Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239 245 Mise au point Lésions musculo-aponévrotiques et tendineuses. Classification explorations radiologiques Sport-related myofascial and myotendinous lesions. Classification and radiological explorations L. Bellaïche Clinique Bachaumont, 18, rue Bachaumont, 75002 Paris, France Disponible sur internet le 26 novembre 2007 Résumé Il s agit de rappeler les classifications des lésions musculo-aponévrotiques ou tendineuses du sportif et de préciser la place de l imagerie. Les lésions musculaires sont considérées comme extrinsèques ou intrinsèques suivant qu elles surviennent par choc direct ou résultent d une contraction ou extension brutale. La classification de O Donoghue évalue leur degré de gravité. Les lésions myo-aponévrotiques peuvent être périmusculaires, intermusculaires ou intramusculaires. Au sein des lésions tendineuses, on distingue tendinose, clivage intratendineux, ruptures partielle et complète. Plusieurs mécanismes lésionnels sont identifiés : tendinopathie de traction par hypersollicitations répétées, surtraction brutale, traumatisme direct, paratendinopathie par frictions ou ressauts répétés. L imagerie permet d éliminer les diagnostics différentiels, de confirmer le diagnostic clinique et de préciser la gravité des lésions, ce qui permet d évaluer la durée d interruption d activité sportive. Elle permet de suivre la cicatrisation (doppler couplé à l échographie et séquences imagerie par résonnance magnétique [IRM] après injection de gadolinium). L échographie-doppler réalisée par des radiologues spécialisés est devenue de plus en plus fiable et suffit dans un grand nombre de cas. L IRM intervient en première intention ou dans un second temps, particulièrement dans le sport professionnel et dans les formes graves. Elle reste plus sensible pour le diagnostic des petites lésions, notamment à la phase aiguë et dans le démembrement des lésions complexes qui ne sont pas rares en sport. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The aim of this paper is to remind the classifications of sport-related myofascial and myotendinous lesions and to discuss the place of medical imaging (MRI and sonography). Muscular lesions are divided in extrinsic and intrinsic ones, whether they result from a direct impact or a brutal contraction or extension. O Donoghue classification evaluates injury severity. Myofascial lesions may be peri-muscular, inter-muscular or intramuscular. In tendinous lesions, we distinguish tendinosis, longitudinal intra-tendinous tears, partial and full-thickness tears. They occur from several origins: overuse tendinopathy, brutal pulling, direct impact, paratendinopathy by repetitive frictions or snapping. Medical imaging provides differential and positive diagnosis as well as injury severity, allowing evaluation of sports intermission. It allows evaluation of healing (doppler sonography and post-gadolinium MR imaging). Doppler sonography performed by musculoskeletal radiologists has become more and more efficient and sufficient in a lot of cases. MR imaging is used in first or second intent, especially in professional sports and in serious conditions. It remains more accurate in small acute lesions, and in complex lesions, which are not rare in sport-related injuries. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Sports ; Muscles ; Tendons ; Traumatismes ; Imagerie par résonance magnétique ; Échographie-doppler Keywords: Sports; Muscles; Tendons; Injuries; Magnetic resonance imaging; Doppler sonography Adresse e-mail : bellaichelaurence@yahoo.fr (L. Bellaïche). 0762-915X/$ - see front matter 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jts.2007.06.016
