Article de synthèse L insulinothérapie fonctionnelle (I.F.) ou Une approche différente du traitement du diabète de type I Nathalie Manderlier, diététicienne. Nancy Chique, infirmière d éducation du diabète. Brigitte Picron, endocrinologue CHU de Charleroi - site de Vésale Mots clés : insulinothérapie fonctionnelle, diabète, insuline, diététique INTRODUCTION S ouvent jusqu à présent, le diabétique insulinodépendant devait adapter son mode de vie, en particulier son alimentation, aux contraintes de son traitement par l insuline. Repas à heures fixes, équilibrés, mais rigides, avec féculents, légumes verts et peu de matières grasses lui étaient imposés. Par contre, manger des desserts sucrés ou sauter un repas lui étaient interdit. Il est clair que peu de patients parvenaient à s y conformer avec, comme résultat, un diabète insuffisamment équilibré A ctuellement, grâce à l I.F, c est le traitement qui doit s adapter le plus possible au mode de vie du diabétique. Le traitement devient compatible avec une vie sociale et conviviale. RMC-2010 4 1
DÉFINITION L Insulinothérapie fonctionnelle, en essayant de reproduire, grâce aux injections d insuline, l insulinosécrétion naturelle du pancréas, est l insulinothérapie qui se rapproche le plus du modèle physiologique. son nom d insulinothérapie «fonctionnelle». Elle vise : L atteinte de la «normoglycémie» (celle-ci se traduisant par un taux d HbA1c le plus proche possible de la normale) Avec une réduction du risque d hypoglycémies sévères Et en veillant à l amélioration de la qualité de vie du patient. L insulinothérapie fonctionnelle repose sur les concepts suivants L insuline basale ou «insuline pour vivre», qui assure les besoins en insuline entre les repas. Elle a pour fonction de stabiliser la glycémie. C est une insuline lente (analogue lent). Elle est déterminée avec précision lors du test de jeûne (total, ou glucidique- nous appliquons cette technique). RMC-2010 4 2
L insuline prandiale ou «insuline pour manger» qui couvre la quantité de glucides présente lors du repas. C est une insuline rapide (analogue rapide). La dose est calculée en unité d insuline / 10gr de glucides. Elle est déterminée lors de repas tests. L insuline de correction ou «insuline pour soigner la glycémie». Il s agit d un supplément d insuline rapide qui corrige la glycémie lorsque celle-ci n est pas dans l objectif souhaité. A qui proposer l insulinothérapie fonctionnelle? LE PATIENT-CIBLE EST LE DIABÉTIQUE DE TYPE 1 MOTIVE Traité par un schéma basal-prandial d insuline avec les analogues lent et rapide, ou traité par la pompe sous-cutanée à insuline. Et répondant aux conditions suivantes : Mal équilibré (mauvaise Hb glyquée) et/ou instable Et/ou soucieux d approfondir ses notions de diététique ; Désireux d être plus responsable et plus autonome dans la gestion de son diabète. RMC-2010 4 3
Peut-on inclure les enfants et adolescents d une part et les diabétiques de type 2 d autre part E n Pédiatrie : elle nécessite que l enfant soit traité par pompe ou par le schéma basal-prandial (ce qui est loin d être la majorité des cas) et que les parents soient formés à l I.F. L absence de régime alimentaire trop strict constitue l un des atouts non négligeables du traitement par l I.F, surtout chez les enfants pubères désireux de conformer leur alimentation et leur style de vie à ceux des enfants non diabétiques de leur âge. L es patients atteints de diabète de type 2 : ceci est controversé car, a priori, le traitement du diabète de type 2 repose essentiellement sur une restriction des apports caloriques et lipidiques. En fait, en gérant lui-même les restrictions alimentaires qu il choisit de s imposer en toute connaissance de cause, certains diabétiques de type 2 parviennent à perdre du poids et à améliorer leur équilibre glycémique. Par ailleurs, 1 à 2 injections quotidiennes d insuline suffisent généralement à traiter le diabète de type 2, ceci s opposant au schéma basal-prandial à 4 injections/jour nécessaire pour pratiquer l I.F. Quelques notions d Histoire.. L e mouvement en Europe en faveur de l I.F peut certainement être attribué, dans les années 80, à des praticiens germaniques : autrichiens Docteur HOWORKA K et Docteur WALDHAÜSL W (Vienne) et allemands. Les premiers ont transmis leurs idées vers la Suisse : Docteur BERGER W (Bâle), puis Docteur GRIMM J-J (Lausanne). Les deuxièmes ont inspiré le Docteur GRIMALDI A (Paris), qui, grâce à l aide pédagogique apportée par l équipe du Docteur ASSAL J-P (Genève), a développé la méthode en France il y a plus de dix ans. RMC-2010 4 4
La Belgique francophone n est pas en reste et plusieurs centres pratiquent déjà l I.F sous différentes formes depuis de nombreuses années. ADAPTATION DE LA MÉTHODE AU Notre enseignement de l I.F est dispensé sous la forme de cours hebdomadaires de 2 à 3 heures durant 5 semaines. Les groupes sont constitués de 5-7 patients maximum. Chaque cours est animé conjointement par une diététicienne et par une infirmière. Le diabétologue est présent au début de chaque cours pour répondre aux éventuelles questions des patients et de l équipe d éducation. Par contre, il rencontre individuellement chaque patient en consultation avant les 2 ièmes et 4 ièmes séances pour déterminer sa dose d insuline basale et ses doses d insuline prandiale/10gr de glucides. Le recrutement des patients est réalisé à la demande d un des 3 membres de l équipe d éducation ou à la demande du diabétologue du patient. RMC-2010 4 5
D ans l optique de rendre l apprentissage de l I.F. le plus attrayant et le plus pratique possible, un guide diététique a été créé : Les glucides n ont plus de secret pour moi! Apprendre à quantifier les glucides! C e livret reprend : Des notions théoriques sur l équilibre alimentaire et les types de glucides. La marche à suivre pour décoder les étiquettes des aliments. Des illustrations d aliments, traduits en carrés de sucre de 6gr et de beurre de 10gr. Une table reprenant les teneurs en glucides d un grand nombre d aliments et de boissons. Ce livret a été conçu pour pouvoir évoluer au fil du temps. Il a été présenté le vendredi 17 octobre 2008 lors d un colloque, où le Docteur CLAUDE SACHON (collaboratrice du Professeur A. GRIMALDI de l Hôpital de la Pitié-Salpétrière à Paris) nous a fait l honneur de parler devant un auditoire d une centaine de personnes de ses 10 ans d expérience de l I.F. Dans les prochaines semaines, les patients devraient également pouvoir disposer d un outil électronique contenant notre base de données alimentaires. Il sera utilisé comme calculette pour déterminer lors de chaque repas la quantité de glucides ingérés et la dose d insuline à injecter. RMC-2010 4 6
En guise de conclusion Les premiers résultats obtenus après formation des patients à l Insulinothérapie Fonctionnelle nous paraissent prometteurs : Satisfaction des patients qui semblent apprécier tout à la fois leur plus grande liberté alimentaire, l amélioration de leur qualité de vie et leur plus grande capacité à maîtriser leur affection qui y gagne en stabilité. Satisfaction des soignants qui ont le plaisir de travailler en équipe, d utiliser et de diffuser une méthode «rationnelle» et efficace qui facilite les conseils d ajustement des doses d insuline. Comme tout programme éducatif, celui-ci se doit bien-sûr d être évolutif en tenant compte des résultats obtenus et des attentes des patients. RMC-2010 4 7