Coronarographie : Matériel, optimisation de l image, incidences de base, aspect angiographique des coronaires Dr Pierre Meyer Institut Arnault Tzanck Saint Laurent du Var
Plan du cours 1. Introduction 2. Le matériel radiologique. Quelques notions à connaitre 3. Optimisation de l image et diminution des doses délivrées 4. Les incidences radiologiques de base 5. Les pièges et limites de la coronarographie ; complémentarité des méthodes invasives d évaluation du réseau coronarien 6. Conclusions
La coronarographie Méthode invasive de visualisation des coronaires reposant sur l injection intra artérielle sélective d un produit de contraste permettant de recueillir la luminographie par un appareil externe de rayons X. Introduite par Sones en 1961 L analyse précise de l état des coronaires est devenue routinière depuis une trentaine d années grâce à la voie percutanée fémorale, à l initiative de Seldinger et Judkins, et à l utilisation du radiocinéma. Jusqu au début des années 80, son but était de dépister les lésions significatives et d apprécier la qualité des lits d aval afin d orienter les coronariens les plus graves vers la chirurgie de revascularisation. Les progrès de la technique et de l imagerie par rayons X, une meilleure connaissance physiopathologique des diverses manifestations cliniques de la maladie coronarienne, l avènement du cathétérisme interventionnel en ont fait un outil indispensable de diagnostic et le prélude à toute discussion thérapeutique.
La coronarographie est un examen invasif Ponction artérielle Cathétérisme artériel sélectif des coronaires Utilisation de rayons X Nécessité d un produit de contraste «Le risque d une complication potentiellement mortelle existe pour n importe quel geste invasif impliquant la manipulation d un cathéter dans un ostium coronaire» Bernard Meier Le patient doit en être averti
Guidelines on the management of stable angina pectoris. ESC 2006 The risk assessment hierarchy can be described as : 1. risk stratification by clinical evaluation 2. risk stratification by response to stress testing 3. risk stratification by ventricular function 4. risk stratification by coronary anatomy LV function is the strongest predictor of survival in patients with chronic stable coronary disease. The next most important factor is the distribution of coronary stenosis. Left main disease, three vessel disease and the proximal involvement of the LAD are common characteristics predicting a poor outcome and increase the risk of ischaemic events.
Indications of different imaging tests for the diagnosis of obstructive coronary artery disease and for the assessment of prognosis in subjects without known coronary artery disease ESC 2010
Mr J 62 ans Angor apparu depuis 3 mois; stable, Cl II Seul FR connu : Hérédité (père ponté à 67 ans)
Mr J 62 ans
Mr J 62 ans Lésion critique CD II effacée par un stent actif
En 2011, la coronarographie demeure l examen de référence permettant d apprécier la qualité des artères coronaires, surtout s il est couplé à l écho : Inventaire des lésions athéromateuses Calcifications du réseau, Diffusion de l athérome, Sévérité et longueur des sténoses (QCA) Rupture de plaque, ulcération, thrombus Qualité des lits d aval, du flux coronaire, Collatéralité vers les axes occlus, Vasomotricité du réseau Retentissement fonctionnel d une lésion (FFR) Étendue de son territoire de distribution Tous éléments indispensables à l établissement du pronostic et à la décision thérapeutique +++ nécessitant un examen irréprochable.
Réalisation du cathétérisme cardiaque Un cathétérisme cardiaque ne se conçoit que dans un centre de cardiologie spécialisé, structuré et organisé dans le respect des recommandations de la SFC, chez un patient préalablement bien cadré et informé.
Matériel radiologique et optimisation de l image le tube et l amplificateur de brillance doivent être d excellente qualité et régulièrement entretenus. la chaîne d imagerie doit être numérique (scopie et graphie) tout centre de cathétérisme, diagnostique ou interventionnel, doit fournir pour chaque examen des documents de qualité (format Dicom médical ou film cinéma 35 mm).