240 L. Bellaïche / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239 245 1. Introduction Le diagnostic de lésion musculo-aponévrotique ou tendineuse est avant tout clinique. Il s agit soit d un tableau aigu faisant suspecter une lésion myo-aponévrotique ou myotendineuse ou tendineuse pure, soit d une douleur d installation progressive, typiquement dans les enthésopathies de traction par hypersollicitation (Overuse des Anglo-Saxons). La problématique du médecin est de connaître son degré de gravité dont dépend directement le temps d arrêt d activité. L imagerie (échographie associée au doppler et IRM) permet de confirmer le diagnostic, d évaluer son degré de gravité et de guider le traitement. 2. Lésions musculaires 2.1. Classifications des lésions musculaires, myo-aponévrotiques et myotendineuses Elles sont d origine extrinsèque (par choc direct) ou intrinsèque (par contraction brutale contrariée ou mal contrôlée ou par étirement excessif) [1 4]. 2.1.1. Lésions musculaires extrinsèques Elles siègent en plein corps musculaire, typiquement aux dépens du vaste latéral (vaste externe) ou du vaste intermédiaire (crural) sur le versant profond du muscle (au contact du fémur). Elles créent une contusion musculaire (lésion de grade 1) caractérisée par des ruptures mineures des fibres collagènes associées à un œdème interstitiel et une suffusion hémorragique s étendant au muscle. Ces lésions mineures sont à l origine de l aspect peigné à l IRM, en hypersignal en pondération T2 (Fig. 1a b). L utilisation de séquences particulièrement sensibles à l eau est indispensable à la recherche de toute lésion musculaire, myoaponévrotique ou myotendineuse : séquences T2 STIR (séquence en suppression de graisse par inversion récupération qui permet d annuler le signal des protons graisseux). Cette séquence doit être systématiquement réalisée dans les trois plans de l espace. À l échographie, il faut rechercher très attentivement sur les coupes axiales perpendiculaires au grand axe du muscle, une petite plage d œdème intramusculaire discrètement hétérogène et qui peut être hypo- ou hyperéchogène. La structure macroscopique du muscle est respectée. Il peut s agir de ruptures intramusculaires partielles (lésions de grade 2) (Fig. 2a b). Ces ruptures sont parfois responsables, du fait du saignement particulièrement abondant dans ces muscles très richement vascularisés des sportifs, de collections hématiques intramusculaires (Fig. 3a b). Celles-ci doivent être détectées en imagerie (échographie ou IRM) afin de guider la ponction évacuatrice dans les meilleurs délais avant que le cloisonnement créé par le processus de cicatrisation ne la rende difficile et moins efficace. Fig. 2a b. IRM en coupes frontale et axiale T2 suppression de graisse. Après un traumatisme direct, clivage frontal oblique du vaste latéral avec fine suffusion liquidienne intermusculaire : lésion de grade 2. Il existe par ailleurs, autour de cette lésion principale, des anomalies de signal à type d hypersignal T2 donnant au muscle un aspect peigné en rapport avec des microfissures des fibres musculaires (lésions de grade 1). Fig. 1a b. IRM en coupes sagittale (1a) et axiale T2 (1b) suppression de graisse. Contusion post-traumatisme direct des muscles de la loge antérieure de jambe (tibial antérieur, extenseurs propres et communs et fibulaires). Aspect peigné caractéristique des lésions de grade 1 à l IRM sans plan de clivage ni saignement. Fig. 3a b. IRM en coupes sagittale et axiale T2 suppression de graisse. Après un traumatisme direct, collection hématique située à la partie antérointerne du muscle vaste intermédiaire à mi-cuisse.
