SYNCOPE DE LA PERSONNE AGEE DESC & Capacité de Gériatrie 10/04/2014 Dr LAFARGUE Aurélie Equipe Mobile de Gériatrie Pôle de Gérontologie Clinique CHU Bordeaux
DEFINITIONS
Syncope Société Européenne de Cardiologie (2009) o Perte de conscience transitoire o Brutale o Reprise conscience rapide «ad integrum» Lipothymie Prodromes? o Pas de perte de connaissance Particularités de la personne âgée o 1/ 3 des syncopes serait rapporté comme «chutes mécaniques» par les personnes âgées
EPIDEMIOLOGIE
Étude Framingham (1971-1998) o Incidence augmente avec l âge o Incidence doublée chez les patients aux antécédents de maladies cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques et arythmie) Syncope = 81,2 pour 1000 personnes par an chez les > 80 ans Sous estimation chez la personne âgée
PHYSIOPATHOLOGIE
Syncope = baisse transitoire du débit sanguin cérébral Chute pression artérielle systémique Etiologies d une chute de pression artérielle systémique o Baisse du débit cardiaque o Effondrement des résistances périphériques
SYNCOPE EPIDEMIOLOGIE Incidence augmente avec l âge Sous diagnostiquée chez la personne âgée Syncope et facteurs de risque associés : - ACFA (surtout chez les jeunes) - Insuffisance cardiaque - Coronaropathie - Traitements cardio-vasculaires SYNCOPE PHYSIOPATHOLOGIE Vieillissement du système de régulation du débit sanguin cérébral plus sensible à des petites variations tensionnelles
ETIOLOGIES
SYNCOPES d ORIGINE CARDIAQUE SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXES 4 Troubles du rythme ou conduction Maladies cardiaques 3 2 Syncope vaso-vagale Syncopes réflexes (Valsava) Hypersensibilité sinocarotidienne HYPOTENSIONS SYNCOPES d ORIGINE NEUROLOGIQUE et METABOLIQUE 1 Hypotension orthostatique AVC Territoire VB Hypotension post-prandiale Vol sous clavier Hypoglycémie, CO
SYNCOPES d ORIGINE CARDIAQUE Troubles du rythme ou de la conduction o Causes + fréquentes chez les patients atteints d une maladie cardiaque (insuff. cardiaque et/ou coronaropathie) o FTR favorisants : hypokaliémie (<-> diurétiques, digoxine), allongement QT (AA I, II ou III, ISRS, NLP, antibiotiques, tricycliques) Maladies cardiaques «de structure» o Obstacles à l éjection : RAC, CMP Obstructive o Défaut de remplissage du VG (SCA, vasodilatateurs) o L EMBOLIE PULMONAIRE ++++
RAC (Rétrécissement Aortique Calcifié) o Valvulopathie de la personne âgée : 8 % chez > 85 ans o Evolution lente : SYMPTOMES NON CORRELES AU DEGRE DE STENOSE o Espérance de vie : -5 ans après première crise angineuse -3 ans après première syncope -2 ans après premier épisode de décompensation cardiaque
RAC (Rétrécissement Aortique Calcifié) o Données échographiques : - Surface aortique 1 cm 2 ou 0.6 cm 2 /m 2 - Vitesse maximale du jet aortique 4 m/sec. - Gradient moyen 40 mmhg
RAC (Rétrécissement Aortique Calcifié) PRISE EN CHARGE - Ttt de référence - Chirurgie lourde (CEC) - Complications per et post opératoires + fréquentes chez PA - Effets pérennes (qualité de vie et symptomes) - HAS + reco. Europ. 2012 - CI TAVI :.espérance vie < 1A.refus patient.thrombus ou végétation.bio-prothèse pré existte - Ttt palliatif - Survie à 1 an : 50 % (Partner B) CONTRE INDICATION(S) CHIRURGIE
