Fractures des et des Phalanges Introduction Fréquence+++ Bénins / Séquelles Fonctionnelles Anatomie: Rapports Os, Tendons, Dynamique articulaire Ph SCHIELE H.I.A. Clermont Tonnerre - C.H.U. Cavale Blanche Brest Grande variété de traitement Choix raisonné Stabilité / Mobilisation (Immédiate-Précoce) Physiologie La Préhension 2ème rangée + M2 et M3 = Monolithe Anatomie Mobilité Stabilité Epaule, Coude, Poignet, Main Fixe Mobile Anatomie Arches Anatomie Doigts Longs Fibonacci Transversale x2 Longitudinale X5 1
Doigts Longs Anatomie Articulations Anatomie Articulations Pouce M.C.P. Articulation Trapézo-Métacarpienne Première Commissure I.P.P Anatomie Les Muscles Interosseux Anatomie Enroulement Biomécanique Diagnostic clinique Mobilité Longitudinale Transversale Enroulement Creusement La Préhension Circonstances Grosse main / Gros doigt Douleur Oedeme / Ecchymose Impotence fonctionnelle Terrain Complications immédiates: Cutanée / Vasculaire / Nerveuse / Tendineuse Associations lésionnelles 2
Diagnostic clinique Déformations Diagnostic Radiographique Main Face 3/4 Doigt Face Profil Incidences spécifiques Clinodactylie Bascule Scanner Types de traits Déplacements Absents ou Tolérables 75% Conséquences: Locales Mécaniques Fonctionnelles Instabilité Foyer Mobile Avant ou Après Réduction Fracture Non Engrenée Fracture Diaphysaire Transversale Fracture Diaphysaire Oblique Courte Fracture Articulaire Condylienne Fracture de Base de M1 et M5 Fracture de Deux Adjacents Phalanges > But du Fonction Complète Consolidation en bonne position Mobilité articulaire normale Raideur articulaire Adhérence Tendinopériostée 3
Méthodes Thérapeutiques Nombreuses Affaire d école Principes Thérapeutiques Principes du Appareillage Plâtre Thermoformé Réduction Contention Mobilisation Ostéosynthèse Broches Vis Cerclage Plaque vissée Fixateur externe Principes du Contention Poignet étendue 30-40 Détente extenseurs MCP Fléchis 70-90 Ligt Collatéraux tendus IPs Etendues P P tendue Principes du Contention Appareil de Thomine Pouce 30-45 AntP+Abd Ouverture 1ère Commisure Principes du Contention Principes du Ostéosynthès e Broches Syndactylie 0,8-1,2mm 4
Principes du Ostéosynthès e Vissage Principes du Ostéosynthès e Plaque Principes du Fixateur Externe Ostéosynthès e Principes du Consolidation Epiphyse = 45 jours s = 4-6 semaines Phalanges Proximales = 6-8 semaines Phalanges Moyennes et Distales= + 8 semaines Stable en 3 semaines Principes du Rééducation Complications Lutte contre l'œdème Surélévation Cal Vicieux Pseudarthrose Mobilisation Immédiate / Précoce 5
Fracture des Stable: Oblique longue Spiroïde centraux Instable: Foyer mobile Fracture grand déplacement Fracture non engrénée Fracture oblique courte Fracture transversale Fracture comminutive Fracture de plus de 2 Déplacement M4 M5 Bascule palmaire >30-50 M2 M3 Bascule palmaire >10-20 M1 >20 Trouble de rotation Raccourcissement > 5mm Non Déplacée/Stable: Contention Syndactylie 4 semaines Mobilisation sus et sous jacente Déplacée / Instable: Réduction Ostéosynthèse Mobilisation Immédiate Fonctionnel 6
Chirurgical Col Fréquence+++ (M5) Coup de poing Bascule en flexion + Rotation Clinique Radiographies Clinodactylie? Bascule palmaire? Cal Vicieux Cinquième Métacarpien Col Radiographies Col Bascule M2 M4 M5 Tolérance 20 30 50 Rotation Col Non Chirurgical Col Réduction + Contention Syndactylie +/- Contention Externe Manoeuvre de Jahss 7