2.1.2. Lésions musculaires intrinsèques Elles ne surviennent pas en plein corps musculaire, mais dans les zones de faiblesse que constituent les jonctions myoaponévrotiques ou myotendineuses. Elles sont dues à l étirement de l enveloppe aponévrotique ou du tendon par la contraction brutale des fibres musculaires qui y sont adhérentes. L. Bellaïche / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239 245 241 2.2. Gradation des lésions selon O Donoghue et correspondance à l imagerie L imagerie permet au clinicien de connaître le degré de gravité de la lésion [1 8] : depuis la simple contracture jusqu à la rupture complète avec rétraction. La simple contracture n aura pas de traduction à l imagerie IRM ou échographique. 2.2.1. Grade 1 : lésions comparables aux contusions musculaires après traumatisme direct Ces lésions mineures sont à l origine de l aspect peigné à l IRM, en hypersignal en pondération T2, aux dépens des fibres musculaires adjacentes à la lame aponévrotique ou tendineuse. À l échographie, il faut rechercher très attentivement sur les coupes axiales perpendiculaires au grand axe du muscle, au sein des fibres musculaires adjacentes à la lame aponévrotique ou tendineuse, une petite plage d œdème intramusculaire discrètement hétérogène et qui peut être hypo- ou hyperéchogène. La structure macroscopique du muscle est respectée. Cliniquement, on parlera d élongation sans perte de fonction du muscle. Fig. 5. Échographie en coupe sagittale. Désinsertion myoaponévrotique intermusculaire à l interface du gastrocnémien médial et du soleus. fibreuse (aponévrotique ou tendineuse), elle-même épaissie en hypersignal T2 (IRM) (Fig. 4a b) et iso-, voire hypoéchogène (échographie) (Fig. 5). Avec la progression de la cicatrisation, la lame fibreuse s épaissit, apparaît mieux délimitée, et son signal et son échogénicité se modifient attestant le processus fibrocicatriciel en cours : elle apparaît en hyposignal T2 (IRM) et hyperéchogène (échographie). L injection intraveineuse d un produit de contraste paramagnétique (gadolinium) en IRM et le mode doppler couplé à l échographie permettent d apprécier l activité du processus de cicatrisation (Fig. 6a c). L imagerie prend ainsi une place de choix dans le suivi de ces lésions, particulièrement chez le sportif de haut niveau. Cliniquement, elles résultent dans l impossibilité de pratiquer un effort sportif et obligent à l interruption d activité. 2.2.2. Grade 2 : rupture partielle sans rétraction On observe fréquemment un hématome de la jonction myotendineuse ou myo-aponévrotique et une suffusion liquidienne à la périphérie du muscle. À l IRM comme à l échographie, apparaissent des anomalies de signal (IRM) ou d échogénicité (échographie) plus franches, voire une lame de décollement à l interface avec la lame Fig. 4a b. IRM en coupes sagittale et axiale T2 suppression de graisse. Désinsertion myoaponévrotique sur le versant profond du gastrocnémien médial aux deux tiers inférieurs du mollet. La présence d un aspect peigné en hypersignal T2 atteste le caractère récent de la désinsertion. Fig. 6a c. IRM en coupe frontale T2 suppression de graisse et en coupes frontale et axiale T1 suppression de graisse après injection de gadolinium. Désinsertion complète du tendon du long adducteur gauche en cours de cicatrisation par accolement aux plans musculaires adjacents. La prise de contraste atteste la cicatrisation encore active.
242 L. Bellaïche / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239 245 Fig. 8a b. IRM en coupes frontale et axiale T2 suppression de graisse. Désinsertion myoaponévrotique sur le versant antérieur du muscle rectus femoris se poursuivant le long de la cloison sagittale médiane antérieure intramusculaire au tiers supérieur de cuisse. Cette cloison est une expansion intramusculaire de son tendon proximal. Fig. 7. IRM en coupe frontale T2 suppression de graisse. Rupture complète de la jonction myotendineuse entre muscle rectus femoris et lame superficielle du tendon quadricipital (grade 3) et rupture partielle de la jonction myotendineuse entre muscle vaste médial et lame tendineuse profonde (grade 2). Noter la situation très haute et étalée de cette dernière. 2.2.3. Grade 3 : rupture complète de la jonction myotendineuse ou myoaponévrotique Le diagnostic est clinique. L imagerie, particulièrement l IRM, assure le bilan d extension de la rétraction pour un éventuel bilan préopératoire (Fig. 7). Cliniquement, il y a perte totale de la fonction musculaire. Grade 3B : avulsion fracture à l insertion du tendon. 2.3. Les désinsertions myo-aponévrotiques sont de trois types suivant leur localisation Désinsertion musculo-aponévrotique périmusculaire, entre aponévrose superficielle et fibres musculaires adhérentes à l aponévrose, typiquement celle de la face profonde du gastrocnémien médial (jumeau interne) à son tiers distal ; elle peut aboutir par déchirure de la lame profonde aponévrotique du gastrocnémien, à un décollement intermusculaire avec le soleus (soléaire). Cette déchirure aponévrotique favorise un saignement (les aponévroses étant des portevaisseaux) à l origine de coulées sérohématiques déclives, voire d hématomes collectés, qui retardent la cicatrisation (Figs. 4a b et5); désinsertion musculo-aponévrotique intramusculaire [9], typiquement le long de la cloison aponévrotique sagittale du rectus femoris (droit antérieur) à sa partie antérieure et supérieure (Fig. 8a b). 