L image fournie par le capteur plan résulte de l interaction des photons X et des tissus traversés, qui vont absorber plus ou moins le rayonnement, le diffuser La principale source d irradiation pour le médecin se fait à l interface patient/pénétration des rayons X
L arceau, le tube, l amplificateur et la table mobile Rotation permettant les obliques droite et gauche
Incidences dans le plan transversal
Incidences en plan sagital
Qu est ce qu une coronarographie correcte? C est un examen qui doit permettre une évaluation anatomique de la lumière vasculaire suffisante pour établir un diagnostic précis et une thérapeutique adéquate : chaque segment, chaque zone de bifurcation, chaque voie de collatéralisation doivent être définis sans laisser aucun doute La qualité image dépend de la qualité technique de l équipement radiologique des caractéristiques du patient (corpulence, diaphragme, seins) de la technique de coronarographie et du soin méticuleux apporté à l optimisation de la qualité image (et de la dose Rx)
OTIMISER LA DISTANCE TUBE / DETECTEUR SUR CHAQUE INCIDENCE Vérifiez la DFI : Distance Foyer Intensificateur d Image (Amplificateur ou Capteur Plan) Optimiser la DFI limite l effet d atténuation de la grille lorsque l on s écarte trop des tolérances relatives à sa distance de focalisation évite de faire monter inutilement les KV
Soignez vos cadrages, utilisez les caches semi lunaires et diaphragmes, et les repositionner pour toute incidence Centrez la zone douteuse à étudier au centre de l'écran pour limiter le flou cinétique et le rayonnement diffusé.
Réduction de la dose par le filtre de contour et l inspiration 76 kv 800 ma 68 kv 540 ma
Optimisation et Qualité image La qualité d image est une notion subjective Colimater +++ caches semi lunaires et diaphragmes Plaquer l ampli de brillance ou le capteur plan au patient Travailler en cadence d acquisition adaptée à la fréquence cardiaque Eviter les incidences redondantes dès lors que l état des coronaires est précisé
Les temps successifs d une coronarographie
Quelle voie d abord? Le choix de la voie d'abord doit échapper à tout dogmatisme +++ La voie d'abord doit être choisie après un examen vasculaire complet, au mieux des intérêts du patient, en fonction de la stratégie d'exploration à mener et d'une éventuelle angioplastie ad hoc Elle doit permettre un bilan exhaustif de l ensemble des lésions athéromateuses à documenter, puis, si nécessaire, un abord optimal de toutes les lésions à traiter, sans imposer de limitation technique (kissing, rotablator...), ni compromettre la sécurité, notamment en cas de survenue de complication.
La ventriculographie.
Ventriculographie en OAD 30
Ventriculographie en OAD 40 Mr Bu Infarctus post traité par angioplastie primaire 6 mois auparavant
Analyse de la cinétique segmentaire
Les stades angiographiques de l IM < 3 beats
Potentialisation post extra-systolique La récupération d une cinétique orthodoxe signe la viabilité
Anevrysme postérieur par thrombose droite dominante Volumineux anévrysme postéro-basal fortement dyskinétique. FE : 37%. PTDVG : 30 mm Hg. IM stade II Stimulation Ventriculaire Programmée positive (induction de TV soutenue)
Aortographie (facultative)
La coronarographie armature interne donnant le torque, la mémoire de forme, la résistance au twist et la stabilité à l injection extrémité mousse (soft-tip) participant à rendre le cathéter atraumatique.
Règle de sécurité à respecter absolument : Toujours travailler en pression +++ Mauvaise pression = complication en vue
Bien surveiller la pression en bout de cathéter +++ Mauvais reflux ou pression amortie, wedge, voire imprenable : 1. Thrombus dans le cathéter : tout enlever et vérifier +++ 2. Cathéter occlusif sur une lésion ostiale : reculer et injections semi-sélectives 3. Cathéter spasmogène : injecter sous nitrés 4. Cathéter engagé dans une petite branche secondaire : artère du nœud, du conus ou petite bissectrice 5. Cathéter engagé sous une plaque d athérome : risque de dissection +++ 6. Cathéter attaquant la paroi perpendiculairement
Surveillez la pression dès que vous entrez votre cathéter dans l ostium +++ Intubation de la gauche
Mme Beau 75 ans. Angor de novo avec négativation de T antérieure étendue et élévation de la troponine