Col Chirurgical Bases Extra Articulaires Peu déplacées - Engrénées Stables Conservateur Mitz Foucher Vives M2 à 4 Bases Articulaires Fracture Luxation Carpo-Métacarpienne Rares Cinquième Métacarpien Base Fracture +/- Luxation Carpo Métacarpienne Fréquence Coup de poing Clinique pauvre Négligée = grave - séquelle douloureuse Cinquième Métacarpien Base Cinquième Métacarpien Base Diagnostic Radiologique Rx Main F+P+3/4 Scanner Déplacement postérieur 8
Cinquième Métacarpien Base conservateur Cinquième Métacarpien Base Chirurgical Lésion peu ou pas déplacée Sujet âgé - peu de demande fonctionnelle Brochage Foyer Fermé Simple Foyer Ouvert Contrôle Articulaire RARE Plaque Vissée Gros Fragments Pouce Radiographies Le Pouce Incidences Statiques de Kapandji 1er Métacarpien Fractures Proximales Articulaires Fracture Luxation de Bennett (1880) 1er Métacarpien Fractures Proximales Articulaires Fracture de Rolando (1910) Taille du fragment 9
1er Métacarpien Fractures Proximales Articulaires Fracture Non Déplacée Orthopédique 1er Métacarpien Fractures Proximales Articulaires Fracture Déplacée Réduction + Ostéosynthèse Foyer Fermé Foyer Ouvert Gantelet +/- Traction (Lars Thoren) Brochages Vissage rappel Plaque 1er Métacarpien Fractures Proximales Extra Articulaires 1er Métacarpien Fractures Diaphysaires Fermeture de la première commissure Adduction + Supination Brochage Kapandji Ostéosynthèse Rigide à Ciel Ouvert Réduction + Contention Externe (Attelle Commissurale 4 semaines) Vs Ostéosynthèse rigide 1er Métacarpien Fractures Distales Tête Col (Boxeur) Choc Direct = Engrenées Immobilisation Pouce Phalange Proximale Fracture Proximale Articulaire ou Non Entorse GRAVE Consolidation en 2 à 3 semaines Raideur MCP si articulaire 10
Pouce P1 Diaphysaire Réduction + Contention Externe (Attelle Commissurale 4 semaines) Vs Ostéosynthèse rigide Les Doigts Longs Embrochage élastique centro médullaire KAPANDJI Fractures Extra Articulaires des Phalanges Proximales et Moyennes Points communs Pas de soutien mutuel Proximité Os-Tendon Rapports Tendineux Limites de déplacement? (20 ) Base de P1 Transversal juxta articulaire Déplacement sinus dorsal Base de P1 Appréciation difficile du déplacement de profil Stables Consolident rapidement Max Angulation 25 11
Base de P1 Réduction Foyer Fermé Appareil de Thomine Ou Embrochage Non Déplacée ou Stable Transversale ou Oblique Courte Réduction Foyer Ouvert Plaque Rigueur dans la réalisationrigueur dans la surveillance Déplacée ou Instables Oblique Longue - Spiroïde Réduction Ostéosynthèse Phalange Moyenne Moins fréquentes Ecrasement +++ Foyer Fermé Foyer Ouvert Broches Vis Plaques Consolidation Lente Stabilisation Transversale: Broche / Vis Stabilisation Longitudinale P3 P2 et Moyenne Col Extra Articulaire Instable Ostéosynthèse Fréquente Fractures Articulaires des Phalanges Proximales et des Phalanges Moyennes 12
Proximale Autour de l I.P.P. Autour de l I.P.P. Fréquence - Sport de Ballon Grosse Articulation Diagnostic Radiologique Séquelles: Raideur (Laxité en extension) Epiphyse distale Classification de London I IIa IIb IIb extrême Uni Condylienne Stable Uni Condylienne Instable Stable Fréquent III Bi Condylienne Classification de Weiss et Hastings I II III IV Oblique Palmaire Oblique Longue Frontale Dorsale Frontale Palmaire Epiphyse distale 60% 20% 10% 10% Fracture Tri Plane Chin et Jupiter + Epiphyse distale Chirurgical 13
Phalange Moyenne Phalange Moyenne Epiphyse Proximale Epiphyse Proximale Classification de Seno Ia Avulsion IIa Ib Séparation IIb Enfoncement IIc Ic IV Séparation+E nfoncement Extra articulaire V «Inclassable» III Pilon Phalange Moyenne Phalange Moyenne Epiphyse Proximale Epiphyse Proximale Orthopédique Chirurgical Attelle IPP Stop Phalange Moyenne Phalange Moyenne Epiphyse Proximale Indications Epiphyse Proximale Résultats Flexum 10 AROM 80-90 Aigu > Chronique 14
