celle décrite pour le site de Porrentruy (voir 4.3) sera appliquée, mais la présence de l équipage SMUR y sera assurée 24/24 et 7/7. Elle couvrira donc les besoins nocturnes pour l ensemble du canton, toujours sur mandat de Jura144. Dans notre organisation actuelle, il manque également la capacité de médicaliser certains transferts de patients vers des centres universitaires. Le SMUR offre aussi une réponse adaptée à ce besoin. Pour ces transferts instables, le médecin SMUR pourra compléter l équipage de l ambulance. Pour apporter cette plus-value pré-hospitalière, des compétences spécifiques doivent être consolidées par les différents acteurs du système. Ceci est réalisé grâce au travail interprofessionnel quotidien, visant à améliorer la collaboration médico-infirmière et médico-ambulancière. Toutefois, l exposition à des pathologies aiguës étant proportionnelle à la population du canton, des ateliers de formation continue intéressant les différents acteurs de la chaine des secours doivent être mis en place. Seule cette formation commune permettra une bonne collaboration et une expertise de l ensemble des intervenants (ambulanciers et ACS, binôme SMUR, Médecins d Urgence de Proximité (MUP) et Médecins ORCA (MCS)). 12

5.3. Double déchoquage Afin de répondre à l insuffisance structurelle déjà existante, nous proposons l aménagement d un nouvel espace dédié à la prise en charge des patients relevant des situations les plus aiguës. Un projet permettant de doubler la capacité actuelle d accueil de patient critique accompagne notre concept de réorganisation des Urgences. Ces deux lits de déchoquage doivent offrir des conditions sécuritaires pour la prise en charge du patient (monitoring, matériel de ventilation et intubation pour l anesthésie) mais aussi le personnel (radioprotection efficace, ergonomie adaptée). Il est aisément possible de répondre à une problématique existante qui va en s accentuant, sans pour autant diminuer la capacité totale d accueil de l unité (12 box de soins). 5.4. Unité d observation (UO) La fermeture de l USTT sur le site de Porrentruy et l adaptation aux nouveaux modèles d organisation des Centres d Urgences conduisent à la proposition de créer sur le site de Delémont une UO qui devra répondre à une logique d amélioration du flux au sein des Urgences. Ainsi les missions mais aussi les limites de cette unité devront être préalablement fixées, faute de quoi il sera délicat d atteindre les objectifs fixés : Recevoir des patients pour de courtes durées (24h au maximum) Assurer une surveillance adéquate des patients y séjournant Adapter les capacités d accueil en cas d afflux massifs / évènements majeurs en disposant d une unité «tampon» et de personnel formé à ce type de situation Avoir du personnel commun avec le service des Urgences, favorisant ainsi une dynamique, un maintien des compétences et une entraide au quotidien, tout en limitant les EPT. L UO devra être installée dans des locaux à proximité immédiate des Urgences, ceci tant pour limiter l impact en terme de ressources en personnel, que pour maintenir une collaboration entre les 2 unités Urgences/UO. Sa capacité d accueil sera de 4 à 5 lits monitorés, dont 2 équipés de sas d isolement permettant de respecter les prescriptions en vigueur, ce qui est impossible dans la structure actuelle. Dans l idéal, l UO comportera un espace permettant le stockage de matériel (conforme et sécurisé) et la réalisation d ateliers de formation interne. 5.5. Salle d accueil pour les familles / consultations «debout» Le quotidien du service des Urgences est aussi fait de moments délicats à partager avec les familles de nos patients, que ce soit pour annoncer de pénibles nouvelles ou pour discuter d options thérapeutiques. Actuellement, nous n avons d autre solution que de mener ces entretiens dans un box libre, voire parfois dans le couloir ou pire encore à côté du patient comateux. L aménagement minimal de l actuelle pièce de secrétariat d endoscopie, située à proximité immédiate des Urgences, permettra d offrir un endroit où recevoir dans de bonnes conditions les familles mais également d assurer certaines consultations des urgences «debout». Afin de libérer ce local et de rendre le matériel de consultation ORL mobile dans toute l institution, l acquisition d un chariot spécifique est nécessaire. Ce projet devrait se concrétiser en septembre 2014. 5.6. Salle d attente La création de l unité UO (et en particulier de box d isolement avec sas, cf. point 5.4) permet de libérer l actuel espace dévolu au box 12, situé hors du secteur soins de l unité. De par son isolement ce box n offre pas de vision rapide sur le patient et pose par conséquent un problème de sécurité. Cet espace adjacent à la trop petite salle d attente actuelle permettra de créer un espace d attente adapté et à proximité directe : Du local de tri infirmier De la réception administrative des Urgences Cette adaptation offrira de meilleures conditions d attente et un contact renforcé entre les usagers et le personnel de l unité. Ceci contribuera à améliorer la qualité de l accueil et également l accès à l information tant pour les patients que leurs familles. 5.7. Refonte de la santé mentale et service des Urgences Une réorganisation de la santé mentale cantonale ou supra-cantonale est en discussion. Les rapports entre la psychiatrie et le service des Urgences, ainsi que les besoins en lits de psychiatrie pour les patients transitant par les Urgences devront être pris en compte (augmentation du nombre de lits et/ou hospitalisations en surnuméraire, infirmier de liaison, amélioration des conditions de sécurité du service durant la nuit). 13

Réorganisation des urgences de l H-JU en 2015 6. CARTOGRAPHIE DES URGENCES BEJUNE ET BELFORT L Hôpital Nord Franche-Comté En construction Porrentruy Delémont Saignelégier Moutier Saint-Imier Bienne La Chaux-de-Fonds Neuchâtel Dr Dumeng Décosterd, Frédéric Duplain / 06 janvier 2014, revu le 27 mai 2014 14

Auteurs du rapport : Frédéric Duplain, Infirmier-chef du service des Urgences H-JU Dr Dumeng Décosterd, Médecin-chef du service des Urgences H-JU Hôpital du Jura, juillet 2014

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