PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE EN PREVENTION PRIMAIRE Comité scientifique
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Première cause de mortalité et de handicap dans les pays développés, les maladies cardio-vasculaires représentent en France et dans le monde, un enjeu majeur de santé publique. A leur origine, on retrouve l athérosclérose, phénomène inflammatoire artériel chronique, induit et entretenu par un excès de Cholestérol circulant. Repérer les sujets à risques et s appliquer à réduire ce risque cardio-vasculaire est donc primordial. La prévention primaire concerne les patients sans maladie cardio-vasculaire (CV) (maladie coronaire, accident vasculo-cérébral ischémique et artériopathie oblitérante des membres inférieurs). Elle a pour but de retarder l apparition (prévention primaire) des complications cliniques de l athérosclérose (Grade A)
PREVENTION PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE Lutte contre les facteurs de risque (FDR) intégrée dans le cadre de la prévention individuelle et collective pour éviter la survenue d une maladie ou d un état de santé. Prévention primaire : mesures visant à éviter la survenue d un premier épisode de maladie. Prévention secondaire : mesures visant à éviter la récidive d une maladie. Prévention tertiaire : mesures visant à éviter la survenue de complications, séquelles ou handicaps liés à la maladie. Prévention primaire dans le cadre de la prévention des maladies cardiovasculaires : Sujets avec FDR sans aucun antécédent (ATCD) coronaire (infarctus (Ik) du myocarde, angor stable ou instable, revascularisation coronaire) ou de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique constitué ou transitoire, artériopathie périphérique à partir du stade II) Prévention secondaire dans le cadre de la prévention des maladies cardiovasculaires : Sujets présentant l un de ces états pathologiques Sujets avec atteinte vasculaire asymptomatique importante (ischémie coronaire silencieuse documentée, sténose carotidienne de plus de 50%, indice de pression artérielle systolique inférieur à 0,9, anévrysme de l aorte abdominale) FDR : tout facteur d exposition susceptible de modifier le risque d une maladie (= sa probabilité de survenue). Variable statistiquement en lien de causalité avec elle
FDR MAJEURS ET INDÉPENDANTS FDR non modifiables : Hérédité, sexe masculin, âge Hérédité : ATCD familiaux de coronaropathie précoce (Ik du myocarde ou mort subite touchant le père ou un frère avant 55 ans, la mère ou une sœur avant 65 ans) +++++ ATCD familial d AVC avant 45 ans Age : augmente l incidence des maladies CV : FDR particulier, reflétant l effet d une exposition prolongée aux autres FDR Sexe masculin : à âge identique, les hommes ont une probabilité plus importante que les femmes de développer une pathologie CV (surtout coronaropathie). Les maladies CV liées à l athérosclérose sont rares chez les femmes en période d activité génitale (possible effet protecteur direct de l imprégnation oestrogénique et/ou moindre exposition aux FDR des femmes par rapport aux hommes, à âge équivalent) FDR modifiables : tabagisme, HTA, dyslipidémie, diabète, insuffisance rénale
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans : FDR de coronaropathie, d artériopathie périphérique et d AVC Relation dose-effet marquée et peu réversible : après 3 ans de sevrage, risque d événement coronaire aigu similaire à celui d un non-fumeur, mais probabilité d avoir des lésions athéromateuses «quantité-durée du tabagisme» dépendante Mécanismes responsables multiples : o du risque de thrombose ( agrégation plaquettaire, fibrinogène et viscosité sanguine) et de spasme coronaire (dysfonction endothéliale) AV aigus o Hypoxie tissulaire (CO 2 gênant le transport de l oxygène) ischémie myocardique o du seuil de fibrillation ventriculaire (stimulation nicotinique du système nerveux sympathique) Potentialisation des troubles du rythme cardiaque o du cholestérol-hdl, inflammation chronique, stress oxydatif, dysfonction endothéliale, stimulation sympathique athérosclérose Insuffisance rénale : Albuminurie > 300 mg/24 h ou débit de filtration glomérulaire estimé par la formule de Cockcroft- Gault < à 60 ml/min Prévalence de l'insuffisance rénale chronique estimée à près de 25 % chez les séniors de plus de 70 ans Présence d'un faible taux de filtration glomérulaire = facteur prédictif indépendant de maladie cardiovasculaire (haut risque cardiovasculaire) Insuffisance rénale modérée = risque coronarien > risque néphrologique
