GESTION DES RISQUES RESIDENT A PRIORI Directrice : ROYER Marie Thérèse Cadre Supérieur de Santé : MAFIOLY Christine Psychologue : MAISON DE RETRAITE 3 Voie Romaine 55140 VAUCOULEURS : 03.29.89.20.33 : 03.29.89.26.14 E-mail : direction@mr-vaucouleurs-void.fr Site Internet : www.maisonderetraitedefrance.com/55/vaucouleurs/ FLORENTIN Corinne 2014 1
SOMMAIRE 1. Présentation de l EHPAD «la résidence des couleurs» 2. Notre objectif 3. Méthodologie 4. Les thèmes dégagés 5. les supports utilisés 6. Le plan de communication 7. Avantages et limites 8. Conclusion 2014 2
1-PRESENTATION L EHPAD Résidence les couleurs Capacité 112 lits en hébergement définitif dont : 21 lits en unité Alzheimer Un PASA de 14 places est fonctionnel depuis avril 2014 3 places d hébergements temporaires et 6 places d accueil de jour SSIAD de 38 places: 36 places personnes âgées 2 places personnes handicapées 2014 3
2- Notre objectif Parfaire notre politique de gestion des risques et conduire le changement, * Réflexion née de l évaluation interne. * Mettre en place une démarche préventive du risque résident appelée risques à priori. * Compléter ainsi l analyse des risques à postériori (événements indésirables, plaintes et réclamations), 2014 4
3- Méthodologie 1. Etat des lieux - évaluation interne référentiel EHPAD PLUS : Existence d un groupe pluridisciplinaire (comité gestion des risques) - Une réunion par semestre. - Fiche de déclaration d événement indésirable - Registre des plaintes et réclamations - Le plan bleu - Le document unique Absence de réflexion sur la gestion des risques résidents à priori. 2014 5
3- Méthodologie 2.Constitution d un groupe pluridisciplinaire «gestion des risques résidents à priori» porteur du projet (novembre 2013) * Cadre supérieur de santé * 1 Psychologue * 1 Animatrice * 2 Infirmières * 4 Aides soignantes * 1 Référent administratif et 1 agent de chaque service logistique ( ménage, atelier, cuisine, lingerie), Source : principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé, ANAES, janvier 2003 2014 6
3- Méthodologie 3. Les temps d échange ( novembre 2013 à juillet 2014) deux réunions par mois soit 14 réunions de 1h30. Notre démarche Identifier les risques par thèmes Faire une analyse qualitative : - la recherche des causes - l étude des effets pour en mesurer la gravité Faire une analyse quantitative : - Mesurer la fréquence ( matrice de criticité) Etablir un plan d actions, prioriser et suivre Mettre en place un plan de communication 2014 7
Huit thèmes 4. Les thèmes dégagés Risques liés à l activité médicale et paramédicale Risques liés au circuit des médicaments Risques liés aux dispositifs médicaux Risques liés à l hygiène Risques liés aux droits et libertés des résidents Risques psychosociaux Risques organisationnels et en lien avec le système d information Risques liés à l environnement 2014 8
5. Les supports utilisés EHPAD VAUCOULEURS GRILLE D'IDENTIFICATION ET D'EVALUATION DES RISQUES N 2 MODE DE DEFAILLANCE ET D'EVALUATION DES RISQUES Indice de priorité Traitement du risque MODE DE DEFAILLANCE POTENTIELLE CAUSES POSSIBLES DE DEFAILLANCE EFFETS POSSIBLES DE DEFAILLANCE Gravité Fréquence Criticité ACTIONS A METTRE EN PLACE RISQUES LIES AU CIRCUIT DES MEDICAMENTS -Denis-Dautruche- Groupe de travail n 2 : Mes Mafioly- Florentin-Veyland-Delaveau- Perigard-Simonin-Zehren Prescription Prescription non validée (Préviscan) 1 1 1 Dispensation Administration Administration Indisponibilité à la pharmacie Erreur de substitution Médicaments déblistérés, non contrôlable avec un risque d'interférence entre spécialités Ecrasement des formes galéniques Absence de traçabilité de la prise par défaut de connection des tablettes Dommage pour le malade, effets sur la santé Effets