04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 1
CHU de Liège Un diététicien ticien et une infirmière, re, Un duo performant pour prévenir et combattre la dénutrition d ensemble! DIETETICIEN PATIENT INFIRMIERE 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 2
PLAN DE L EXPOSEL Christian Malherbe, Diététicien - L Equipe Nutritionnelle Pluridisciplinaire du CHU de Liège. - Création d un poste de Référent Nutrition. - Dépistage de la dénutrition : le dossier infirmier. - Répondre aux besoins des équipes de soins. Nicole Perin, Infirmière - Intervention des Référents Nutrition. - Le projet pilote du Service Public Fédéral. - Bilan de fonctionnement après 6 mois d activité. - Conclusions. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 3
Ensemble hospitalier universitaire multi site - 625 lits : CHU Sart-Tilman. - 260 lits : CHU Notre Dame des Bruyères à Chênée. - 40 lits : CHU Ourthe Amblève à Esneux. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 4
L Equipe Nutritionnelle Pluridisciplinaire Depuis 1998 Médecins : Diabétologue, anesthésiste, intensiviste, gastroentérologue, gériatre,... Diététiciens Infirmiers Pharmaciens, - Réunion tous les 2 mois. - Politique nutritionnelle de l hôpital. - Dénutrition hospitalière. - Alimentations artificielles. - Edition du guide de nutrition artificielle. - 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 5
En juin 2007, l ENP sollicite la création - d un Team Nutritionnel - avec un poste de Référent Nutrition Arguments : - Observation des pratiques hospitalières existantes : - La dénutrition est importante et préoccupante. - Il faut la dépister systématiquement dès l entrée du patient. - Il est nécessaire de vérifier et d améliorer l adéquation et la qualité des supports de nutrition artificielle : PN, EN et compléments. - Comparaison avec les pratiques des autres hôpitaux universitaires. - Forfaitarisation : - Mentions des bons codes du RHM pour la malnutrition. - Important pour le calcul des durées de séjour justifiées. - Répondre aux mesures proposées par le PNNS-B. - Concours de partenaires de l industrie pour le financement en attendant de fixer un cadre. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 6
Fin 2007, l ENP a obtenu la création d une fonction de Référent Nutrition temps plein. Composition : - Une infirmière ½ temps et un diététicien ½ temps. Définition de fonction : - Dépister la dénutrition à l aide d un outil validé. - Répondre aux besoins des équipes de soins : - Pour toutes questions pratiques concernant le support nutritionnel et le programme pour la sortie du patient de l hôpital. - Organiser des formations dans les unités de soins. - Elaborer des conseils et des supports nutritionnels adaptés pour les patients hospitalisés. - Participer au projet pilote (convention) du Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et environnement. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 7
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION Philosophie de soins au CHU de Liège : «Le patient est le centre de tous les projets de soins» L alimentation doit en faire partie, le département infirmier ET la diététique sont complémentaires pour répondre aux besoins nutritionnels du patient. «La nutrition du patient doit être un objectif prioritaire pour les équipes de soins» - Pour répondre à cette volonté : Le DOSSIER INFIRMIER : comporte l évaluation initiale validée correspondante au score NRS 2002 (Nutritionnel Risk Screening) 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 8
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION - Le Dossier Infirmier DOSSIER INFIRMIER Bilan des besoins à l arrivée - Alimentation 3 questions : - Perte d appétit : «Oui Non» - Perte de poids dans les 3 mois : «Oui Non» -BMI < 21 : «Oui Non» Si «OUI» pour 1 des 3 critères : - Appeler la gériatrie de liaison SI 75 ans - Appeler le Team Nutritionnel (Bip 055) SI < 75 ans 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 9
