RAPPORT ANNUEL DE GESTION 2012-2013

RAPPORT ANNUEL DE GESTION 2012-2013 Aussi disponible sur notre site internet : www.csssetchemins.qc.ca Adopté par le conseil d administration du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins le 13 juin 2013

TABLE DES MATIÈRES 1. PRÉAMBULE... 1 2. MESSAGE DE LA PRÉSIDENTE DU CONSEIL D ADMINISTRATION ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE... 2 3. DÉCLARATION DE FIABILITÉ DES DONNÉES... 4 4. MISSION, STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ET FAITS SAILLANTS... 5 4.1 MISSION... 5 4.1.1 Notre vision... 5 4.1.2 Nos valeurs organisationnelles... 5 4.1.3 Nos services... 6 4.2 CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION... 7 4.2.1 Portrait sommaire de l état de santé et de bien-être dans les Etchemins... 8 4.3 COMITÉ DE DIRECTION... 9 4.4 STRUCTURE ORGANISATIONNELLE... 10 4.5 FAITS SAILLANTS... 11 5. ACTIVITÉS DE L ÉTABLISSEMENT... 14 5.1 MODIFICATIONS APPORTÉES DURANT L EXERCICE FINANCIER... 14 5.2 ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET PRIORITÉS D ACTION... 15 5.3 RAPPORT RELATIF À L INFORMATION ET À LA CONSULTATION DE LA POPULATION... 17 5.4 RÉSULTATS OBTENUS... 18 5.4.1 Mesures à l égard de la Loi 100 établissant l objectif de réduire les dépenses de fonctionnement de nature administrative... 18 5.4.2 Agrément... 18 5.4.3 Suivi de l entente de gestion et d imputabilité 2012-2013... 18 5.4.4 Sécurité des soins et des services... 37 5.4.5 Rapport du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services (CLPQS)... 39 5.4.6 Rapport du médecin examinateur... 41 6. CONSEILS ET COMITÉS DE L ÉTABLISSEMENT CRÉÉS EN VERTU DE LA LSSSS... 42 6.1 CONSEIL D ADMINISTRATION... 42 6.2 CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS (CMDP)... 43 6.2.1 Comité d évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique... 43 6.2.2 Comité de pharmacologie... 44 6.3 CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS (CII)... 44 6.3.1 Comité des infirmières et infirmiers auxiliaires (CIIA)... 45 6.4 CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE (CM)... 46 6.5 COMITÉ DES USAGERS... 48 6.6 COMITÉS DE GESTION DES RISQUES/PRÉVENTION DES INFECTIONS... 49 6.6.1 Comité stratégique de gestion des risques... 49 6.6.2 Comité opérationnel de gestion des risques et comité des médicaments... 50 6.6.3 Comité de prévention et de contrôle des infections... 51 6.7 COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ... 53 6.8 COMITÉ DE GOUVERNANCE ET D ÉTHIQUE... 55 7. EFFECTIFS DE L ÉTABLISSEMENT... 56 8. FONDATION SANATORIUM BÉGIN... 57 9. ÉTHIQUE ET DÉONTOLOGIE... 58 APPENDICE A : ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS DES OPÉRATIONS... 59 APPENDICE B : CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS... 71

1. PRÉAMBULE C est avec enthousiasme et fierté que nous vous présentons les principaux éléments qui ont marqué l exercice 2012-2013 du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins. Vous y retrouverez les résultats des différentes cibles de l entente de gestion et d imputabilité 2012-2013 ratifiée avec l Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches, nos résultats financiers ainsi que les principales réalisations dans chacun de nos programmes. Nous espérons que la lecture du présent rapport vous apportera des informations utiles et pertinentes. Nous en profitons pour remercier toutes les personnes qui ont contribué de près ou de loin à la rédaction de ce rapport annuel. Une très bonne lecture à tous et à toutes. La directrice générale, Lucie Laflamme Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 1

2. MESSAGE DE LA PRÉSIDENTE DU CONSEIL D ADMINISTRATION ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE Malgré un contexte des finances publiques des plus difficiles, il est d autant agréable de présenter un bilan positif pour l année financière 2012-2013. Ce bilan est le résultat indéniable de l engagement de l ensemble du personnel, médecins, stagiaires et bénévoles qui œuvrent jour après jour dans l intérêt de la clientèle et de la population de la MRC des Etchemins. Notre engagement envers la clientèle Cet engagement se perpétue d année en année par l amélioration continue de nos pratiques cliniques et organisationnelles afin d améliorer de façon constante l accessibilité, la continuité ainsi que la qualité des services offerts à la population Etcheminoise. Notre personnel, nos médecins, stagiaires et bénévoles sont des gens dédiés et engagés envers les usagers ainsi que leurs proches. Une organisation en changement Dès son arrivée en poste, la nouvelle gouverne a entériné et confié à la directrice générale le mandat de réviser la planification stratégique 2012-2015. À la suite de nombreuses rencontres de consultation, tant à l interne qu à l externe, d une journée de réflexion avec l ensemble du personnel d encadrement sur la mission, la vision et les valeurs de l organisation, les administrateurs ont adopté en novembre 2012 une planification stratégique revue et bonifiée qui tient compte de l évolution des besoins populationnels et des orientations ministérielles et régionales. Cette planification stratégique orientera nos actions pour les deux prochaines années. Quelques faits saillants Optimisation et révision de l organisation du travail Dans un souci d amélioration continue de nos processus cliniques et administratifs, nous avons poursuivi différents projets d optimisation avec la méthode «Lean management». Dans un premier temps, nous avons consolidé la complémentarité intersectorielle de nos services de première ligne avec les organismes communautaires de notre réseau local de services afin de réduire les délais de prise en charge, de simplifier nos processus d évaluation, d offrir un accompagnement continu et personnalisé à l usager en l orientant rapidement vers le bon service, au bon moment ainsi qu au bon professionnel. Dans le but d améliorer les conditions de travail du personnel des ressources humaines, une révision complète des processus de travail a été réalisée, cette démarche a, entre autres, favorisé de meilleurs arrimages avec les clients de ce service qui sont majoritairement les gestionnaires. Afin de faire face aux besoins grandissants d une population vieillissante, l optimisation des services de soutien à domicile et de réadaptation était devenue nécessaire. C est avec beaucoup d enthousiasme de la part des professionnelles en place que ce sont amorcés différents travaux à la fin de l année financière, ceux-ci se poursuivront dans les prochaines semaines, ils visent notamment l organisation du travail et l utilisation optimale des ressources afin, entre autres choses, d augmenter le temps direct passé auprès de la clientèle. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 2

