Souffle systolique Patrick Pladys
Épidémiologie 30-50% des enfants Souvent anxiogène pour parents Pathologique: 1/10 SS > H24: 8% pathologique SS à M6: 12% pathologique
CAT Anamnèse ATCD personnels et familiaux SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope) Croissance Terrain T21 et CAV Marfan et anomalies Aortiques Turner et RAo ou coarctation Examen clinique Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation) État dentaire
Technique Examen clinique Auscultation Yeux fermés au calme Analyse séquentielle Dissocier respiration Palpation des pouls Couché, debout Manœuvres dynamiques (respiration, Valsalva, exercice ) Aires d auscultation et de palpation Stéthoscope approprié Aortique Tricuspide Pulmonaire (B2) Mitrale
Qu est ce qu un souffle Souffle = turbulence audible de 20 à 2000 Hz
6 catégories d intensité de Levine 1/6 : recherche attentive sans respiration 2/6 : faible mais perçu sans difficulté 3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope 4/6 : souffle intense ± frémissant 5/6 : souffle très intense et frémissant 6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique 2 types Organiques Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins
Auscultation B1 et B2 B2 Fermeture des valves Ao et pulmonaires DB2 physiologique: à insp. à exp. DB2 large et fixe: CIA B2 avec HTA ou HTAP B2 avec RAo ou RP B1 Fermeture mitrale et tricuspide Non perçu il impose l échographie B3 ou clicks
SS Holo Méso Proto Rétrécissement valvulaire et voies d éjection Souffle anorganique Petite CIV musculaire Télé IM avec prolapsus + click mésosystolique
SD Proto Méso Insuffisance pulmonaire ou Aortique Télé Sténose des VAV ou augmentation du flux dans ces valves pendant systole auriculaire Relaxation isovolumètrique
S Continu + intense en systole PCA Fistule AV Organique sauf souffle veineux
Examen clinique, palpation Thrill du creux sus sternal Coarctation de l'aorte, R ao (valvulaires et sus-valvulaires), R pulmonaires Shunts gauche-droite à l'étage pédiculaire : canal artériel, fenêtre aorto-pulmonaire, truncus arteriosus Choc de pointe Recherche de frémissements (organique) Palpation des pouls (MS D et G, fémoraux, intercostaux, palmaires) Recherche d une HM (surtout si sans SM)
SS fonctionnels, signes + Les + fréquents à 3-7 ans Peu intenses (souvent 1-2/6) Localisés, irradiant peu Intensité variable / position, respiration Doux, de brève durée B1 normal, ± DB2 variable avec respiration Variables avec les consultations en hyperdébits (fièvre, FC, anxiété, effort) Limite du diagnostic: anémie, hyperthyroïdie
SS fonctionnels, signes - pas de cyanose pas de dyspnée pas d'hippocratisme digital pas de gros foie pas d'œdème pas d'hypertension artérielle pas d'abolition des pouls pas d'hypotrophie staturo-pondérale pas de PDC ou de malaise à l effort
Les 2 plus fréquents Latéro sternal G de turbulence VG Mésosystolique, 2-3/6, bourdonnement, musical Bord gauche du sternum et endapex Max couché, debout SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire Proto-mésosystolique modéré, tonalité douce sifflante Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum, disparaît avec croissance 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et dos Max couché, debout
SS fonctionnels CAT? Suivi par généraliste Avis spécialisé si doute Paraclinique non toujours nécessaire ECG R Pulmonaire de face strict Échocardiographie Peut persister plusieurs années Pas de CI au sport
SS organiques Souvent constants, intenses, irradiant Suspecté sur Constants, holosystoliques, intenses, irradiant, à orthostatisme, B2 anormal, click pulsatilité précordiale Cyanose notamment aux biberons Dyspnée, Hippocratisme digital HM, œdème Hypotrophie staturo-pondérale Malaises ou PDC Signes fonctionnels à l effort Signes d intolérance digestive Douleur thoracique
Formes trompeuses d insuffisance cardiaque Formes pseudo-asthmatiforme Formes à présentation digestive Douleur abdominale Vomissements Intolérance alimentaire
Principaux diagnostic Fréquence CIV 38% CIA 18% R Pulm 13% Sténose artérielle pulmonaire 7% R Aortique 4% PCA 4% Prolapsus valvulaire mitral 4% Autres 4%
Principaux diagnostics Valvulopathies IM (holosystolique) CIV irradiant en rayon de roue CIA: peu intense, foyer pulmonaire DB2 constant Maladie de Barlow (prolapsus mitral) télésystolique assez rauque avec accroupissement Débutant après "clic" mésosystolique CMO (ATCD familiaux, Valsalva) Coarctation aortique souffle systolique maximum au foyer pulmonaire pouls fémoraux -, asymétrie TA MS-MI, pouls intercostaux
Souffles diastoliques et continus SD toujours organiques IAo (bord G du sternum) RM Autres cardiopathies congénitales S Continus PCA (sous claviculaire G) Autres cardiopathies congénitales Souffles veineux bénins sont fréquents
SS + fièvre RAA? Endocardite sur cardiopathie connue? Fièvre + SS fonctionnel ancien?
Examens paracliniques
Radiographie pulmonaire RCT normal < 0.55 Forme cœur: - Bord Droit OG visible - pas d arc moyen G Vascularisation pulmonaire Malformations vertébrales? Thymus?
HypoVG
ECG
Echo bidimensionnelle
Échographie unidimensionnelle Exemple : FR du VG 35 (28-42) %, sévère: < 25%
Le Doppler Principes généraux: Réflexion d un faisceau d U-S sur une surf. en mouvement (< 15-20 ): Si s approche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq. avec vitesse) Si s éloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq. avec vitesse) Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand s éloigne) et vitesse du flux Les vitesses permettent calcul: - de gradient de pression ( P = 4V²) - de débits (Q = Surf. x Vitesse)
Le Doppler (2) 3 types: Doppler pulsé: Fenêtre d enregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant d une profondeur définie Avantage: étude des vitesses sur un volume limité Inconvénient: quand vit. sont > 1.5-2 m/sec: aliasing (sauf HPRF) Doppler continu: Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau (csq: enveloppe moins nette) Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP) Doppler couleur: Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur
Doppler pulsé: Enveloppe Flux laminaire: enveloppe nette Ex: flux Ao desc Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets Ex: flux canal
Echographie-Doppler
Cathétérisme cardiaque Indication souvent échographique Mesure par voie veineuse (KT D) ou artérielle (KT G) de Pressions Oxymètrie Ciné-angiographies
Autres Angiographie numérisée par voie veineuse IRM Scintigraphie myocardique Electrophysiologique endocavitaire ou eosophagienne Enregistrement Holter sur 24H de l'ecg
Coarctation de l Aorte
Canal Artériel parasternal sagital haut
Canal artériel tubulaire
Ao AP Apd Distance = 3.5mm Distance = 2.9 mm
Début de fermeture
Hyperdébit pulmonaire