Qu est ce qu une coronarographie correcte? Un bon examen doit fournir une opacification complète et simultanée de la lumière artérielle de l ostium à la distalité du vaisseau, ou au moins jusqu a la première lésion limitant le flux, avec visualisation correcte du lit d aval sur les temps tardifs, Pour améliorer la différenciation de la lumière vasculaire, il convient d éloigner les structures de voisinage : colonne vertébrale, diaphragme, poumons, aorte Faire les acquisitions en inspiration profonde et en apnée s il existe une superposition avec le diaphragme, en tenant les bras en dehors du champ (sous la tête par ex) Limiter le nombre d incidences si les critères sus-définis sont remplis (et éviter en tout cas le profil 90 qui irradie l opérateur. Opter pour le profil inversé. Eduquer les chirurgiens à cette incidence+++)
Critères cliniques pour la Coronarographie Tous les segments doivent être analysables : 1) Reproduction visuellement nette des trois segments de chacune des 3 branches principales (particulièrement de la bifurcation IVP/RVG et de la bifurcation IVA/Diagonale où l athérome siège fréquemment). Les lits d aval doivent être remplis et visibles jusqu en distalité +++ 2) Les ostia doivent être visualisés dans au moins une incidence 3) Contours des vaisseaux 1.5 mm bien définis, ainsi que leurs lésions Une lésion doit être dégagée dans au moins deux incidences orthogonales sans superposition ni raccourcissement excessif afin de pouvoir mesurer la sévérité de la lésion et opter pour le matériel le plus approprié si ATC La circulation collatérale doit être visualisée (si présente) de son origine au lit d aval, nécessitant parfois une double injection pour analyser sa qualité
Un examen «standard» doit comporter Deux à trois incidences sur la droite Trois à cinq sur la gauche Plus si anatomie particulière (vaisseaux sinueux, lésion en zone de superposition, absence de tronc commun ) En cadence 12.5 ou 15 i/s. 25 à 30 i/s seulement si FC rapide (ne pas hésiter à ralentir le patient pour optimiser la qualité de l examen) 2 cycles cardiaques (+ si flux ralenti) sont suffisants pour analyser correctement la luminographie et analyser la vitesse circulatoire Une cinquantaine d images par séquence suffisent
Les incidences de base pour tout examen : Coronaire gauche : OAD 30 OAG 60 craniale 30 Profil strict (inversé si possible) Spyder (OAG 45 caudale) optionnel Coronaire droite : OAG 60 (craniale 10 ) OAD 30 Profil optionnel
Coronaire gauche OAD 30 simple : vue d ensemble de 1 intention : bien regarder le flux de contraste en sortie de cathéter sur la 1 injection +++ Tronc commun Cx proximale IVA Septales Diagonale latérale IVA apicale TPL (Cx distale)
Coronaire gauche OAD 10 caudale : dégage mieux le tronc et sa bifurcation Tronc commun Cx proximale Marginale IVA Septales Diagonale IVA apicale TPL (Cx distale)
Coronaire gauche OAD craniale : permet de bien dérouler le tronc et l IVA Tronc commun Marginale IVA proximale Cx proximale Septales TPL (Cx distale) Diagonale IVA apicale
Coronaire gauche OAG simple : permet de bien dégager le tronc et la Cx L adjonction de craniale permet de dérouler l IVA Tronc commun IVA proximale Cx proximale Marginale
Coronaire gauche OAG craniale : permet de bien dégager le tronc et ses branches de division. Selon l axe cardiaque, il faudra parfois mettre au contraire de la caudale pour ce faire (spyder) Tronc commun Cx proximale IVA proximale Marginale Cx distale
Coronaire gauche Profil strict : déroule bien l IVA et son lit d aval Tronc commun IVA Septales Diagonale Cx proximale Marginale IVA apicale
Coronaire droite dominante en OAG craniale
Coronaire droite en OAD et Profil
Coronaire droite équilibrée OAG OAD
Mr Rus Contrôle d un double pontage mammaire chez un vieil artéritique opéré d une fourche aorto-bifémorale
Le bilan d une maladie athéromateuse doit être guidé sur l examen clinique et aussi exhaustif que nécessaire Dépistage de la maladie rénovasculaire, des anévrysmes aortiques, des lésions carotidiennes Tout en tenant compte des risques de tubulopathie à l iode
Mr Le Str 72 ans Hypertendu équilibré, dyslipidémique. Ischémie silencieuse à 120 W (- 1.5 mm ; p =0 ; récupération rapide) 13 ans après ATC au ballon de l IVA I/II Ventriculographie gauche normale
Quelles incidences pour réaliser une coronarographie de qualité? Il n y a pas d incidences stéréotypées applicables à tous patients +++ Chaque segment doit être déroulé et analysable Chaque zone, notamment de bifurcation doit être dégagée Chaque examen doit avoir ses incidences personnalisées. Chaque lésion pose des questions spécifiques pouvant nécessiter si besoin des clichés centrés en petit champ : Position précise notamment par rapport aux collatérales Caractéristiques : rupture de plaque, calcifications Longueur de la lésion Sévérité de la lésion sous nitrés +++ Diamètre de référence Est-elle collatéralisée? Qualité du lit d aval +++ C est en salle que vous devez y répondre +++