Phalange Distale Houppe Phalangienne #1 Phalange Distale Extrémité distale Support de l ongle et de la pulpe Rôle fonctionnel - moteur et sensoriel Phalange Distale Houppe Phalangienne #2 Ecrasement Fermé / Ouvert Comminution du lit de l ongle Phalange Distale Base Extra Articulaire Instables Ecrasement - Ouverture Bascule palmaire - Ouverture dorsale Hématome sous ungueal Attelle de Stack 4 semaines Brochage Phalange Distale Non Trt Mallet Finger Base Articulaire: Dorsale Mallet Finger Osseux Instable?... Oui si > 30% Fixation Chirurgicale Broches Phalange Distale Base Articulaire: Palmaire Avulsion FCP Gros Fragment Jersey / Rugby Finger Déplacé Réinsertion Chirurgicale 15
Phalange Distale Base Articulaire: Palmaire Arrachement PP Petit Fragment Phalange Distale Ouverture Plaie du Lit de l Ongle Sub Luxation Dorsale Conservateur Situations Particulières Traumatismes Ouverts Lésions Pluri Tissulaire Fractures Pathologiques Savoir y Penser Chondromes+++ Attendre Consolidation Biopsie +/- Exérèse Cartilage de Croissance Point de Faiblesse Loi de Ollier Epiphysiodèse Résistance Ligamentaire 16
Croissance Centres Ossifications Primaires (Naissance) Centre Ossifications Secondaires (<3-4ans) Croissance Longitudinale Croissance Transversale Croissance Potentiel de Croissance Remodelage Osseux Métaphyse > > Epiphyse Epidémiologie Fréquence Phalange Distale > > Métacarpien Rarement Articulaire 5ème > pouce > 4ème > 2ème >3ème Etio-Pathogénie Jeune Enfant - Ecrasement - Phalange Distale Garçon 10-12 ans - Choc Direct - Garçon Anatomo-Pathologie Fracture en Bois Vert Fracture Diaphysaire Sous Périostée Cartilage de Croissance: Salter et Harris 40% 15% Réduction Principes Thérapeutiques Douce-Précoce-Contrôlée 75% Immobilisation Soigneuse-Résistante-Globale 10% Chirurgie Raisonné-Echec Trt Conservateur Broches-Marche Lente-1 essai R Epiphysiodèse, Nécrose Epiphysaire Infection 17
20% des Fractures de la Main Enfant 10-12ans Cubitaux Partie Distale Base Col M1++ Extra Articulaire-Métaphysaire 30 Tolérable Jeune Enfant BAB+Pouce 4 semaines Critères Réduction Id Adulte Fréquent++-D5-Epiphysaire Tolérance Flexum 20, <12ans Pas de Décalage (Réduction) + Immobilisation 21j 2ème après fractures de P3 70% retentissement articulaire Rayons extrêmes - 5ème doigt Base 2/3 des cas Id Adultes+Décollements Epiphysaires Pouce=Entorse LCM=Salter III + chir au Pouce Si Dplt>20 Réduction + Broche Si Articulaire Reduction Ciel Ouvert Col Id Adulte Fracture Sagittale Médiane Si Instable->Broche D5++, Peu Deplacée++, Syndactylie Sinon Réduction, Syndactylie, Attelle Dorsale Tête Uni ou Bi Condylienne Rares Syndactylie Sinon Reduction Ostéosynthèse Immobilisation 21Jours Autoréeducation 18
Base Phalange Moyenne Jeunes Enfants-Rares-Articulaires 2/3 Col et Tête Fracture Tassement Epiphysaire Syndactylie + Attelle Dorsale 21J Peu Déplacées Trt Idem Ouvertes, Instables++ Séquelles Brochage Fonctionnelles Raideur, Pas de remodelage Phalange Distale 50% des Fractures de la Main de l Enfant Ecrasement= Fracture Ouverte + Trauma Ongle Phalange Distale Décollement Epiphysaire de la Base Phalange Distale Ecrasement Distaux Jeune Enfant Grand Enfant Décollement Epiphysaire Salter I ou II Réduction Attelle Dorsale Salter III = Mallet Finger Si Fgt Déplacé et >1/3 Réduction Brochage Atteinte Pluri Tissulaire 19