RAC et TAVI o Professeur CRIBIER 2002 o Valve EDWARDS SAPIEN > aspirine o Valve CORE VALVE > aspirine + clopidogrel o 2 voies d abord : trans-fémorale, trans-apicale o AG, équipe chirurgicale prête à intervenir, PDC +++
RAC et TAVI o Partner B(TAVI vs ttt médical) -Diminution de 20% de la mortalité à 1 an - Augmentation de la qualité de vie o Partner A(TAVI vs chirurgie) - Non infériorité sur la mortalité globale à 1A et 2 A - Sur risque d AVC ischémiques (11,6 % vs 3,8%, p < 0,001) MAIS chiffre débattu selon les études
SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXES Syncope vaso-vagale o Prodromes le + souvent o Circonstances déclenchantes : atmosphère chaude, émotion, douleur. o Education du patient Syncopes viscérales réflexes o Circonstances très précises : - Pendant ou après les mictions ou défécation ou accès de toux - Manœuvre de Valsava
SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXES Hypersensibilité sino-carotidienne Et/ou Prévalence augmente avec l âge o Pause sinusale de 3 sec. min (forme cardio inhibitrice) o Chute TAS de 50 mmhg (forme vaso dépressive) o Dénervation du sterno-mastoïdien : - Interprétation erronée des barorécepteurs : interprétation du massage comme une augmentation de la TA o Anamnèse <-> étiologie - Compression des barorécepteurs : rasage, cravate. - Rotation tête - Compression rare Pose stimulateur cardiaque Arrêt ttts vasodilatateurs +/- fludrocortisone
HYPOTENSIONS Hypotension orthostatique = 1 ère cause de syncope de la PA Et/ou o Baisse d au moins 20 mmhg pour la TAS o Baisse d au moins 10 mmhg pour la TAD o TA et FC prises : couchée, debout 1 et 3 min. HTO sympathicotonique (augmenta FC 15bpm) Hypovolémie globale - Déshydratation - Anémie - INSR, insuff. hypophysaire, hypothyroïdie, diabète insipide - Régime sans sel strict Hypovolémie relative - Alitement prolongé - 3 ème secteur HTO asympathicotonique (augmenta FC < 15bpm) Causes neurologiques centrales - Lacunes multiples - Tumeurs cérébrales - Parkinson - Biermer Neuropathies périphériques Dysautonomies primitives
Baisse pression artérielle Activation barorécepteurs (cardiopulmonaires, carotidiens, aortiques) Stimulation du système sympathique Inhibition du système para - sympathique Augmentation FC Modifications neuro-hormonales : Augmentation résistances vasculaires -augmentation sécrétion ADH, endothéline -activation système rénine-angiotensine -diminution sécrétion ANF
Prise en charge hypotension orthostatique o Éducation patient o Hydratation o ATTENTION AUX MEDICAMENTS - Vasodilatateurs artériels et/ou veineux (nitrés +++) - Anti hypertenseurs centraux - Diurétiques - NLP, sédatifs, hypnotiques, anti-dépresseurs - Anti parkinsoniens o Port de bas de contention de classe II Si IPS > 0,9 o Mesures insuffisantes Fludrocortisone ou Gutron
HYPOTENSIONS Hypotension post prandiale o Baisse d au moins 20 mmhg de la TAS dans les 2h o Prévalence : 25 % chez la PA o Co-morbidités associées : - Diabète, Parkinson, dysautonomie - HTA traitée o Favorisée par l ingestion de glucides o Prise en charge - Education : sieste +++ - Pas de régime désodé
Orientation diagnostique Interrogatoire, examen clinique et ECG Diagnostic orienté <-> programmation ex. cpltr en csq Pas d orientation CI massage sinocarotidien Holter ECG, ETT de repos et massage sino carotidien Pas d étiologie retrouvée Si syncope unique : stop Recommandations soc. Européenne de cardiologie Si syncope récidivante : tilt test Si cause cardiaque suspectée : - Epreuve d effort ou ETT effort - Explorations électrophys. - Potentiels tardifs