Le dossier clinique informatisé Le déploiement de cette solution informatique qui vise d ici deux ans le remplacement du dossier papier s est poursuivi. De nombreux témoignages de professionnelles expérimentant cette solution dans leur quotidien confirment la valeur ajoutée de ce changement majeur dans une organisation comme la nôtre. Il faut souligner ici le travail constant de cette petite équipe qui œuvre sans relâche à ce changement majeur des pratiques. L amélioration de la performance Il va de soi que l amélioration de la performance est un processus continu qui nous permet une gestion efficace et efficiente de nos services. Le comité de direction a amorcé des travaux afin d améliorer la productivité dans certains secteurs d activités. Ces travaux s intensifieront au cours de la prochaine année. Le développement des communautés Dans une approche de responsabilité populationnelle et de développement des communautés, différentes actions ont été réalisées au cours de l année : journée d échange et de formation sur le développement des communautés avec les gestionnaires et les organisateurs communautaires, entente avec la MRC des Etchemins et certains partenaires pour le développement du transport collectif sur le territoire, restructuration de nos projets cliniques (processus et priorités d action). Le projet «Vieillir en santé» et l élaboration d une politique en «Développement des communautés» sont en développement. Le travail et la concertation avec les différents partenaires du territoire sont essentiels à la réalisation de notre responsabilité populationnelle. La poursuite de la lecture de ce rapport vous en apprendra encore beaucoup sur nos réalisations, sur le dynamisme et l engagement de l ensemble du personnel, médecins, stagiaires et bénévoles que nous remercions de tout cœur. Présidente Directrice générale Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 3

3. DÉCLARATION DE FIABILITÉ DES DONNÉES À titre de directrice générale, j ai la responsabilité d assurer la fiabilité des données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que des contrôles afférents. Les résultats et les données du rapport de gestion de l exercice 2012-2013 du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins : décrivent fidèlement la mission, les mandats, les responsabilités, les activités et les orientations stratégiques de l établissement ; présentent les objectifs, les indicateurs, les cibles à atteindre et les résultats ; présentent des données exactes et fiables. Je déclare que les données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que les contrôles afférents à ces données sont fiables et qu elles correspondent à la situation telle qu elle se présentait au 31 mars 2013. La directrice générale, Lucie Laflamme Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 4

4. MISSION, STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ET FAITS SAILLANTS 4.1 MISSION Le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins offre des activités de promotion des saines habitudes de vie puis d autres pour la prévention des maladies, des incidents et des accidents. Il dispense des services de première ligne dans des programmes diversifiés et inspirés des meilleures pratiques professionnelles et organisationnelles. Les intervenants encouragent l autodétermination des clients, soutiennent leurs diverses phases de vie et s occupent des personnes avec humanité en privilégiant la sécurité, la qualité et l efficience, peu importe le lieu où ils dispensent des soins ou des services. Les clients, les équipes et les collaborateurs sectoriels et intersectoriels profitent de leur expérience, de leur expertise et de leurs compétences pour favoriser l instauration d un processus d évolution continue des services, de l enseignement et de la recherche en soins primaires. Les activités d enseignement et de recherche sont intégrées aux soins et services pour en assurer le réajustement et la progression et ainsi favoriser une meilleure expérience-client. 4.1.1 Notre vision Fier de sa communauté et de son identité, le CSSS des Etchemins désire devenir le leader d un modèle québécois dynamique et spécialisé en soins et services de première ligne en milieu rural. Sur la base des déterminants de la santé et du bien-être, des données probantes sur l expérience client, de la formation des cliniciens, de la recherche et d une gouvernance clinique, il innove dans l évolution de l offre de service près du milieu de vie des personnes. Sa prestation de travail ainsi que ses activités d enseignement font l objet d un intérêt particulier pour ses partenaires et pour les établissements de d autres régions du Québec. 4.1.2 Nos valeurs organisationnelles Au CSSS des Etchemins, les valeurs préconisées sont les suivantes : HUMANISME La diversité de nos connaissances, de nos expériences et de nos aptitudes permet à un client de se sentir privilégié et favorise des actions pour promouvoir l accès à des services adaptés à ses besoins, et ceci, dans le respect de sa dignité et de l équité. Nous avons à cœur la qualité de vie au travail de nos employés et collaborateurs et nous veillons à leur épanouissement. PARTENARIAT Pour l intérêt de nos clients et de notre communauté, nous misons sur l interdépendance et la complémentarité des membres des équipes en provenance de secteurs ou de champs d activités diversifiés. Nous favorisons les alliances professionnelles et l entraide en vue de l excellence des soins et des services. La confiance et la cohésion de notre collectivité sont une source essentielle de satisfaction individuelle et de succès partagés. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 5

