Denis Chauret MD FRCPC FACP Interniste, Hôpital Montfort Professeur agrégé de médecine Université d Ottawa LES HAUTS ET LES BAS DE LA THYROÏDE
L HISTOIRE DE MILLIE BUSH
ÉTRANGE ÉTRANGE
OBJECTIFS A la suite de cette présentation, vous serez en mesure de: - Diagnostiquer avec facilité une dysthyroïdie - Choisir le traitement approprié pour chaque condition - Discuter de l impact des conditions sub-cliniques
DÉMARCHE Présentation de cas Perles cliniques Impact sur la pratique (3 messages clés)
PLAN 1) La thyroïde normale 2) Désordres physiologiques - l hypothyroïdie - les hyperthyroïdies - les états sub-cliniques
Anatomie normale
Physiologie Rôle essentiel pour l équilibre métabolique Régulation thermogénique Développement de l enfant Sécrète 2 hormones - thyroxine (T4) - triiodothyroxine (T3)
Axe hypothalamo-hypophysaire
Les bas de la thyroïde: L HYPOTHYROÏDIE
M Lajoie TSH: 67.3 mu/l T4 libre: 3.7 pmol/l
HYPOTHYROÏDIE PRIMAIRE: ÉTIOLOGIE Transitoire (thyroïdite post-partum) Permanente (auto-immune) Médicamenteuse (lithium, amiodarone)
HASHIMOTO Thyroïdite chronique auto-immune Affecte 1-2% de la population Affecte surtout les femmes (5-8:1)
TRAITEMENT Thyroxine = T4 Dose habituelle: 1.6 ug par kg (112 ug chez patient de 70 kg) Dose mieux corrélée avec masse corporelle maigre
AJUSTEMENT DU TRAITEMENT AUGMENTER T4 DIMINUER T4 Malabsorption Syndrome néphrotique Grossesse Âge Perte de poids Androgènes Thyroïdite?
SITUATIONS SPÉCIALES Patients âgés: 50 ug die Maladie coronarienne: 25 ug die
GROSSESSE Besoins en T4 augmentent de 30% Plateau autour de 16 semaines Grossesse confirmée: prendre 1 comprimé supplémentaire 2X/semaine
M Lajeunesse TSH: 8.13 mu/l T4: normale
HYPOTHYROIDIE SUB-CLINIQUE TSH élevée, T3 et T4 normaux Symptômes moins spécifiques État pré-hypothyroïdien (4.3% par année)
TRAITER OU NON? INCONVÉNIENTS BÉNÉFICES Coûts Rx permanente Exacerbation d angine Arythmies Lipides LDL? Athérosclérose? Psycho-moteur?
TRAITER OU NON? PAS DE CONSENSUS Recommandation la plus acceptée: Traiter si TSH > 10 mu/l
< 70 ans Traitement entre 4.5 et 10 mu/l - Symptômes d hypothyroïdie - Anti-TPO présents
Anticorps anti-thyroïdiens Uniquement dans un contexte d hypothyroïdie subclinique Anti-TPO
> 70 ans Entre 4.5 et 8 mu/l: ne pas traiter
BMJ 2001
Mme Beauregard TSH < 0.01 mu/l T4 libre: 68 pmol/l
DOCTEUR, EST-CE GRAVES??
Les hauts de la thyroïde. LES HYPERTHYROÏDIES
ÉTIOLOGIES CAPTATION NORMALE Inflammation et relâche de T4 formé Thyroïdite sub-aigûes Prise excessive T4 CAPTATION AUGMENTÉE Synthèse de novo de T4 Nodules Goîtres toxiques
BASEDOW GRAVES
MANIFESTATIONS CLINIQUES Anxiété, labilité émotionnelle Faiblesse, tremblements Palpitations Chaleurs, diaphorèse Perte de poids et appétit stimulé Parfois manifestations cardiaques chez personnes âgées (FA, CHF)
INDICES À L EXAMEN PHYSIQUE Triade de Graves Absence de goître (souvent nodule ou thyroïdite) Nodule palpable (toxique) Thyroïde douloureuse (thyroïdite sub-aiguë)
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Scintigraphie et captation de 24 heures AVANT le traitement (sauf beta-bloqueur) Pas d utilité pour l échographie de la thyroïde Captation augmentée ou normale
TRAITEMENTS Médication (propylthiouracil ou methimazole) Iode radio-actif 131 Chirurgie (extrêmement rare maintenant)
MÉDICATION Beta-bloqueurs (propranolol ou atenolol) Diminuent symptômes adrénergiques Diminuent la conversion de T4 en T3
THIONAMIDES Metimazole ou PTU Metimazole préféré (10-30 mg die) - longue durée d action - utilisation die - moins d effets secondaires
MÉDICATION Avantages - pas de risques d hypothyroïdie Désavantages - utilisation prolongée (1-2 ans) - succès de 30% seulement
IODE RADIOACTIF Traitement de choix Sécuritaire sauf en grossesse Solution permanente Risque de 2e traitement (10-20%) Risque d hypothyroidie (80%) Aggravation de l exophtalmie (prednisone)
M Letendre 74 ans FA de novo rapide TSH 0.12 mu/l T4 normale
Hyperthyroïdie sub-clinique TSH basse T3 et T4 normales Fréquente: environ 10% de la population 40% de façon transitoire Souvent asymptomatique
Étiologies Iatrogénique +++ (suppléments) Thyroïdites Goitres toxique Graves
Importance clinique Résorption osseuse: ostéopénie et fractures Atteinte cardio-vasculaire: - fibrillation auriculaire - tachycardies nocturnes - extrasystoles - mortalité cardiaque (?)
Recommandations PAS de consensus actuellement 1) Pour le patient sous LT4, ajuster la dose pour TSH normale 2) Si TSH < 0.1μU/ml: TRAITEMENT de suppression
Zone grise Si TSH entre 0.1 et 0.5 μu/l.. Patient âgé avec facteurs de risques: ostéoporose ou atteinte cardiaque TRAITEMENT Patient sans facteurs de risques et jeunes: référé pour SCINTIGRAPHIE et traitement si anormale. Sinon suivi q6 mois et réévaluer dans 1 an.
En résumé
PERLES CLINIQUES HYPOTHYROIDIE 1) Traitement avec T4 supérieur à T3, pas de place pour le traitement combiné T3-T4 2) Dose 1.6 ug/kg masse maigre 3) Traiter l état sub-clinique si TSH > 10
PERLES CLINIQUES HYPERTHYROIDIE 1) Demander la scintigraphie-captation avant le traitement 2) Metimazole supérieur à PTU 3) Iode 131 demeure le traitement le plus efficace
PERLES CLINIQUES HYPERTHYROÏDIE SUB-CLINIQUE 1) Traitement à cibler selon les facteurs de risque 2) Si TSH < 0.1mU/ml: TRAITEMENT 3) Si TSH entre 0.1 et 0.5mU/ml: TRAITEMENT si facteurs de risque ou scintigraphie anormale
CONCLUSION
L homme qui n a pas d imagination ne possède pas d ailes Muhammed Ali
Le projet d un monde meilleur est à l image du courage de ceux qui en acceptent le défi Carl Lewis
MERCI BEAUCOUP!!!