SYNCOPES d ORIGINE CARDIAQUE Troubles du rythme ou conduction - Fréquents si atcdt(s) cardiaque(s) - QT c et iatrogénie Maladies cardiaques - RAC serré, CMP obstructive - Embolie pulmonaire - Défaut remplissage (SCA, vasodilat.) SYNCOPES VASCULAIRES REFLEXES Syncope vaso-vagale Syncopes réflexes (Valsava) Hypersensibilité sinocarotidienne Interrogatoire Éduca patt CI au test, PM, arrêt vasodilat. +/- fludrocortisone SYNCOPES d ORIGINE NEUROLOGIQUE et METABOLIQUE AVC HYPOTENSIONS Hypotension orthostatique - 1 ère cause de syncope chez la PA - HTO sympathicotoniques : hypovolémies globales et relatives - HTO asympathicotoniques : cses neuro. centrales, périph. et dysautonomies - Educat patt, nettoyage ordonnance, bas de contention II (<-> CI) +/- fludrocort. ou gutron Hypotension post-prandiale Territoire VB Vol sous clavier Hypoglycémie, CO
SYNCOPE ET MEDICAMENTS
Europace (2012) 14, 1506 1514 doi:10.1093/europace/eus154 Martin Huth Ruwald 1 *, Morten Lock Hansen 1, Morten Lamberts 1, Médicaments les plus fréquemment retrouvés : o Les anti-dépresseurs o Les anxiolytiques o Surtout chez les personnes âgées 62 % o Surtout chez les femmes (tout âge confondu) 61 %
Europace (2012) 14, 1506 1514 doi:10.1093/europace/eus154 Martin Huth Ruwald 1 *, Morten Lock Hansen 1, Morten Lamberts 1, Analyse multivariée : o Médicaments cardio-vasculaires associés chez les > 80 ans : -anti arythmiques de classe 1 (OR : 2,1 ; IC : 1,7-2,7) -anti arythmiques de classe 3 (OR : 1,9 ; IC : 1,6-2,2) -béta bloquants (OR : 1,2 ; IC : 1,2-1,3) => pas les diurétiques de l anse o Autres médicaments associés chez les > 80 ans : -anti épileptiques (OR : 1,3 ; IC : 1,2-1,4) -anxiolytiques(or : 1,1 ; IC : 1-1,1)
SYNCOPE MEDICAMENTS Polymédication = facteur de risque de syncope NETTOYAGE ORDONNANCE +++ (balance bénéfices /risques) Attention aux médicaments allongeant le QTc +++ Médicaments les + rencontrés : - AA classe I, II et III - Anti dépresseurs tricylciques - Neuroleptiques - Antibiotiques - Hypotenseurs et vasodilatateurs - Anxiolytiques - Anti épileptiques AMIODARONE + DIGOXINE
MORBI-MORTALITE
Syncope et mortalité o Dépend de l étiologie Mortalité + élevée si étiologie cardiaque Syncope et récidive o Risque élevé : 20 à 30 % à 3 ans qqsoit l étiologie o Récidive(s) + fréquente(s) durant les 2ères années o Récidive(s) pas liée(s) à une augmentation de la mortalité. o. MAIS impact sur la qualité de vie (traumatismes, contusions, thymie )
SYNCOPE MORBI-MORTALITE Age = facteur de risque de mortalité et de récidive Autres facteurs de risque gériatriques de mortalité - IMC faible - Troubles cognitifs - Perte d autonomie - Présence de lourdes co-morbidités (cardiovasculaires et non cardiovasculaires) - Nombre de médicaments Facteurs de risque non gériatrique de mortalité - Syncopes d origine cardiaque Facteur de risque de récidive - Co-morbidités cardio-vasculaires Morbidités liées aux récidives : - Perte d autonomie, baisse qualité de vie <-> GDS
Martin Huth Ruwald 1 *, Morten Lock Hansen 1, Morten Lamberts 1, Europace (2012) 14, 1506 1514 doi:10.1093/europace/eus154