REPONDRE AUX BESOINS DES EQUIPES DE SOINS Les Référents Nutrition sont disponibles pour répondre à toutes les questions qui préoccupent les équipes de soins : - Rechercher des informations spécifiques : Médecins spécialistes, littérature, Internet, firmes, Par ex. : Dénutrition, alimentations artificielles, immuno nutrition, diarrhées sous EN, gastrostomies, - Participer à l élaboration de protocoles validés : Par ex. : - Protocole d alimentation pour sondes naso gastriques - Protocole d alimentation pour sondes de gastrostomies (voie endoscopique voie chirurgicale) 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 10
PROTOCOLE ALIMENTATION ENTERALE POUR SONDES DE GASTROSTOMIES PLACEMENT PAR VOIE ENDOSCOPIQUE (Gastroentérologues) ON PEUT REALIMENTER LE JOUR SUIVANT PLACEMENT PAR VOIE CHIRURGICALE LA SONDE DOIT RESTER 24H EN DECHARGE 500cc GLUCOSE en 12h (42cc/h) Evaluer la tolérence digestive avec examen régulier de l abdomen Ou vérifier le résidu gastrique ( < 250 cc / 6h ) 1 LITRE NUTRISON LOW ENERGY MF en 24h (42cc/h) = 750 kcal 1 LITRE NUTRISON MF en 24h (42cc/h) = 1000 kcal Si pas de plainte du patient. Continuer la réalimentation progressive pour arriver à l apport énergétique souhaité. ADMINISTRATION EN 24h OU ADMINISTRATION EN 12h (Nocturne) 1,5 litres NUTRISON MF en 24h (63cc/h) = 1500 kcal 1 litre NUTRISON MF en 12h (84cc/h) = 1000 kcal 2 litres NUTRISON MF en 24h (84cc/h) = 2000 kcal 1 litre NUTRISON ENERGY MF en 12h (84cc/h) = 1500 kcal 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 11
REPONDRE AUX BESOINS DES EQUIPES DE SOINS Les Référents Nutrition sont disponibles pour organiser des formations pour les équipes de soins : - Nous organisons régulièrement des petites séances d informations dans les unités (changements de poses, réunions d équipe, ) - Le contenu est adapté en fonction des spécificités, des pôles d intérêts des unités et du temps disponible : - Fonctionnement du Team Nutritionnel. - Le Guide de Nutrition Artificielle de l adulte édité par l ENP. - La dénutrition hospitalière. - Le score NRS 2002 et le dépistage de la dénutrition. - Le Dossier Infirmier, le poids, la taille et le calcul du BMI. - Comment interpréter les biologies spécifiques à la dénutrition? - Comment évaluer les besoins nutritionnels? - Connaître les solutions EN, PN, compléments nutritionnels, - Pour bien commander les régimes au service diététique (types, textures, ) - Les types de sondes. - Le choix du mode d administration, les schémas d alimentation. - Les produits, les complications, l administration des médicaments. - Les retours à domicile - 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 12
REPONDRE AUX BESOINS DES EQUIPES DE SOINS Les Référents Nutrition sont disponibles pour organiser les retours des patients avec une alimentation entérale : - En coordination avec les équipes de l unité ET le patient, les Référents Nutrition évaluent les besoins et présentent un plan nutritionnel au médecin prescripteur : - Type de sonde utilisée. - Schéma d administration : - Gravité, pompe, diurne, nocturne. - Volume, produits, débit. - Avec le Service Social : - Préparer le formulaire de demande d intervention pour le remboursement des produits, des trousses et de la pompe. - Préparer le formulaire de commande pour la firme. - Donner la «valisette» et le carnet explicatif. - Eventuellement fournir des produits en dépannage. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 13
Les retours à domicile avec une alimentation entérale - C est toujours une étape difficile pour le patient (et sa famille ) - Il faut l informer le patient et l encourager. - Le soutenir psychologiquement pour dédramatiser la situation (peur, angoisse). - L informer de l impact financier à prévoir (produits, trousses, nursing ) - Lui donner tous les moyens pour obtenir une assistance en cas de problèmes. - L intervention en coordination pluridisciplinaire est indispensable : - Médecin, infirmier, diététique et service social. - Le plus souvent : sonde naso gastrique : alimentation continue : sonde de gastrostomie : alimentation intermittente - nocturne Prévenir le plus tôt possible pour bien préparer le retour. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 14