CRÉATIVITÉ Notre leadership pour l innovation, associé à notre curiosité et à notre capacité à prendre des risques, se traduit par des efforts constants pour réduire les écarts de santé et de bien-être de notre population. Nous améliorons ce qui existe déjà et créons des modèles d organisation et de fonctionnement novateurs et en harmonie avec les caractéristiques d un milieu rural. Nous souhaitons être une figure inspirante pour de nombreux intervenants du réseau de la santé et des services sociaux. RIGUEUR La rigueur demeure une exigence vis-à-vis de soi-même et des autres. Elle s exerce individuellement et collectivement. Elle se déploie à la fois sur les plans relationnels et techniques. Elle exige donc des dirigeants, des gestionnaires, des praticiens, de même que des autres employés, d apprécier au quotidien, leurs démarches professionnelles et les contraintes organisationnelles afin d assurer la qualité et la sécurité de l expérience des clients. 4.1.3 Nos services La mission hébergement (CHSLD) La mission d un centre d hébergement et de soins de longue durée est d offrir, de façon temporaire ou permanente, un milieu de vie substitut, des services d assistance, de soutien et de surveillance ainsi que des services de réadaptation, psychosociaux, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes qui, en raison de leur perte d autonomie fonctionnelle ou psychosociale, ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel, et ce, malgré le support de leur entourage. (LSSSS, article 83) La mission CLSC La mission d un centre local de services communautaires est d offrir en première ligne, à la population du territoire qu il dessert, des services de santé et des services sociaux courants, de nature préventive ou curative, de réadaptation ou de réinsertion. À cette fin, l établissement qui exploite un tel centre s assure que les personnes qui requièrent ces services pour elles-mêmes ou pour leur famille soient rejointes, que leurs besoins soient évalués et que les services requis leurs soient offerts, à l intérieur de ses installations ou dans leur milieu de vie, à l école, au travail ou au domicile ou, si nécessaire, s assure qu elles soient dirigées vers les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide. (LSSSS, article 80) Le budget 2012-2013 : 28 millions Lits de soins de longue durée : 100 lits répartis sur deux sites Ressources de type familial (RTF) : 64 places Résidences à assistance continue (RAC) : 18 places Les personnes : 519 employés, 17 médecins, 4 dentistes et 3 pharmaciens Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 6

4.2 CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION Les caractéristiques de la population et les principales données de santé Le territoire du CSSS des Etchemins regroupe 4 % de la population de la région Chaudière-Appalaches. Sa superficie est de 1 810 km², la population est d environ 17 300 habitants répartis dans 13 municipalités. Total de la population de la MRC des Etchemins 17 310 493 721 385 4 073 888 776 1 839 856 553 3 630 918 425 1 753 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 7 1 753

Démographie On note une diminution du nombre d habitants, particulièrement chez les 0-19 ans, et une augmentation importante de personnes âgées de plus de 75 ans. 2011-2012 2016-2017 Variation par groupe d âge (%) 00-19 ans 3 474 3 234-6,91 % 20-64 ans 10 327 9 888-4,25 % 65-74 ans 1 884 2 301 22,13 % 75-84 ans 1 211 1 290 6,52 % 85 + ans 462 564 22,08 % Total groupe d âge 17 358 17 277 Les familles monoparentales représentent 16,1 % de la population Les personnes vivant seules représentent 12,3 % de la population Environnement social En 2001, le pourcentage de la population des 15-24 ans ne fréquentant pas l école était de 40,9 % La proportion des naissances de mères faiblement scolarisées représente 12,6 % La scolarité moyenne des mères est de 13,2 années La proportion des naissances de bébés de faible poids est de 5,1 % 4.2.1 Portrait sommaire de l état de santé et de bien-être dans les Etchemins 1 Données de santé, Institut de santé publique du Québec (INSPQ) 2001-2004 Taux de prévalence du diabète, 6,7 % par 100 000 de population Taux d incidence du cancer en général, 489 par 100 000 Taux d incidence du cancer du côlon, 55 par 100 000 Taux d incidence du cancer du poumon, 65 par 100 000 Taux d incidence du cancer du sein, 116 par 100 000 Taux d incidence du cancer de la prostate, 100 par 100 000 Taux de mortalité par maladies des voies respiratoires inférieures est de 71 par 100 000 Taux de mortalité associé à la consommation d alcool est de 91 par 100 000 Taux de mortalité par suicide est de 24 par 100 000 1 Sources : MSSS et ASSS de Chaudière-Appalaches - Fichiers de données Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 8

4.3 COMITÉ DE DIRECTION Lucie Laflamme Directrice générale Roby Deblois Directeur des ressources financières et techniques Michel Huard Directeur du programme de Santé publique et des services à la communauté SAPA volet SAD Yves Roy Directeur des soins infirmiers des programmes Santé physique - Services généraux SAPA volet hébergement Martin Veilleux Directeur de la qualité, de la performance et des communications et à compter du 16 janvier 2013 directeur du développement organisationnel et de l information Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 9