Dyslipidémies : Cholestérol (Chol) et triglycérides (TG) : alimentation + synthèse endogène hépatique transportés dans le sang par les lipoprotéines plus ou moins denses : LDL (low density lipoprotein) : transport foie-cellules périphériques. Chol-LDL (c-ldl : Chol transporté par LDL) = fraction athérogène qui va s accumuler dans la paroi artérielle et s oxyder de réactions immunitaires et inflammatoires inadaptées plaques d athérosclérose HDL (high densiy lipoprotein) : transport périphérie-foie où le Chol est dégradé = système «d épuration du Chol» anti-athérosclérose VLDL (very low density lipoprotein) transportent les TG endogènes synthétisés par l organisme. Chylomicrons : transport des TG exogènes apportés par l alimentation Classification des dyslipidémies de Fredrickson TYPE I : TG ; Chol total normal, chylomicrons : Très rare : hypertriglycéridémie exogène, % aux graisses alimentaires TYPE II - a: TG normaux, Chol total augmenté, β LDL : Hypercholestérolémie pure. TYPE II - b: TG modérément, Chol, pré-β et β-vldl et LDL : Hypercholestérolémie mixte TYPE III : TG, Chol total, β anormales LDL : Rare : hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie modérées. TYPE IV : TG, Chol l total normal, pré- β VLDL : Hypertriglycéridémie endogène liée à une anomalie du métabolisme lipidique. TYPE V : TG, Chol modérément, chylomicrons et pré-β VLDL : Hypertriglycéridémie mixte (endogène et exogène) Y ajouter : baisses du c-hdl, isolées ou associées à d autres troubles lipidiques hypothyroïdie, syndrome de Cushing, syndrome néphrotique, stéatose hépatique alcoolique ou prise médicamenteuse (oestroprogestatifs, corticoïdes, rétinoïdes, antirétroviraux)
Hypertension artérielle (HTA) permanente traitée ou non : 2 mesures par consultation 140/90 mmhg, à 3 consultations successives, sur 3 à 6 mois De meilleure valeur pronostique : Moyenne des mesures ambulatoires sur 24 heures 130/80 mmhg ou des auto-mesures à domicile 135/85 mmhg Niveau cardiaque : Athérosclérose coronaire (insuffisance coronaire organique) Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), associée à des besoins en oxygène du myocarde et insuffisance coronaire fonctionnelle insuffisance cardiaque Niveau cérébral : Athérosclérose des gros troncs artériels qui le risque d AVC avec Ik massif Artériopathie avec Ik cérébraux plus petits lésions lacunaires et démence vasculaire AVC hémorragiques Niveau vasculaire périphérique : athérosclérose périphérique, anévrysmes et dissections aortiques par modifications de la paroi artérielle Niveau rénal : athérosclérose des artères rénales et néphro-angiosclérose des artérioles insuffisance rénale Niveau rétinien : du risque d AV oculaires et rétinopathie hypertensive
Diabète de type 2 traité ou non : glycémie à jeun 1,26 g/l (7 mmol/l) à au moins deux reprises et/ou une glycémie 2g/l (11,1 mmol/l), 2 heures après charge orale de 75 g de glucose Intolérance au glucose si glycémie 1,10 g/l (6,1 mmol/l) : FDR du premier Hyperglycémie athérogenèse et thrombose : de l oxydation du c-ldl, inflammation chronique, production accrue de VLDL ( des TG, du c-hdl, synthèse de particules LDL petites et denses, particulièrement athérogènes), dysfonction endothéliale et activation de la coagulation Majoration ++++ du RCV, types 1 et 2 confondus : mortalité post-infarctus plus élevée, lésions plus sévères, insuffisance cardiaque plus fréquente, du risque de macroangiopathie (coronaropathie, AVC et artérite des membres inférieurs) et de micro-angiopathie (rétinopathie et néphropathie) Traitement optimal de l hyperglycémie risque de micro-angiopathie, mais bénéfice sur la macro-angiopathie plus controversé Contrôle strict de tous les FDR associés au diabète indispensable Viser une pression artérielle <130/80 mmhg chez le type 2
