Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l adhérent (l assuré principal) Nom....................................................................................... PRÉNOM........................................................................ NOM DE JEUNE FILLE.............................................................................................................................................................. TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE COURRIEL........................................ @....................................... N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Profession exercée................................................................................................................................................................ Créateur d entreprise (1) OUI NON Si oui préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si oui jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise RAISON SOCIALE................................................................................................................................................................. N SIRET TÉL. COURRIEL............................. @.................................... Exercice fiscal (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (conjoint, concubin, fils, fille) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris malakoffmederic.com Association Initiative Indépendants Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MUT2M Nº RNM 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité

Régime santé retenu et cotisations Formule retenue N Renfort 1 Renfort 2 Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important : pensez à compléter puis à nous retourner l autorisation de prélèvement jointe à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de MUT2M. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts MUT2M et avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs.dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre MUT2M et ma caisse d Assurance maladie.) Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement de ma demande d adhésion au contrat «Offre Santé des Professionnels Indépendants». Conformément à la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l adhérent peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès du siège social de MUT2M. Je certifie être à jour de mes cotisations au titre des régimes obligatoires de Sécurité sociale et je joins l attestation délivrée par ma caisse d Assurance vieillesse. Je m engage à justifier chaque année du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d Assurance maladie et vieillesse. À.............................................., le........................................ En 3 exemplaires L adhérent faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Exemplaire à retourner dûment signé à votre conseiller Malakoff Médéric ABTO1010-2285

Régime santé retenu et cotisations Formule retenue N Renfort 1 Renfort 2 Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important : pensez à compléter puis à nous retourner l autorisation de prélèvement jointe à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de MUT2M. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts MUT2M et avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs.dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre MUT2M et ma caisse d Assurance maladie.) Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement de ma demande d adhésion au contrat «Offre Santé des Professionnels Indépendants». Conformément à la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l adhérent peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès du siège social de MUT2M. Je certifie être à jour de mes cotisations au titre des régimes obligatoires de Sécurité sociale et je joins l attestation délivrée par ma caisse d Assurance vieillesse. Je m engage à justifier chaque année du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d Assurance maladie et vieillesse. À.............................................., le........................................ En 3 exemplaires L adhérent faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Exemplaire à retourner dûment signé à Association Initiative Indépendants ABTO1010-2285

Régime santé retenu et cotisations Formule retenue N Renfort 1 Renfort 2 Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important : pensez à compléter puis à nous retourner l autorisation de prélèvement jointe à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de MUT2M. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts MUT2M et avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs.dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre MUT2M et ma caisse d Assurance maladie.) Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l enregistrement de ma demande d adhésion au contrat «Offre Santé des Professionnels Indépendants». Conformément à la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l adhérent peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l usage de l assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande Le droit d accès, de rectification et d opposition peut être exercé auprès du siège social de MUT2M. Je certifie être à jour de mes cotisations au titre des régimes obligatoires de Sécurité sociale et je joins l attestation délivrée par ma caisse d Assurance vieillesse. Je m engage à justifier chaque année du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d Assurance maladie et vieillesse. À.............................................., le........................................ En 3 exemplaires L adhérent faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» Exemplaire à conserver ABTO1010-2285