DOSSIER UNIQUE INSCRIPTION ECOLE SERVICE EDUCATIF VILLE D HERBIGNAC
Fiche individuelle FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS Année scolaire 2015/2016 Ecole Marie Pape - Carpantier Ecole René Guy Cadou Ecole Ste Marie Inscription pour : (cocher les services souhaités) Accueil périscolaire Temps péri éducatif (TPE) Accueil de loisirs Restauration scolaire RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT Nom et Prénoms de l'enfant :...... Sexe F M Né(e) le :... /... /... à... Nationalité :...... Classe fréquentée cette année :...... Nom de l'enseignant :... LES PARENTS OU REPRÉSENTANTS LÉGAUX PÈRE MÈRE NOM - Prénom NOM de jeune fille: Date de naissance Adresse Tél personnel Tél portable Profession Tél professionnel Adresse Mail
Situation familiale des parents de l'enfant : Mariés Concubinage Célibataire Veuf (ve) Divorcés Séparés - En cas de divorce, qui exerce l'autorité parentale (1) (non la garde) : Les deux Père Mère - En cas de divorce, quel est le mode de garde : Résidence habituelle chez le père Résidence habituelle chez la mère Résidence alternée (1) Si un des deux parents n'exerce pas l'autorité parentale, joindre impérativement une copie du jugement. En cas de placement chez un tiers (famille d'accueil, ) : Nom et prénom :... Téléphone :...... Adresse :...... LA FRATRIE Nom Prénom Date de naissance Etablissement scolaire ou autres ASSURANCE SCOLAIRE ET EXTRA SCOLAIRE ET SECURITE SOCIALE (joindre l'attestation d assurance) N de sécurité sociale et adresse du centre (du parent dont dépend l'enfant) Nom de la compagnie d assurance N de contrat : L'assurance concerne les dommages dont l'enfant serait l'auteur (responsabilité civile) et ceux qu'il pourrait subir (individuelle accident). Responsabilité civile : oui non Individuelle accident : oui non En cas d'urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'accompagné de sa famille.
Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :... Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant :...... URGENCES ET PERSONNES HABILITÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT Personnes à prévenir en cas d'urgence et ou habilitées à venir chercher l'enfant En Cas Urgence A la sortie des différents temps Lien avec l enfant ou de parenté Téléphone AUTRES RENSEIGNEMENTS UTILES L'enfant porte-t-il des lunettes?oui Non Si oui, doit-il les porter en classe seulement Oui Non Si oui, peut-il les porter durant les temps récréatifs ou pendant les séances de sport? Oui Non Renseignements utiles concernant la santé de l'enfant (allergies, troubles.) :...... Tableau à remplir si l'enfant fréquente : Accueil périscolaire matin Accueil périscolaire soir TPE Transports scolaires Restauration scolaire Accueil de loisirs L M M J V Remarques
TARIFS AU 1ER JANVIER 2015 N ALLOCATAIRE CAF / MSA : TRANCHE & QUOTIENT TARIF AU 1 ER JANVIER 2015 QUOTIENT FAMILIAL ALSH ALSH APS Journée Complète Après déduction CAF- MSA DROIT A L IMAGE 1/2 Journée Après déduction CAF- MSA Commune H.Commune Commune H.Commune Tarif horaire Après déduction CAF MSA 1 QF < 591 12,70 15,18 3,66 4,76 1,21 2 591 < QF < 767 14,87 17,68 4,74 6,09 1,62 3 767 < QF < 949 15,96 18,91 5,20 6,62 2,06 4 949 < QF <1102 18,10 21,40 6,27 7,90 2,49 5 1102 < QF < 1265 20,28 23,90 7,34 9,16 2,94 6 1265 < QF < 1592 22,44 26,36 8,44 10,48 3,37 7 QF supérieur à 1592 25,69 30,14 10,17 12,58 3,78 Pour les allocataires MSA, merci de joindre une attestation Tarifs Droit à l image Dans le cadre des activités scolaires ou périscolaires des photos peuvent être réalisées. Nous sollicitons donc votre autorisation. Nous soussignés, M. et Mlle, Mme...... parents de l enfant...... Scolarisé en classe de... autorise mon enfant à apparaître sur des photos à l'école, ou des temps périscolaires J'autorise la publication de photographies sur laquelle apparaît l'enfant à l'intérieur de l'école ou service éducatif de la ville (panneaux d'affichage). J'autorise la publication de photographies sur laquelle apparaît l'enfant à l'extérieur de l'école ou service éducatif de la ville (CD-Rom, journal local, reportage, choisis pour leur sérieux). Les légendes des photos ne comporteront pas de renseignements susceptibles d'identifier l'élève ou sa famille. n'autorise pas mon enfant à apparaître sur des photos à l'école et dans le cadre des activités des services éducatifs de la ville.