4.4 STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ORGANIGRAMME Conseil d administration Conseils professionnels Comité d éthique clinique Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services Comité des usagers Comités de résidents Comités du conseil d administration Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) Conseil des infirmières et infirmiers (CII) Conseil multidisciplinaire (CM) Comité de direction Comité plénier des gestionnaires Direction générale Département de médecine générale Service organisation communautaire Comité administratif Comité d évaluation du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services Comité d évaluation du directeur général Comité de gestion des risques Comité de gouvernance et d éthique Comité de révision des plaintes Comité de vérification Comité de vigilance et de la qualité Direction de la qualité, de la performance et des communications Direction des soins infirmiers Direction des programmes Santé physique - Services généraux - PALV volet Hébergement Direction du programme de Santé publique et des services à la communauté - PALV volet SAD Direction des ressources humaines et informationnelles Direction des ressources financières et techniques Gestionnaire des risques Chef des programmes-services Santé physique Services généraux Conseillère clinicienne en soins infirmiers et en prévention et contrôle des infections Chef de programme Jeunes en difficulté Chef des programmes-services Soutien à domicile Centre de jour Résidence Le Tremplin Chef du service en ressources humaines Chargée de projet DCI/DSQ Chef du service d hôtellerie (Services alimentaires - Buanderie - Lingerie - Hygiène et salubrité) Chef des ressources financières (Approvisionnements - Budget - Bureau de poste - Comptabilité) Chef de programmes Chef d unités de vie - Loisirs - Bénévolat Adjointe à la Direction des soins infirmiers Chef de programmes Santé mentale - Dépendances Déficience physiqye - DI-TED Réadaptation Ressources de type familial Chef des services techniques - (Ressources matérielles - Ressources immobilières - Sécurité - Téléphonie) Chef du département de pharmacie Coordonnatrices de soir Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 10

4.5 FAITS SAILLANTS DIRECTION DU PROGRAMME DE SANTÉ PUBLIQUE ET DES SERVICES À LA COMMUNAUTÉ Instauration d un nouveau service de transport collectif dans la MRC des Etchemins; début des activités : 11 février 2013. Élaboration d un projet d alternative à l hébergement pour la clientèle en Déficience physique dans le secteur ouest du territoire. Signature d une entente de service avec Au Bercail, pour le transfert de la ressource L Intermédiaire effectif en date du 31 mars 2013. Début des travaux suite à l atelier Kaizen, en février 2013, dans le cadre du projet d optimisation Soutien à domicile (SAD) Réadaptation. Poursuite des travaux 2010-2015 dans le cadre du projet clinique du RLS (réseau local de services) des Etchemins et fusion des équipes-chantiers DI-TED et Déficience physique, des équipes-chantiers Santé mentale et Dépendances, de même que la Table et l équipe-chantier Jeunesse. Rencontre de la Table des maires de la MRC des Etchemins pour présenter les travaux de l ensemble des équipes-chantiers du projet clinique du RLS des Etchemins. Formation en Dépendances et en approche motivationnelle. Diminution du délai d attente d environ 40% en ergothérapie. Embauche d un physiothérapeute à raison de 21 heures/semaine. Négociation d une première entente collective pour les propriétaires de ressources de type familial (RTF), en attente de signature entre le Regroupement des ressources résidentielles adultes du Québec (RESSAQ) et le MSSS. Poursuite de l implantation de l entente de service en Déficience intellectuelle et Troubles envahissants du développement (DI-TED) entre la première ligne et les services spécialisés. Depuis juillet 2012, développement et déploiement d une gamme de services dédiés aux enfants de 0 à 5 ans en orthophonie. Mise sur pied du programme de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) dans les écoles. Mise sur pied du programme CADOE (négligence) pour les enfants de 0 à 5 ans. Expérimentation de mesures temporaires pour les clients en liste d attente psychosociale jeunesse par référence systématique à Parentaime. Poursuite des travaux sur la hiérarchisation des services de première ligne et de deuxième ligne en Déficience physique et en Dépendances. Travaux du comité pour l élaboration du plan d action 2013-2015 en Santé publique. Élaboration d un plan d action local 2013-2017 en prévention du suicide. Mise en place du comité stratégique Beauce-Etchemins dans le dossier des saines habitudes de vie et en prévention du cancer et des maladies chroniques. Réorganisation administrative au niveau des tâches cléricales pour les services en Déficience intellectuelle et Troubles envahissants du développement (DI-TEP) la Déficience physique (DP) jumelées avec le programme Jeunesse. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 11

DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS DIRECTION DES PROGRAMMES SANTÉ PHYSIQUE, SERVICES GÉNÉRAUX ET SOUTIEN À L AUTONOMIE DES PERSONNES ÂGÉES (SAPA) VOLET HÉBERGEMENT Poursuite du programme Télésanté pour les plaies complexes en lien avec la clinique des plaies complexes de l Hôtel-Dieu de Lévis. Formation E-Learning pour les soins de plaies de pression pour tout le personnel œuvrant auprès de la clientèle en CHSLD. Recherche et analyse pour le développement d une clinique MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique). Ce projet est à consolider et à développer pour l année 2013-2014. Implantation d une clinique jeunesse à la Polyvalente des Abénaquis de Saint-Prosper, consolidation de ce projet en 2013-2014. Arrivée d une deuxième infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPS-SPL), concentration de ses activités au GMF des Etchemins au site de Sainte-Justine. Augmentation des services sans rendez-vous au CLSC de Saint-Prosper par l IPS-SPL. Élaboration d un projet de formation continue pour les infirmières des services courants par les deux IPS-SPL. Planification du transfert des activités de la pharmacie au 4 e étage dans le but de préparer l arrivée de l ensacheuse pour la préparation de la médication en doses individuelles. Renouvellement de l entente de dispensation des services pharmaceutiques par notre établissement avec le Groupe Champlain, et ce, pour une durée de cinq ans. Recherche et analyse pour le développement d un service de prélèvements en sans rendez-vous. Ce projet est à consolider et à développer pour l année 2013-2014. Élaboration d un cadre de référence du plan d intervention individualisé pour les résidents en hébergement permanent. Poursuite des travaux pour l élaboration d une pratique interdisciplinaire pour les résidents en hébergement temporaire. Relocalisation du Service des loisirs au 4e étage. Implantation des rencontres hebdomadaires de jour, soir et nuit sur les unités de vie. Mise en place des visites d autoappréciation de la qualité sur les unités de vie. Mise en place des causeries avec les résidents sur les unités de vie. Accueil de la visite ministérielle de la qualité en CHSLD. Poursuite des travaux pour l élaboration d une pochette d accueil destinée aux bénévoles. DIRECTION DU DÉVELOPPEMENT ORGANISATIONNEL ET DE L INFORMATION (Fusion de la direction de la qualité, de la performance et des communications avec la direction des ressources humaines et informationnelles en janvier 2013) Le renouvellement de l équipe de gestion et la mise en place de la nouvelle direction a, hors de tout doute, été le fait saillant de l année sur le plan opérationnel dans cette direction. D une part, il y a eu l arrivée d une nouvelle chef de service et d une nouvelle professionnelle en charge de la planification de main-d œuvre et de la dotation notamment, en avril et en mai 2012. D autre part, il y a eu le projet de fusion des directions de la qualité, de la performance et des communications avec la direction des ressources humaines et informationnelles (débuté en juin 2012 et confirmé en janvier 2013). Outre cela, la direction tient à souligner différents faits saillants selon ses attributions : Qualité, performance et communications Réalisation d un premier plan d action annuel pour l amélioration de la performance et de la productivité, lequel plan d action a suscité la mise en place de plus d une vingtaine de mesures durant l année. Élaboration du plan directeur des communications, lequel a été adopté en début d année 2013-2014. Accueil de l abbé Sylvain Lalande, en remplacement de l abbé Fernand Perron, qui a quitté pour la retraite après 34 ans de service au sein de notre établissement. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 12

Ressources humaines Mise en œuvre de la révision des processus de travail selon l approche LEAN HEALTHCARE (amorcée en 2011-2012). Les processus de dotation interne, de recrutement externe, de la liste de rappel, de gestion des invalidités, de la paie et de la Commission administrative des régimes de retraite et d assurances (CARRA) ont été ajustés pour une plus grande efficacité des ressources. Réalisation d une démarche complète d évaluation et dépôt d un plan de main-d œuvre (PMO) 2012-2015 à l Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches. Ressources informationnelles Réalisation du transfert de l ensemble des serveurs d applications de nature administrative dans le nouveau centre régional de traitement des données (un projet d optimisation ciblé dans les ententes de gestion et d imputabilité de l établissement). Réalisation d un premier plan d action triennal, suivi d un plan d action annuel, pour la planification des ressources informationnelles (PTPARI PARI). Début des travaux en préparation du passage de la téléphonie traditionnelle à la téléphonie IP. Dossier clinique informatisé (DCI) Formation en mode consultation de l ensemble des intervenants pour accéder aux données cliniques afin de permettre l arrêt d impression des documents électroniques. Déploiement dans dix secteurs de la première ligne pour le mode création de documents électroniques dans le DCI. Mise en place du volet numérisation en collaboration avec le service des archives. DIRECTION DES RESSOURCES FINANCIÈRES ET TECHNIQUES Services techniques Intégration des équipements médicaux à la gestion de la maintenance assistée par ordinateur (GMAO). Rajeunissement de l atelier de serrurerie. Restructuration des postes et des quarts de travail. Projet d économie d énergie à Saint-Prosper avec une meilleure coordination des demandes des divers équipements électriques. Planification et préparation du réaménagement de l unité 1A. Redémarrage de la bouilloire électrique favorisant l utilisation d énergie plus verte, soit l électricité au détriment de l huile lourde. Des économies annuelles de l ordre de 50 000 $ sont prévues ainsi que la réduction d émission de gaz à effet de serre (environ 600 tonnes). Planification et avancement de la phase initiale du projet de chaufferie à la biomasse forestière. Rénovation majeure de la résidence accueillant les résidents en médecine. Réalisation de la phase 2 de réfection de la maçonnerie du centre administratif de Lac-Etchemin. Planification et élaboration des plans pour le projet de relocalisation de la pharmacie et du service de prélèvements. Services d hôtellerie Programme d alimentation en CHSLD : amélioration de la connaissance des employés en matière de transformation des aliments, de la consistance et de la texture afin de mieux répondre aux besoins de la clientèle mais aussi afin d assurer davantage leur sécurité. Adaptation des menus aux besoins des clients quant à la consistance, la texture, les saveurs et les valeurs nutritives. Développement d un programme d orientation des nouveaux employés. Élaboration d outils de référence pour les employés. Mise en place du système d information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT). Réaménagement des locaux de la buanderie afin de rendre l espace de travail plus fonctionnel et plus sécuritaire. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 13