AUTRES FACTEURS DE RISQUE Obésité : indice de masse corporelle (poids/ taille 2) 30 kg/m2 (surcharge pondérale entre 25 et 29,9 kg/m2). Rôle dans l athérosclérose en grande partie médiée par l effet des FDR classiques FDR indépendant d HTA, diabète et dyslipidémie ( du c-ldl et des TG et du c- HDL). Sédentarité de poids, HTA et troubles du métabolisme lipido-glucidique, Activité physique régulière HTA, c-hdl et meilleur équilibre glycémique. Syndrome métabolique (ou d insulino-résistance) : association de FDR CV chez des patients avec répartition androïde des graisses (obésité abdominale) insulinorésistance, d anomalies lipidiques ( des TG, du c-hdl, synthèse de particules LDL petites et denses), et évolution vers diabète et HTA Autres : de l homocystéinémie, de la lipoprotéine(a), de la protéine C réactive, du fibrinogène et de l uricémie, mais arguments en faveur d une relation causale incertains [en particulier, absence d études d intervention ayant montré qu une diminution de l exposition à ces facteurs entraîne une diminution du risque cardiovasculaire global (RCVG)]
EVALUATION DU RCVG (Pour le diminuer et orienter la décision thérapeutique) Estimation du RCVG : en prévention primaire, estimer sa probabilité de développer une pathologie cardiovasculaire dans les années à venir, compte tenu de l ampleur de ses FDR. Actuellement, simple addition du nombre de FDR présents chez l individu dans la pratique quotidienne (Accord Professionnel) 6 FDR selon les valeurs de LDL- Cholestérol : Age : homme de 50 ans et plus femme de 60 ans et plus ATCD familiaux de maladie coronaire précoce : IK du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin IK du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non HDL-Cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe Facteur protecteur : HDL-Cholestérol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors un «risque» au score de niveau de risque
Ceci permet de définir 3 niveaux de risque : (Accord Professionnel) Risque faible : aucun FDR associé à la dyslipidémie Risque intermédiaire : au moins 1 FDR associé Risque élevé : ATCD de maladie CV avérée ou risques équivalents (cf plus loin) Seuil de haut risque cardio-vasculaire risque coronaire 20% (= risque de faire un infarctus du myocarde dans les 10 ans de 20%). Diabète = un seul FDR en pratique, le patient diabétique cumule plusieurs FDR Bilan lipidique à faire après 12 h de jeûne, à reconfirmer si valeurs anormales Bilan en 1ère intention par EAL (Exploration d une Anomalie Lipidique) avec : Cholestérol total Triglycérides HDL-Cholestérol par une méthode adéquate afin de permettre le calcul du LDL-Cholestérol par la formule de Friedewald, si la triglycéridémie est inférieure à 4 g/l (4,6 mmol/l). Si Trigly > 4 g/l (4,6 mmol/l), quel que soit le niveau du Cholestérol total, le LDLchol ne peut être calculé ; on est face à une hypertriglycéridémie qui doit être prise en charge de manière adaptée. Chez un patient sans facteur de risques les normalités sont : LDL Cholestérol < 1,60 g/l ( 4,1 mmol/l ) Triglycérides < 1,50 g/l (1,7 mmol/l ) HDL Cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l )
STRATÉGIES INDIVIDUELLES DE PRÉVENTION CV Prise en charge hygiéno-diététique Sevrage tabagique : sensibiliser le patient aux effets du tabac, déterminer la motivation, apprécier le degré de dépendance à la nicotine (Fagerström) et identifier co-dépendances (alcool, cannabis, médicaments ) et troubles anxio-dépressifs éventuels établir avec le patient un accompagnement (simple soutien psychologique aux thérapies cognitivo-comportementales) Substituts nicotiniques (gommes ou patchs) conseillée à partir d un Fagerström 5 Autres thérapeutiques : acupuncture, homéopathie, hypnose et mésothérapie Bupropion : AMM dans l aide au sevrage mais effets indésirables CV (HTA, tachycardie ) Mise en place d une activité physique régulière, adaptée à l âge et à la condition physique du patient : au moins 30 minutes de marche rapide/jour. Efforts violents, à respiration bloquée, ou accélérations brutales déconseillés. ECG de repos chez le sédentaire, et, épreuve d effort à proposer si reprise d une activité physique soutenue après 40 ans, en présence de FDR Modification du comportement