2.4. Les désinsertions musculotendineuses Désinsertions musculotendineuses [10] survenant par décollement entre lame tendineuse superficielle et corps musculaire Fig. 9a b. IRM en (8a) coupes frontale et (8b) axiale T2 uppression de graisse. Désinsertion myotendineuse distale du biceps fémoral avec collection liquidienne intramusculaire. sur des muscles unipennés ; typiquement lésions distales du biceps fémoral (Fig. 9a b) ou du rectus femoris. 3. Classification des lésions tendineuses mécaniques [11 18] 3.1. Différents types pathologiques 3.1.1. Paratendinopathie Il peut s agir d une péritendinite ou d une ténosynovite (si le tendon est protégé par une gaine synoviale), d une cellulite, voire d une bursite de glissement (Fig. 10a b). 3.1.2. Tendinose Il s agit de lésions intratendineuses dégénératives non inflammatoires comprenant dégénérescence mucoïde et désorientation des fibres collagènes, hypocellularité, foyers de nécrose, nodules fibrocicatricels, cavités kystiques, calcifications, voire ossifications (enthésophytes de traction) (Fig. 11). Il n y a que très peu de cellules de l inflammation : proscrire le terme de «tendinite»! 3.1.3. Clivage intratendineux Il s agit de la séparation longitudinale des faisceaux constituant le tendon. S agit-il encore d un signe de tendinose ou déjà d une rupture partielle (Fig. 12a b)?
L. Bellaïche / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239 245 243 3.1.4. Rupture partielle Il s agit d un trou dans le tendon (Fig. 13a c). Fig. 10a b. IRM en coupes frontale et axiale T2 suppression de graisse. Cellulobursite de glissement à l interface du tenseur du fascia lata et du condyle externe (syndrome de l essuie-glace). Le TFL est légèrement épaissi, ce qui atteste la chronicité du conflit. 3.1.5. Rupture totale Il s agit de la rupture complète du tendon, dont les deux extrémités peuvent plus ou moins s écarter. Elle peut entraîner une impotence fonctionnelle totale (ex. : tendon quadricipital) (Fig. 14a c), mais peut être suivie de la disparition des douleurs sans conséquence fonctionnelle notable (ex. : tendon des épicondyliens). Microscopiquement, le tendon symptomatique est constitué de fibres collagènes discontinues et désorganisées. Les ténocytes prennent une apparence chondrocytaire au sein de plages de substance mucoïde, réalisant au total une métaplasie fibrocartilagineuse. La prolifération fibroblastique et la néoangiogenèse témoignent du processus de réparation, mais il n y a pas de cellules de l inflammation. Il ne s agit pas d une tendinite! 3.2. Plusieurs mécanismes sont possibles Fig. 11. Échographie en coupe sagittale. Tendinose quadricipitale : le tendon est épaissi, siège de plages hypoéchogènes mal délimitées. Les enthésophytes apparaissent sous forme de stries verticales sus-rotuliennes fortement hyperéchogènes. 3.2.1. Tendinopathies de traction par hypersollicitations répétées L hypersollicitation répétée intéresse quasi exclusivement les tendons biarticulaires extenseurs : tendon rotulien (tendon patellaire) (Fig. 12a b) ou tendon quadricipital au genou (Fig. 11) et tendon d Achille (tendon calcanéen) au pied. Elle entraîne une tendinose. Elle peut être due à des facteurs extrinsèques : erreur d entraînement (modification rapide et excessivedel activité sur des gestes répétitifs), erreur technique (changement de geste entraînant une modification de l axe de travail du tendon), défaut du matériel, terrain inadapté. Des facteurs intrinsèques doivent également être recherchés : troubles statiques, instabilité, déséquilibre musculaire, rétractions myotendineuses. 3.2.2. Surtraction brutale La surtraction brutale est à l origine d une rupture tendineuse et décompense le plus souvent une tendinopathie chronique de traction par hypersollicitation. Elle peut également être à l origine d une avulsion du tendon, d une rupture tendineuse ou d une déchirure myotendineuse (Figs. 13a c, 15a b). 3.2.3. Traumatisme direct Le traumatisme direct par un objet pénétrant ou par contusion sur des tendons superficiels (tendons rotulien et quadripital). Fig. 12a b. IRM en coupes sagittale et axiale T2 suppression de graisse. Fissure longitudinale centrotendineuse à l insertion proximale du tendon rotulien. 3.2.4. Frottements répétés par frictions ou par ressauts Ils sont d abord à l origine de pathologies péritendineuses (ténosynovite, péritendinite, cellulite, bursite), voire plus exceptionnellement, de lésions tendineuses proprement dites. Il s agit essentiellement des tendons de la patte d oie et du tenseur du fascia lata (Fig. 10a b).