LES PROJETS DES REFERENTS NUTRITION - Ecrire dans le dossier médical informatisé (DMI) : - Calculer le NRS 2002 complet. - Pouvoir établir un score de dénutrition. - Remplacer plus efficacement les dossiers «papier» - Informer correctement de la sévérité de la malnutrition et des traitements (RHM) - Enregistrer les informations (statistiques) - Elargir les tours de salle en pluridisciplinarité dans d autres unités. - Multiplier les séances d information dans les unités (turn over infirmier important). - Organiser des séances d information pour les diététiciens. - S informer et informer sur : - La dénutrition péri opératoire. - L immuno nutrition. - La nutrition parentérale. - - Se former et se faire connaître hors de l institution : - Participer à des colloques, symposiums ayant trait à la nutrition en milieu hospitalier. - Echanger des informations, des expériences avec des référents d autres hôpitaux. - 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 15
DOSSIER PATIENT Elaboration d un dossier nutritionnel par patient (actuellement sous forme papier) : - Caractéristiques du patient. - Pathologies, biologies. - Poids, taille, BMI, perte de poids. - Calcul des apports. - Calcul des besoins théoriques (kcal, protéines, ). - Chronologie et résumé des différentes interventions. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 16
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION Intervention des Référents Nutrition Suspicion d un état nutritionnel altéré : Calcul du NRS 2002 évaluation initiale (Dossier infirmier, tours de salle) INTERVENTION NUTRITIONNELLE : Réferents Nutrition - Médecins Référents Calcul du NRS 2002 évaluation finale Etat nutritionnel du patient : - Calcul des apports. - Calcul des besoins. En coordination avec les médecins, infirmiers, diététiciens et le patient : - Elaboration d un support nutritionnel : - Alimentation orale (repas) - Compléments alimentaires - Alimentation entérale (EN) - Alimentation parentérale (PN) - Suivi du patient : réévaluation régulière du statut et des supports nutritionnels. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 17
APPEL DES REFERENTS NUTRITION VIA LE BIP 055 Chef d unité, infirmier, médecin, logopède INTERVENTION DES REFERENTS SERVICE DIETETIQUE - Ajustement de l alimentation du patient - Demander le passage du diététicien INFIRMIER - Ajustement de la demande de repas - Actions à déterminer dans le dossier infirmier pour le suivi du patient MEDECIN - Il doit être averti - Demander son avis LE PATIENT EST LE CENTRE DE TOUS LES PROJETS DE SOINS ET LA NUTRITION EST UN OBJECTIF PRIORITAIRE 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 18
TOUR DE SALLE HEBDOMADAIRE POUR TOUS LES PATIENTS DE L UNITE = travail pluridisciplinaire REFERENTS DU TEAM NUTRITIONNEL - Intervention pour les patients dénutris DIETETICIEN - Ajustement du régime -Texture - Quantité - Aversions, CHEF D UNITE INFIRMIER - Transmission des informations - Ajustement de la demande de repas - Actions à déterminer dans le dossier infirmier pour le suivi du patient LE PATIENT EST LE CENTRE DE TOUS LES PROJETS DE SOINS ET LA NUTRITION EST UN OBJECTIF PRIORITAIRE 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 19
1. DETERMINER LES BESOINS Ananmnèses : Medecin (Dossier médical), infirmière (Dossier infirmier) > APPEL > Team Nutritionnel > Gériatrie de liaison > Diététique Le dépistage est assuré LE PATIENT EST LE CENTRE DE TOUS LES PROJETS DE SOINS ET LA NUTRITION EST UN OBJECTIF PRIORITAIRE 2. DEFINIR LES ACTIONS ET FIXER DES OBJECTIFS - Estimer l état nutritionnel (besoins, apports) - Elaborer un support nutritionnel (repas, compléments, EN, PN, ) > Diététique : Encodage des informations > Infirmier : Dossier infirmier > Médecin : Avertir - Remplir notre dossier nutritionnel - Remplir le questionnaire caractéristique patient (projet pilote fédéral) 3. ASSURER LE SUIVI RELAIS = INFIRMIER > Dossier infirmier > Demande de repas > Feuille alimentation Team Nutritionnel > réévaluation de l'état nutritionnel > passage régulier > Pesée hebdomadaire 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 20
Arbre décisionnel IL FAUT UTILISER DE PREFERENCE LE TUBE DIGESTIF SI IL EST FONCTIONNEL 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 21