Adjonction de quelques degrés de craniale à l injection OAG de la coronaire droite dominante pour bien dégager la croix du coeur
L OAG craniale dégage habituellement bien la bifurcation IVA/diagonale Noter l utilisation du cache semi lunaire, de l inspiration profonde et le choix de la sonde (El Gamal par voie radiale) pour optimiser l image
Effet du passage de l OAG craniale à la caudale chez un patient pour dégager la division du tronc permettant de sortir la bifurcation IVA/Diagonale 1 lorsque celle-ci nait en position de bissectrice
Un examen de qualité comportera en cas de flux ralenti, ou de collatéralité, une séquence en cadence lente (7.5 i/s) en remplissant bien la coronaire avec temps tardifs centrés sur les lits d aval, dégagés des structures de voisinage des clichés centrés sur la zone d intérêt avec diaphragmes pour bien analyser les lésions mal définies, après avoir repéré l incidence optimale. Avant de dilater, bien analyser le film du diagnostic pour sélectionner les incidences de travail, les pièges à contourner, et ne pas refaire toutes les autres incidences pour l iconographie. S assurer par contre de la qualité du résultat sur deux incidences orthogonales dégageant bien la lésion sans téléscopage ni superposition attendre au moindre doute
Analysez soigneusement la lésion Pour en comprendre la nature, la compléxité, les rapports avec les branches de division, les pièges, le territoire de distribution, les suppléances éventuelles L échographie endocoronaire n est pas indispensable! Angiographies de qualité +++ scopie avant graphie cadences adéquates optimisation de l image incidences adaptées
Mr Be a 52 ans. Tabagique, dyslipidémique. Angor de novo sur quelques jours, puis douleur prolongée avec sus décalage post. Admis à Mougins en phase précoce. Thrombolyse. Hausse isolée de TnT signant un infarctus rudimentaire. Récidive avec sus décalage à J3. Perfusion d ABCIXIMAB et transfert en urgence à l IAT. Wallstent & adenosine
Mr R 68 ans Non STEMI «stuttering infarction»
TAXUS 3.5 x 16 mm
Appréciation des lésions coronariennes les pièges de l angiographie analyse morphologique d une lésion quantification semi quantitative des lésions évaluation du retentissement fonctionnel
Le premier piège : se laisser abuser par un spasme Une lésion ne peut être correctement évaluée que sous vasodilatateur et soigneusement dégagée
Mr Che Infarctus postérieur en 89. Angioplastie IVA 2001. Ischémie silencieuse motivant un contrôle en 2005 QCA avant et après risordan. MLD : 2 mm RD : 3.3 mm MLD : 3.1 mm RD 3.5 mm
Evaluation de la vasomotricité du réseau coronarien Une coronaire pathologique doit toujours être évaluée en vasodilatation +++ La coronarographie doit systématiquement comporter l étude de la vasomotricité coronarienne en l absence de lésion critique : Le premier stade de la maladie est celui de dysfonction endothéliale provoquant inconstamment un angor vasospastique Ce stade précède souvent l apparition de lésions critiques de plusieurs années Le couplage méthergin-risordan souligne souvent des plaques lisses invisibles à la luminographie avant le test Les tests augmentent la sensibilité de la coronarographie Ils éclairent un diagnostic qu aucune autre méthode ne peut donner
Mr Ham Patient tabagique de 50 ans ayant bénéficié d une angioplastie IVA par un stent Taxus en décembre 2004 à Argenteuil. Récidive de douleurs angineuses depuis 3 semaines dont l une prolongée. Electrocardiogramme enregistrant un aspect d infarctus non transmural antérieur avec abrasion R V1 V2 V3 et négativation de l onde T antérieure étendue. Absence d élévation de la troponine, confirmant que la nécrose remonte à plus d une semaine.
Test au méthergin
ISDN 1 mg
Le 2 piège : les effets d optique qui nous abusent Tenter de s en affranchir en tournant autour de la lésion
Interprétation d une coronarographie L image projetée par les rayons X n est que le reflet déformé de la réalité. A vous de la décrypter
Les pièges de l angiographie : méfiez-vous de votre œil!
Mr Mar 63 ans Pontages 14 ans auparavant Angor classe II.
Mme Pet effet d optique ou lésion de l IVA? Patiente de 74 ans présentant des douleurs suspectes à l effort sur terrain dyslipidémique. Ergométrie ininterprétable.