244 L. Bellaïche / Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239 245 Fig. 13a c. IRM en coupes sagittale, frontale et axiale T2 suppression de graisse. Rupture partielle du tendon rotulien à l insertion proximale à ses deux tiers internes. 4. Conclusion Fig. 14a c. IRM en coupe sagittale T2 suppression de graisse et coupe axiale T1 suppression de graisse après injection intraveineuse de gadolinium. Rupture complète du tendon demi-tendineux rétracté de 15 cm vers le haut. L espace habituellement occupé par le tendon en arrière du demi-membraneux est comblé par du matériel cicatriciel rehaussé par le contraste. Fig. 15a b. Échographie en coupes sagittale et axiale. Désinsertion complète récente du tendon demi-tendineux largement rétracté vers le haut avec l aspect caractéristique en bâton de cloche au sein de la suffusion sérohématique. Le diagnostic des lésions myotendineuses et aponévrotiques du sportif est essentiellement clinique. L imagerie est appelée à les confirmer et à évaluer leur gravité afin de mieux guider le traitement dans les formes tenaces. L échographie associée au doppler, lorsqu elle est réalisée par des radiologues spécialisés, est devenue de plus en plus fiable. L IRM intervient soit en première intention, soit dans un second temps après l échographie, particulièrement dans le sport professionnel et dans les formes graves, lorsque se discute un acte chirurgical. Elle reste toutefois plus sensible pour le diagnostic des petites lésions, notamment à la phase aiguë, mais aussi dans le démembrement des lésions complexes, qui ne sont pas rares en sport. Elle permet également au mieux, en cas de doute diagnostique, d écarter les diagnostics différentiels en explorant dans le même temps avec précision les structures intra-articulaires, osseuses et l ensemble des structures para-articulaires. L imagerie permet également de guider le traitement si elle met en évidence un hématome qui devra être évacué au mieux sous contrôle échographique. Elle permet également de contrôler la qualité de la cicatrisation avant reprise de l activité grâce au mode Doppler associé à l échographie et à l utilisation de séquences après injection intraveineuse de Gadolinium en IRM. Références [1] Stoller DW, Li AE, Anderson LJ. The Hip. In: Stoller DW, editor. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine. Philapdelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2007. p. 149 200. [2] Folinais D, Thelen P. Apport de l imagerie dans le diagnostic des désinsertions musculoaponévrotiques. In: Laredo JD, editor. Savoir-faire en radiologie ostéoarticulaire. Paris: Sauramps; 2003. p. 139 52. [3] O Donoghue DH. Principals in the management of specific injuries. In: Treatment of injuries to athletes. 4th Ed. Philadelphia: W Saunders; 1984. p. 51. [4] Bencardino JT, Rosenberg ZS, et al. Traumatic musculotendinous injuries of the knee: diagnosis with MR imaging. Radiographics 2000;20: S103 20.
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