Le Projet Pilote (Convention) du Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement - La Convention a pour objectif de confier au contractant UN PROJET PILOTE, dans le cadre du PNNS-B, en matière de désignation : - d un responsable nutritionnel - et d une équipe nutritionnelle. (l ENP existe déjà au CHU) - Pour répondre à ce projet, nous avons choisi des unités (plateaux) de référence : - Neurologie et neurochirugie. - Pneumologie, cardiologie et radiothérapie. - Oncologie et hématologie. - Nous nous sommes engagés à remplir différents documents que nous envoyons régulièrement au Ministère : - Au début et à la fin du projet : - Un questionnaire caractéristique des unités (1/unité) - Des questionnaires sur l attitude des infirmières et aides soignantes en ce qui concerne la nutrition des patients (1/membre du personnel) - Et pour chaque patient suivi : - Un questionnaire sur les caractéristiques du patient (1/patient) 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 22
BILAN DE FONCTIONNEMENT APRES 6 MOIS D ACTIVITE - Organisation pratique : - Activités dans les unités : - Accueil très favorable (plutôt des conseils et des informations que des directives!) - Organiser des tours de salle systématiques (en pluridisciplinarité). - Déterminer les besoins du patient, les actions en cours, fixer des objectifs et les analyser. - Sensibiliser les infirmiers : - Bien remplir le dossier infirmier : - Poids, taille, (BMI), perte d appétit et perte de poids. - Peser le patient dans de bonnes conditions. - Obtenir un suivi pondéral (nécessaire pour ajuster les apports). - Conscientiser l infirmier (responsabilisation) : - dans la commande et la distribution des repas (relais avec la diététique). - dans la surveillance des apports (prise des repas) et pour certains patients : bien remplir la feuille de suivi hydro alimentaire. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 23
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION Le POIDS du patient Le poids est essentiel Pesée du patient dès son entrée et régulièrement durant son hospitalisation 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 24
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION La TAILLE du patient La taille aussi 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 25
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION La TAILLE du patient Des outils existent pour estimer la taille du patient 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 26
DEPISTAGE DE LA DENUTRITION Le BMI Le POIDS et la TAILLE sont indispensables pour calculer le BMI Le BMI ou Body Mass Index ou IMC Indice de Masse corporelle ou index de Quételet Statisticien belge Lambert Adolphe Jacques Quételet (1796-1874) Poids en kg Taille en m 2 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 27
CALCUL DU BMI : Les tableaux 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 28
CALCUL DU BMI : Les disques La calculette 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 29
Les repas à l hôpital - Moments très importants dans la journée des patients. -«Le plaisir de manger» «La nécessitn cessité de s alimenters» - Collaboration et coordination de plusieurs équipes : Cuisine > Manutention > Assistantes logistiques > Infirmier(ère)s > Diététicien(ne)s > Logopèdes 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 30
Comment évaluer les apports alimentaires? 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 31
FEUILLE DE SUIVI HYDRO-ALIMENTAIRE J2414 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 32
CONCLUSIONS - LE DUO infirmière ET diététicien FONCTIONNE BIEN! - Le Référent Infirmier : - A une vision globale des besoins du patient. - Son approche a un sens plus pratique des réalités du terrain. - Sa connaissance de l organisation du département infirmier et des outils utilisés (dossier infirmier, feuille d alimentation, ) est primordiale. - Le Référent Diététicien : - Est plus théorique et plus technique : - Calcul des anamnèses alimentaires, des besoins nutritionnels. - Connaissance des régimes, des produits (EN, compléments) et de leurs utilisations. - Est le relais avec le service de diététique pour le choix approprié du type d alimentation. - Les 2 Référents Nutrition : - Collaborent efficacement. - Se complètent et enrichissent constamment leurs connaissances mutuelles. - Peuvent plus facilement dialoguer avec leurs collègues et ainsi augmenter la compétence de l équipe. 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 33
MERCI DE VOTRE ATTENTION 04/06/2008 CHU LIEGE - ENP - REFERENTS NUTRITION - N. PERIN - C. MALHERBE 34