Ressources financières Respect de l équilibre budgétaire imposé par le Ministère. Suivi des mesures de contrôle des dépenses administratives en vue du respect de la Loi 100. Projet d optimisation du processus d approvisionnement des fournitures médicales pour intégrer la notion de «juste à temps». 5. ACTIVITÉS DE L ÉTABLISSEMENT 5.1 MODIFICATIONS APPORTÉES DURANT L EXERCICE FINANCIER Voici les principales modifications apportées durant l exercice financier : Au niveau des immobilisations Différents projets ont été réalisés en 2012-2013 dont, une deuxième phase de réfection de la maçonnerie du centre administratif de Lac-Etchemin, un projet d économie d énergie au site de Saint-Prosper, le redémarrage de la bouilloire électrique afin de favoriser une énergie plus verte, soit l électricité au détriment de l huile lourde. La planification et le dépôt à l Agence régionale et au MSSS d un projet de chaufferie à la biomasse et la planification et l élaboration de plans pour le réaménagement des locaux des médecins, de l UMF ainsi que le secrétariat médical au premier étage. Au niveau des services offerts L arrivée d une seconde infirmière praticienne spécialisée en services de première ligne (IPS-SPL) en septembre 2012 a permis d augmenter l offre de service au GMF des Etchemins, site de Sainte-Justine, par l ajout de plages de rendez-vous et de sans rendez-vous. Une autre belle initiative de nos IPS-SPL est le démarrage d une clinique jeunesse à la Polyvalente des Abénaquis de Saint-Prosper. Le CSSS des Etchemins a également ratifié une entente de service de cinq ans avec le Groupe Champlain, nous offrons les services pharmaceutiques à deux de leurs CHSLD en Chaudière-Appalaches ; cela nous a permis l embauche d une pharmacienne et d une assistante technique en pharmacie. Différents projets de réorganisation du travail sont amorcés dans quelques secteurs afin de favoriser le recrutement de différents professionnels. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 14

5.2 ORIENTATIONS STRATÉGIQUES ET PRIORITÉS D ACTION La planification stratégique L année 2012-2013 a été marquée par la révision complète de notre planification stratégique. Différentes consultations et rencontres, tant à l interne qu à l externe, ont été effectuées. Naturellement, les besoins de la population Etcheminoise ainsi que les différentes priorités énoncées dans la planification stratégique du Ministère et de l Agence ont été pris en compte. Également, compte tenu des nombreux changements dans l équipe de gestion au cours des deux dernières années, nous avons profité de cet exercice de révision afin d effectuer une réflexion sur notre mission, notre vision et nos valeurs organisationnelles avec l ensemble du personnel d encadrement. Les fruits de cette réflexion ont enrichi le contenu de notre planification. Les priorités stratégiques et les réalisations Enjeu 1 La transformation d une gouvernance administrative vers une gouvernance clinique Orientation Stratégique 1.1 Actualiser un programme intégré de gestion des risques et de la performance orienté vers la qualité et la sécurité des soins Objectifs Développer une culture de sécurité des clients dans l ensemble de l établissement Assurer la fiabilité des équipements dans l ensemble de l organisation Réalisations Semaine annuelle de la sécurité des clients Remise d un prix qualité-sécurité Tableau de bord des évènements indésirables présenté au conseil d administration Équipements médicaux inscrits dans la gestion de la maintenance assistée par ordinateur (GMAO) Orientation stratégique 1.2 Convertir le mode de gouvernance traditionnel par un mode de gouvernance clinique Objectifs Réaliser des exercices d optimisation dans différents secteurs d activités de l établissement Développer le courtage de connaissances afin de faciliter le développement de nouvelles pratiques professionnelles Appuyer les initiatives intersectorielles pour la dispensation des soins et des services Réalisations Projets réalisés au soutien à domicile, à l accueil et service de première ligne ainsi qu aux ressources humaines Un professionnel identifié et formé Priorités des projets cliniques révisés en Déficience physique (DP), Déficience intellectuelle et troubles du développement (DI-TED), Santé mentale, Dépendances et Jeunes en difficulté (JED). Composition des équipes révisée, participation accrue des partenaires du réseau local de services (RLS) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 15

Enjeu 2 Des actions de prévention, de promotion et d amélioration de la santé et du bien-être pour la population du territoire Orientation stratégique 2.1 Développer les habiletés des citoyens pour la prise en charge de leur santé et de leur bien-être Objectifs Développer une culture organisationnelle qui fait la promotion de la notion de communauté en santé Réalisations L ensemble des gestionnaires ont reçu une formation sur le développement des communautés, à venir pour les administrateurs et le personnel Mettre sur pied des programmes de prévention et de gestion des maladies chroniques Offrir des soins de première ligne pour la clientèle présentant des plaies complexes Mise sur pied d une clinique de promotion de la santé par les infirmières GMF Recherche et analyse pour le développement d une clinique MPOC Programme Télésanté en lien avec la clinique des plaies complexes de l Hôtel-Dieu de Lévis Enjeu 3 La disponibilité de la main-d œuvre et le maintien des compétences dans un contexte de concurrence et du peu de masse critique de clientèles Orientation stratégique 3.1 Offrir des conditions de pratique professionnelle attrayantes tout en assurant la disponibilité de personnes qualifiées Objectifs Favoriser l intégration des nouveaux employés et de nouveaux titres d emploi selon les besoins Déployer le plan de main-d œuvre Réalisations Projet d organisation du travail en réadaptation, plus particulièrement en ergothérapie Augmentation de notre visibilité et de notre présence dans les différents salons d emploi, dans les universités, Cégep et polyvalentes Orientation stratégique 3.2 Rehausser le niveau de convergence des actions des directeurs et des gestionnaires Objectifs Favoriser de saines habitudes de vie en milieu de travail par une offre de service particulière Mettre en place des mesures de soutien pour les gestionnaires par un coaching individuel et conjoint Réalisations En lien avec la politique alimentaire, aliments santé à la cafétéria et dans les machines distributrices Massage sur chaise disponible pour le personnel Séances de coaching mises en place pour quelques gestionnaires Déploiement d un référentiel de compétences clés pour les gestionnaires Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 16