alimentaire Tension artérielle : avec alcool et sodium, avec calcium et potassium Cholestérol total (c-ldl et c-hdl) : avec acides gras (AG) saturés (viandes, charcuteries, viennoiseries, pâtisseries, sauces, beurre, produits laitiers entiers, préparations industrielles) c-ldl : avec AG poly-insaturés (huiles végétales, poissons), avec AG «trans» (margarines solides) c-hdl : avec AG mono-insaturés (huile olive-colza, volailles) et avec AG «trans» Absorption intestinale de cholestérol : avec phytostérols (margarines enrichies en stanols et stérols végétaux) Triglycérides : avec consommation excessive alcool-sucres rapides et avec AG polyinsaturés Ω 3 à forte dose (qui sont aussi anti-arythmiques) Fruits et légumes vitamines, anti-oxydants, fibres et potassium
Prise en charge des dyslipidémies Objectifs thérapeutiques : en termes de c-ldl et fonction du nombre de FDR 0 FR : 2,2g/l(5,7mmol/l) 1 FR : 1,9g/l(4,9mmol/l) 2 FR : 1,6g/l(4,1mmol/l) 3 FR : 1,3g/l(3,4mmol/l Haut risque < à 1g/l (2,6 mmol/l) TYPE I : Régime <15g de lipides/jour sans acides gras (AG) saturés et polyinsaturés, hypocalorique si excès pondéral TYPE II a : Eviter graisses animales et privilégier huiles végétales avec AG polyinsaturés, donc éviter AG saturés et Chol. Régime à moins de 300 mg de cholestérol par jour, hypocalorique si excès pondéral TYPE II - b: Corriger les erreurs alimentaires évidentes (sucres rapides, alcool, lipides cachés) et éviter graisses animales donc AG saturés et privilégier les huiles végétales riches en AG polyinsaturés. Régime hypocalorique si excès pondéral TYPE III : Régime hypolipidique modéré et surtout hypoglycémique, hypocalorique si excès pondéral TYPE IV : Diminuer très fortement la prise de sucres rapides et supprimer l'alcool totalement. Privilégier AG mono et polyinsaturés, régime hypocalorique si excès pondéral TYPE V : Régime <15g de lipides/jour sans AG saturés et polyinsaturés. Diminuer ++++ la prise de sucres rapides et supprimer l'alcool totalement. Régime hypocalorique si excès pondéral Prise en charge du diabète de type 2 Objectifs thérapeutiques : HbA1c 6,5 %
Prise en charge de l HTA essentielle Evaluation du patient hypertendu : recherche de FDR associés et de signes d atteinte des organes cibles ou d HTA secondaire Bilan minimal : créatininémie et débit de filtration glomérulaire, bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie sans garrot, glycémie, cholestérol total, c- HDL et triglycéridémie, électrocardiogramme de repos. Objectifs thérapeutiques : TA<140/90 mmhg (130/80 chez le diabétique ou l insuffisant rénal) protéinurie < 500 mg/24h chez l insuffisant rénal Insuffisance rénale : Altération des cellules endothéliales rénales, avec synthèse au contact du sang de substances nocives pour cœur et artères (dérivés réactifs de l'oxygène, ADMA ou «asymetric dimethylarginine» analogue d'acide aminé empêchant la production du monoxyde d'azote, protecteur naturel du cœur) Défaut de métabolisme de la vitamine D, altérant concentrations calcium-phosphates plasmatiques, favorisant calcifications vasculaires en regard des plaques d'athérome et en aggravant les conséquences Risque de décès CV x par 2-3 si insuffisance rénale modérée, 15-30 en hémodialyse Altération de la fonction rénale = facteur prédictif de décès le plus significatif chez des patients insuffisants cardiaques sous traitement efficace 30 à 50 % des patients avec anomalies nutritionnelles très diverses et pas forcément visibles à leur arrivée en dialyse. Notion de surpoids et dénutrition. Activité physique primordiale : moyenne de 10 000 pas/jour pour un adulte sain, normale, 4000 chez un dialysé les jours sans dialyse, et moins de 2000 les jours avec dialyse
PREVENTION PRIMAIRE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE (RECOMMANDATIONS HAS NOVEMBRE 2006 TOUJOURS EN VIGUEUR) Introduire, quel que soit le niveau du LDL-cholestérol, une statine ayant démontré une efficacité sur la réduction du risque de complications ischémiques (atorvastatine, simvastatine). Administration de faibles doses d aspirine (75 mg à 300 mg) recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en association au traitement hypolipémiant.