indésirables, toxicité,incident grave pouvant entrainer la mort 3 1 3 prescription à faire valider le plus rapidement possible par le médecin 3 4 12 sécurisation du circuit du médicament avec étude 1 4 4 Administration Erreur dans la préparation du pilulier Effets sur la santé 3 4 12 Pharmacovigilance Absence de surveillance des dates de péremption Dégradation du principe actif qui peut entrainer des douleurs (injection aspégic) risques 2 2 4 mise en place de bornes WIFI supplémentaires - fait en juillet 2014- traçabilité en temps réel. Sensibilisation des infirmiers de nuit double vérification à respecter au moment de l'administration mettre en place une procédure de surveillance des dates de péremption 2014 9
5. Les supports utilisés Matrice de criticité fréquent 1f/jour 4 4 8 12 16 FREQUENCE récurrent 1f/semaine occasionnel 1f/mois 3 3 6 9 12 2 2 4 6 8 rare 1f/an Priorité 1 : Priorité 2 : Priorité 3 : 1 1 2 3 4 F x G 1 2 3 4 mineure moyenne grave dramatique Inacceptable Tolérable sous contrôle Acceptable en l'état GRAVITE 2014 10
EHPAD VAUCOULEURS Axes d'amélioration 2014/2015 concernant la gestion des risques résidents N AXES d'amélioration criticité Calendrier SUIVI 1 Achat de couverts adaptés (couteaux) 4 juil-14 fait 2 Mettre chaises devant les ascenseurs 4 juil-14 fait en juillet 2014 3 Mettre paravent dans chambre à 2 lits juil-14 fait en sept 2014 4 Sensibiliser les agents à la fermetures des portes des locaux techniques juil-14 resensibilisation faite en aout 2014 5 Prévoir l'installation d'une climatisation niveau 2 déc-14 installation prévue premier semestre 2015 6 Réactualiser la fiche repas concernant les régimes alimentaires dec.14 formations PSI prévue en décembre 7 Réactualisation de la procédure sur le circuit des déchets sept-14 en cours avec l'eoh 8 Revoir l'organisation médicale sept-14 fait en partie 9 Formation HACCP à planifier oct-14 Fait 10 Manque de chaleur dans certaines salles de bain des niveaux F 2015 thermomètre mis les salles de bain - étude en cours 11 Mettre en place une procédure "protection légale en cas de dépendance" janv-2015 12 Sécuriser le circuit des médicaments 2014/ 2015 Mise en place de tablettes pour la traçabilité Convention avec le pharmacien référent groupe de travail mis en place avec le médecin coordinateur 2014 11
6. le plan de communication Groupe de travail «gestion des risques résidents a priori» Validation comité des risques groupe pilotage de l évaluation interne Consultation sur la gestion documentaire informatique CVS- CA 2014 12
7. Avantages et limites Les avantages lecture immédiate par le risque, une sensibilisation facile des acteurs, une adaptation à la prise en compte de dysfonctionnements connus et non connus, Les limites Nécessité de connaître tous les fonctionnements de l EHPAD pour les acteurs du terrain Manque d exhaustivité, Chronophage et demande beaucoup d énergie 2014 13
8. CONCLUSION Démarche nouvelle dans les établissement médico-sociaux Un nouvel état d esprit basée sur des principes de transparence un outil de management permettant d instaurer une dynamique pluridisciplinaire de changement valorisant les bonnes pratiques, Démarrage intense, le processus doit progresser dans la durée et la réflexion. un thème sur les risques par semestre ( CSS-médecin coordinateur, psychologue) à partir de janvier 2015. les impacts sont évalués par l analyse d indicateurs existants ( nombre d évènements indésirables, le questionnaire de satisfaction) et des indicateurs à créer. 2014 14
8.CONCLUSION Le débat : le droit au risque en EHPAD Nos pratiques sécuritaires pour limiter le risques amoindrissent le respect des droits et libertés et les choix des usagers quel équilibre à trouver? 2014 15
Merci de votre attention 2014 16