Enjeu 4 Le recours aux technologies et aux systèmes d information pour la gestion de l ensemble des risques organisationnels relatifs à la confidentialité, au respect de la vie privée et à la sécurité des clients Orientation stratégique 4.1 Déployer des outils informatiques favorisant le partage d informations cliniques Objectifs Déployer le dossier clinique informatisé (DCI) Réalisations 64 professionnelles sont passées du dossier papier au DCI, 208 utilisateurs y ont accès en consultation, 284 formulaires ont été créés dans le dossier clinique informatisé (DCI) Enjeu 5 Des équipements modernes et des installations physiques adaptées et rénovées Orientation stratégique 5.1 Adapter l environnement physique des diverses installations en fonction des besoins des diverses clientèles Objectifs Réaliser des projets de réaménagement pour améliorer l organisation des services et le fonctionnement dans les divers secteurs d activités Réalisations Rénovation des résidences attenantes au CSSSE Planification et élaboration des plans pour la relocalisation de la pharmacie et du centre de prélèvements Planification et élaboration des plans pour la relocalisation de l Unité de médecine familiale (UMF) et de l ensemble des médecins 5.3 RAPPORT RELATIF À L INFORMATION ET À LA CONSULTATION DE LA POPULATION Lors de l exercice de révision de la planification stratégique 2012-2015 du CSSS des Etchemins, plusieurs instances externes ont été consultées en raison de leurs connaissances de la population de la MRC des Etchemins et des besoins non comblés. L équipe d organisation communautaire apporte également sa précieuse collaboration afin d améliorer l offre de service à la population en sollicitant les gens dans le cadre de différents projets. En raison de la responsabilité populationnelle qui lui incombe, le CSSS des Etchemins a procédé, avec ses partenaires du réseau local de services, à la révision complète des projets cliniques de ses différents programmes services, cet exercice a permis de revoir la composition des différentes tables et d identifier les enjeux et priorités d action dans une perspective 2012-2015. Les tables de projets cliniques sont composées principalement de partenaires externes. Dans le but d améliorer de façon constante l offre de service à la population, l équipe santé mentale a convié les utilisateurs de services à une journée bilan, par la même occasion, un questionnaire d appréciation de la qualité des services leur a été transmis, toujours dans un but d amélioration continue. Notre clientèle en CHSLD et leurs proches sont également consultés de façon régulière lors de courtes rencontres en petits groupes afin de cerner les problématiques et de régler les situations au fur et à mesure. Ces focus groupes sont une source précieuse d informations pour le gestionnaire. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 17

5.4 RÉSULTATS OBTENUS 5.4.1 Mesures à l égard de la Loi 100 établissant l objectif de réduire les dépenses de fonctionnement de nature administrative En 2010 2011, un plan a été élaboré afin de répondre aux exigences de la Loi 100, soit de réduire de 10 % les dépenses de fonctionnement de nature administrative sur la base des dépenses constatées en 2009-2010. Ces exigences doivent être rencontrées lors de l exercice financier se terminant au 31 mars 2014. Ce plan a été révisé et ajusté aux défis et enjeux de l organisation qui ont émergé depuis. Les efforts réalisés, en cours de réalisation ou en élaboration, prévoient notamment : une diminution des frais de déplacement, des dépenses en publicité et formation, une réduction des charges indirectes liées à l administration et enfin, une réduction de la masse salariale en privilégiant la réduction des effectifs du personnel d'encadrement et du personnel administratif par attrition au moment de la retraite ou d un départ volontaire. Des mesures additionnelles ont été ciblées afin d appuyer nos équipes qui devront composer avec des effectifs réduits. Un premier exercice d optimisation des processus de travail a notamment été réalisé avec le personnel des ressources humaines, du service de la paie et du service de l informatique. D'autres exercices en lien avec l'organisation du travail pourraient être mis en action selon les besoins. Ce plan est révisé annuellement et d'autres mesures pourraient être mise en place afin de s'assurer d atteindre les objectifs visés par la Loi. 5.4.2 Agrément Suivi du rapport d agrément Suite à la visite d Agrément Canada en février 2012, six mesures de suivi ont été identifiées. Ces mesures ont été réalisées dans les délais prescrits, entre juillet 2012 et janvier 2013, et ont permis de confirmer notre statut d agrément. L une des mesures significatives fut l adoption du Cadre de gestion intégrée de la qualité du CSSS des Etchemins, lequel incorpore la gestion des risques et de l'utilisation des ressources, la mesure du rendement, y compris le suivi des buts et objectifs stratégiques, la sécurité du patient et l'amélioration de la qualité. De plus, nos onze équipes de travail se sont engagées dans une démarche d amélioration continue. En tout, ce sont plus de 65 actions d amélioration continue de la qualité des soins et des services qui ont été débutées ou réalisées dans cette année post-visite. Ces actions visent, notamment, des ajustements en lien avec des signaux antérieurs d Agrément Canada, la révision de pratiques organisationnelles déjà en place dans l établissement ainsi que les meilleures pratiques et l étude de pratiques exemplaires dans un objectif de partage des connaissances et de développement de l excellence. 5.4.3 Suivi de l entente de gestion et d imputabilité 2012-2013 Dans les pages qui suivent, nous reproduisons les fiches de reddition de comptes, telles que nous les avons déposées à l Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière-Appalaches Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 18