STRATÉGIES COLLECTIVES DE PRÉVENTION CV Indicateurs d impact des mesures de prévention collective But : la prévalence des FDR dans la population de façon à l incidence des maladies CV. Indicateurs d impact évaluant cette réduction du RCVG : Fraction étiologique du risque chez les exposés : proportion de cas attribuables au facteur de risque parmi les sujets exposés malades. FER e = (RR 1) / RR ou FER e = (OR 1) / OR Risque attribuable dans la population : proportion de cas attribuables au FDR parmi l ensemble des cas dans la population. RA = [p e (RR 1)] / [1 + p e (RR 1)] ou RA = [p e (OR 1)] / [1 + p e (OR 1)] p e : Fréquence de l exposition dans la population. RR : Risque relatif de maladie chez les exposés par rapport aux non exposés. OR : Odds ratio de maladie chez les exposés par rapport aux non exposés. Ainsi, la FER e ne dépend que de la valeur du RR (force de l association entre FDR et maladie). Le RA dans la population dépend du RR et de la prévalence du FDR. Plus le RR et la prévalence sont élevés, plus le RA dans la population est grand
STRATÉGIES COLLECTIVES DE PRÉVENTION CV Mesures non médicamenteuses de prévention primaire : ++++++ Lutte contre le tabagisme : dirigée vers les adolescents (ne pas commencer) et les fumeurs (arrêter) : écoles, collèges, lycées et universités, médias, implication des médecins généralistes, spécialistes, et de la médecine du travail, développement de structures d aide au sevrage tabagique, politiques de lutte contre le tabagisme dans les lieux publics, augmentation du prix du tabac). Lutte contre la sédentarité : activité physique quotidienne minimale, accès facilité aux structures sportives, enseignement de l éducation physique (école université). Lutte contre l obésité et les déséquilibres alimentaires : Programmes Nationaux Nutrition Santé 2001-2010 : informer et orienter les consommateurs vers des choix alimentaires satisfaisants, éduquer les jeunes, prévenir, dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels dans le système de soins. Meilleure collaboration entre pouvoirs publics et industriels agro-alimentaire et restauration collective pour améliorer la qualité de l alimentation collective (réduire sel, sucres rapides et graisses saturées) et renseigner le consommateur sur la composition des aliments (étiquetage de la composition nutritionnelle des aliments du commerce)
MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR L ASSURANCE MALADIE Si bilan biologique normal : ne pas répéter sauf en cas d apparition d un FDR CV Répéter un bilan lipidique plus d une fois tous les 5 ans si : les habitudes alimentaires changent un traitement spécifique apparaît un événement cardio-vasculaire apparaît on note une augmentation de poids En règle générale, pas de bilan lipidique de dépistage chez une personne > 80 ans Tabagisme Aucun traitement pharmacologique n est pris en charge par l assurance maladie, mais il existe un remboursement forfaitaire de 50 Euros par patient et par an pour les substituts nicotiniques.
GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES INDICATEUR RETENU Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires et des autres facteurs attachés à prendre en compte Evaluation du RCV global pour orienter la décision thérapeutique dans le but de le diminuer Information et éducation du patient Régime alimentaire adapté mis en place Règles hygiéno-diététiques mises en place Calcul de l IMC (indice de masse corporelle) et mesure du périmètre abdominal (PA) réguliers Bilan biologique initial de dépistage Surveillance tensionnelle à chaque consultation Chez le diabétique, recherche de l équilibre glycémique strict Si mesures hygiéno-diététiques (MHD) insuffisantes après 3 à 6 mois, mise en place d un traitement adapté Indicateur additionnel éventuel choisi : Fait PATIENT N Non fait Patient non concerné
MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage des patients présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire reçus en consultation dans les 6 mois précédant la phase 2 en ligne (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir de la première réunion du cycle thématique et jusqu à la 3 ème réunion : listage des patients présentant au moins un facteur de risque cardio-vasculaire reçus au fil des consultations (liste extraite d un fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers Facteurs de risques cardio-vasculaire : > 50 ans et > 60 ans ATCD familiaux d accident cardio-vasculaire précoce (IK myocarde ou mort subite < 55 ans chez le père ou un parent 1er degré de sexe IK myocarde ou mort subite < 65 ans chez la mère ou un parent 1er degré de sexe ) et/ou d AVC constitué précoce (< 45 ans) tabagisme (actuel, ou arrêté depuis moins de 3 ans) HTA permanente, traitée ou non HDL-cholestérol >0,4 g/l quel que soit le sexe LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l) µalbuminurie > 30 mg/24 h diabète traité ou non