Jour AOD et actes invasifs : que faire en pratique? Pr Emmanuel Andrès Service de Médecine Interne, Clinique Médicale B, CHRU de Strasbourg Laboratoire de Recherche en Pédagogie des Sciences de la Santé, Faculté de Médecine de Strasbourg Chu de
Liens d Intérêt Bayer BMS - Pfizer Ferring GSK Leo Vifor
Anticoagulation et Gestes invasifs Prévalence des patient sous anticoagulation en France importante: 13,7% des sujets âgés de 65 ans et plus ont été exposés au moins une fois à un anticoagulant en 2013 Période critique pour le Patient Profusion de référentiels pour AVK: avis d experts ou sociétés savantes, peu de médecine factuelle! En France, recommandations HAS «Désert» pour les AOD! Rapport de l ANSM, 2014 Recommandations HAS, 2008
Anticoagulation et Gestes invasifs Eléments de décision: Nature du geste Risques thrombotiques et hémorragiques Pharmacologie de l anticoagulant Colloque singulier entre 3 protagonistes: Patient Médecin en charge du patient (Cardiologue) Médecin en charge du geste invasif (Chirurgien, Radiologue interventionnel, Endoscopiste et Anesthésiste) Balance Bénéfice - Risque Samama M. Presse Médicale 2014
Nature des gestes invasifs: classification en fonction du risque hémorragique Classification des interventions chirurgicales et gestes invasifs en fonction du risque hémorragique Interventions ne nécessitant pas d arrêt du traitement anticoagulant Chirurgie bucco-dentaire : Extraction d 1 à 3 dents Chirurgie parodontale Incision d abcès Implant Chirurgie ophtalmique : Chirurgie de cataracte ou de glaucome Endoscopie sans biopsie ou chirurgie Chirurgie superficielle (par ex. : incision d abcès, petite chirurgie dermatologique ) Interventions à risque hémorragique faible Endoscopie avec biopsie Biopsies prostatique ou vésicale Étude électrophysiologique ou ablation par cathéter ou par radiofréquence pour tachycardie supraventriculaire (y compris l'ablation du côté gauche par simple ponction transseptale) Angiographie Stimulateur cardiaque ou défibrillateur implantable (sauf situation anatomique complexe; par ex. : maladie cardiaque congénitale) AVK Interventions à haut risque hémorragique Ablation complexe du côté gauche (isolation des veines pulmonaires; VT ablation) Anesthésie péridurale ou rachidienne, ponction lombaire diagnostique Chirurgie thoracique Chirurgie abdominale Chirurgie orthopédique majeure Biopsie du foie Résection prostatique transuréthrale Biopsie rénale Samama M. Presse Médicale 2014 Ortel TL. Blood 2012
Risque thrombotique en cas d ACFA: CHA2DS2-VASc Facteurs de risque Nombre de points AVK Insuffisance cardiaque/dysfonction VG 1 HTA 1 Age >=75 ans 2 Diabète 1 AVC/AIT/Thromboembolique 2 Maladie vasculaire (IDM ancien, AOMI, Athérome aortique) 1 Age 65 74 ans 1 Sexe féminin 1 SCORE Samama M. Presse Médicale 2014
Risque thrombotique en cas d ACFA Haut risque: Score CHA2DS2 VASc = 5-6 AVC ou AIT récent (dans les 3 mois) Valvulopathie post-raa Risque modéré: Score CHA2DS2 VASc = 2-4 Risque faible: Score CHA2DS2 VASc = 0-1 et pas d AIT ou AVC N.B. caractéristiques individuelles sont parfois prédominantes et classe d emblée le patient à haut risque (par ex. : AVC d origine embolique ou AVC ou AIT péri-opératoire) Samama M. Presse Médicale 2014. Ortel TL. Blood 2012
Risque thrombotique en cas de MTEV Haut Risque: MTEV récente (<3 mois) Thrombophilie sévère (SAPL ) Risque modéré: MTEV 3-12 mois Thrombophilie non sévère (factor V hétérozygote ) MTEV récidivante Cancer actif (traité dans les 6 mois ou en palliatif) Faible risque: MTEV >12 mois et pas d autre FDR Doukedis JD. Chest 2012
Risque thrombotique en cas de valves mécaniques Haut Risque (>10% risque annuel) Toutes les prothèses valvulaires mitrales Vieilles prothèses (caged-ball or tilting disc) aortiques AVC ou AIT récent (< 6 mois) Risque modéré (5 à 10% risque annuel) Valve aortique à double ailette et au moins 1 FDR : fibrillation atriale, ATCD d AIT ou AVC, HTA, diabète, IC, âge >75 ans Faible risque (< 5% risque annuel) Valve aortique à double ailette sans ACFA et pas d autre FDR d AVC Doukedis JD. Chest 2012
Pathologies Risque hémorragique: HAS-BLED Points AVK Hypertension artérielle 1 Insuffisance rénale ou hépatique 1 ou 2 AVC 1 Saignement 1 INR instable 1 Age >65 ans 1 Traitement par AINS, antiagrégants plaquettaires ou prise d alcool 1 ou 2 Maximum 9 Rapport ANSM, 2014
NNT (Number Need to Treat): 166 NNTH (Number Need to Treat to Harm): 65 Connolly SJ. N Engl J Med 2011
Données de pharmacocinétique pour une anticoagulation efficiente 5 demi-vie pour arriver à un équilibre 7 demi-vie pour éliminer totalement un médicament de l organisme Rôle majeur de l élimination rénale (active ou passive) Rôle des interactions médicamenteuses (azolés antiagrégants plaquettaires) Harrisson s Text Book in Internal Medicine, 2014
Pharmacologie des AOD Samama M. Presse Médicale 2014. Ortel TL. Blood 2012
Gestion des gestes invasifs sous AOD Samama M. Presse Médicale 2014. Site Internet du GIHP, 2014
Gestion des gestes invasifs sous AOD Pas de chevauchement héparine - AOD Samama M. Presse Médicale 2014. Site Internet du GIHP, 2014
Hémorragies en sous AOD Samama M. Presse Médicale 2014. Ortel LT. Blood 2012
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