Quand toutes les difficultés se conjuguent : anatomie hostile et complexe, artéfacts visuels, obésité, paralysie phrénique bien exploiter sa technique, être rigoureux, se laisser guider par sa culture cardiologique Mr Ric 76 ans, ancien fumeur, ponté en 89 pour un angor à seuil bas (- 4 mm à 30W) sur une sténose subtotale du tronc et une lésion critique droite. Contrôle en 2001 pour reprise de l angor : Thrombose du tronc, thrombose droite, thrombose récente du pont Cx. Thrombose de la mammaire gauche destinée à l IVA, thrombose droite CDII. Vit sur deux ponts saphènes corrects destinés à la droite et à la diagonale, redonnant tout le réseau gauche. VG normal. Amélioré sous traitement médical et rééducation. Monte son seuil ischémique à 150W. 2008/2009 : reprise de l angor du à des sténoses focales évolutives du pont droit, nécessitant 3 séances d angioplastie d icelui sur le 1/3 proximal et le 1/3 distal (stents nus Biotronik) Revient en 2011 pour un angor classe II fort
Bonne fonction gauche, sans hypokinésie segmentaire Pont droit correct
Bon pontage sur la diagonale redonnant tout le réseau gauche
Les deux ponts fonctionnent bien Statut quo? Traitement médical
Mais pourquoi redevient-il symptomatique???
Décision de tentative de désobstruction du tronc et en cas d échec de repontage de l IVA
La définition de l angiographie est limités à 0.2 / 0.3 mm. Certaines lésions ne sont pas analysables (ostium de branche, lésions masquées par des collatérales, flou cinétique, obèse ) Certaines lumières, en croissant, déchiquetées, ne permettent pas une interprétation fiable Grande variabilité des interprétations entre observateurs Marge de 20 à 30%, surtout sur les lésions intermédiaires Surévaluation visuelle systématique des lésions critiques Surévaluation des lésions avant traitement et sous évaluation des lésions résiduelles Intérêt dans tous les cas d utiliser l angiographie quantitative qui est très fiable sur les lésions modérées et éduque l œil+++ L échographie endo-coronaire, l OCT, l évaluation des lésions douteuses par FFR sont un appoint indispensable lorsque l évaluation fonctionnelle initiale n a pas été correctement effectuée
Background and Rationale Angiography alone cannot fully characterize the clinical significance of coronary stenosis. This well-recognized limitation has been documented repeatedly by intravascular ultrasound imaging and ischemia stress testing. Coronary angiography produces a silhouette image and cannot identify intraluminal detail or provide the angiographer with information about the characteristics of the vessel wall. Furthermore, accurate identification of both normal and diseased vessel segments is complicated by diffuse disease as well as by angiographic artifacts of contrast streaming, image foreshortening, and calcification. Bifurcation or ostial lesion locations may be obscured by overlapping branch segments. The physiological significance of a coronary stenosis, especially for an intermediately severe luminal narrowing (approximately 40% to 70% diameter narrowing), cannot be accurately determined.thus, the rationale for using coronary physiological measurement is to overcome the limitations of coronary angiography and provide the angiographer with an objective indicator of clinically relevant lesion significance.
Angiography versus FFR in Left Main Stem Hamilos M et al. Circulation. 2009;120:1505-12. 23% de lésions du tronc < Lésions 50% > 50% du tronc n ayant pas ont un retentissement fonctionnel de retentissement fonctionnel Percent diameter stenosis at QCA correlated significantly with FFR but a very large scatter was observed (r = -0.38, p <0.001)
Mr Rob 70 ans Patient sportif FR : dyslipidémie, HTA, hérédité CV Angor d effort en 2005 sur lésion critique diagonale au sein d un réseau diffusément infiltré. ATC par un stent conventionnel Asymptomatique pendant 6 ans Angor de novo pendant un séjour en Espagne Douleurs à la marche Douleurs spontanées depuis 8 jours Coronaro par voie radiale sondes 4F
Que proposer? Angioplastie de la circonflexe Angioplastie de toutes les lésions Pontages des 3 axes Stratégie hybride
Pontages mammaires IVA / droite et angioplastie de la circonflexe
La coronarographie doit préciser la topographie, les caractères morphologiques, la sévérité d une lésion, et ses conséquences sur la perfusion myocardique. La sévérité d une lésion doit être appréciée par une analyse visuelle, mais également par des mesures plus objectives utilisant des logiciels d analyse quantitative disponibles en salle en temps réel. La qualité du flux, la collatéralité doivent être analysés visuellement et en s aidant si besoin de méthodes d analyse du retentissement fonctionnel (FFR)
Les règles à retenir pour faire de bonnes coronarographies Pas de bon examen sans culture cardiologique Pas de bon examen sans curiosité intellectuelle Pas de bon examen sans matériel de qualité Pas de bon examen sans technique irréprochable Pas de bon examen sans méthodologie rigoureuse Pas de bon examen sans analyse critique de ses résultats Complémentarité des méthodes d évaluation Discussion collégiale des dossiers litigieux De la qualité de votre examen dépendront la pertinence de la sanction thérapeutique et la sûreté d une éventuelle angioplastie!