Section PROJETS RÉGIONAUX Projet clinique régional : Implanter le programme Intervention multifactorielle personnalisée (IMP) dans tous les territoires Projet clinique régional : Produire un tableau de bord local et régional visant à suivre l évolution du niveau de consommation des grands consommateurs de services et des maladies chroniques dans la région Projet régional d optimisation : Soutenir la mise en place de l utilisation d un DCI dans les établissements Projet régional d optimisation : Mettre en œuvre un projet de démonstration «Formation E. learning» Projet suprarégional d optimisation : Développer une solution intégrée de la logistique de l approvisionnement en vue de maintenir un inventaire le plus bas possible et permettre de libérer le personnel des soins de tâches plus administratives et rehausser leur disponibilité au plan clinique Projet suprarégional d optimisation : Procéder au regroupement des infrastructures technologiques Fiche de reddition de comptes 2012-2013 LES PRIORITÉS RÉGIONALES LES ATTENTES DE LA PDG PAR INTÉRIM AU REGARD DU RÉSEAU RÉGIONAL OBJECTIFS DE L ÉTABLISSEMENT Rejoindre 16 nouvelles personnes âgées de 65 ans et plus d ici le 31 mars 2013 pour la prévention des chutes Collaborer aux travaux régionaux; Grands consommateurs de services/maladies chroniques : Suivre 30 nouveaux clients d ici le 31 mars 2013; Continuer le déploiement local; Collaborer au projet régional; Collaborer aux travaux régionaux; Continuer les travaux déjà amorcés; Exporter les façons de faire des autres établissements, le cas échéant; Participer aux travaux régionaux; Réalisé X X X X X X Non réalisé Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 19

Projet régional d optimisation : Réorganiser les ressources de laboratoires biomédicaux dans la région en vue d une utilisation optimale des ressources dans ce secteur Projet régional d optimisation : Mettre en place un comité régional sur les bureaux de santé ayant le mandat d optimiser et d assurer une gestion proactive de la présence au travail du personnel des établissements de la région S. O. Participer et collaborer aux travaux régionaux. S.O. X AUTRES PROJETS RÉGIONAUX Soutenir des projets structurants de développement des communautés avec les instances concernées (développement des communautés, transport collectif, diplôme pour les 15 ans et +, vie en logement social) Mettre en œuvre les priorités régionales en prévention des cancers (Rapport DSP, 2010) OBJECTIFS DE L ÉTABLISSEMENT Poursuivre la mise en œuvre de l entente spécifique en soutien communautaire en logement social et communautaire; Élaborer et adopter un plan d action local sur la solidarité et l inclusion sociale visant à réduire les inégalités de santé; Consolider les équipes multidisciplinaires, incluant des agents de promotion de saines habitudes de vie, dans chaque CSSS; Soutenir tous les milieux scolaires dans la mise en œuvre de la Politique cadre sur les saines habitudes de vie en milieu scolaire; Collaborer avec la Table régionale de concertation multisectorielle sur les saines habitudes de vie pour former et soutenir le développement d environnements sains sur le territoire du CSSS; Collaborer après la prise de mesures (dépister la présence Réalisé X X X X Non réalisé X (en cours régionalement) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 20

Compléter la mise en œuvre des orientations régionales de prévention du suicide (promotion et prévention, intervention et postvention) découlant du rapport du DSP (2007) Assurer l inscription et la prise en charge des personnes auprès d un médecin de famille Collaborer à la mise en place de stratégies intersectorielles en vue de promouvoir les emplois du réseau de la santé et des services sociaux dans les territoires locaux et d assurer la formation adéquate de la maind œuvre pour occuper ces emplois Convenir du modèle régional d évolution et d amélioration de la performance en concordance avec la stratégie nationale de radon) pour la communication du risque à la population; Collaborer à la campagne d information ciblant la protection des toutpetits face aux rayons UV et à la chaleur accablante; Consolider la concertation locale entre l'ensemble des partenaires concernés; Poursuivre le développement d une stratégie régionale de prévention du suicide incluant notamment des actions de promotion et de prévention en amont de la problématique du suicide; Mettre en œuvre le plan d action annuel de prévention du suicide pour le territoire du CSSS; Consolider des guichets d accès structurés à cet égard; Collaborer aux travaux régionaux; Participer aux travaux régionaux; Commentaires SVP identifier le thème et le commentaire qui le concerne. Le portrait régional en santé environnementale en lien avec le RADON et présenté par municipalité n a pas été communiqué aux établissements à ce jour. Par conséquent, le plan de communication à la population n a pu être mis en œuvre. Nom : Lucie Laflamme Date : 21 mai 2013 X X X X X X X Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 21

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Prévention dans les continuums de services 1.1.1 Assurer la mise en œuvre des activités de promotion, de prévention et de protection prévues dans le Programme national de santé publique (PNSP) 1.1.2 Soutenir l intégration de la prévention dans les services cliniques de première ligne, en donnant la priorité aux problèmes suivants : infections transmissibles sexuellement et par le sang habitudes de vie et maladies chroniques chutes chez les personnes âgées suicide ENGAGEMENTS DE L ÉTABLISSEMENT Indicateur : Pourcentage des pratiques cliniques préventives prioritaires qui ont fait l objet d activités de soutien. Engagement : Consolider les travaux en lien avec les PCP sur les habitudes de vie et maladies chroniques, les chutes chez les personnes âgées et le suicide avec les cliniciens du territoire Résultats 2012-2013 100 % Commentaires Toutes les pratiques cliniques et les mesures qui ont été requises sur la base des orientations régionales reçues ont été mises en place localement. Le CSSS des Etchemins a aussi mis en place une table de concertation sur les saines habitudes de vie en Beauce-Etchemins en collaboration avec le réseau local de services. Nom : Michel Huard Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 22

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Prévention dans les continuums de services Objectifs de résultats 1.1.1 Assurer la mise en œuvre des activités de promotion, de prévention et de protection prévues dans le Programme national de santé publique (PNSP) 1.1.2 Soutenir l intégration de la prévention dans les services cliniques de première ligne, en donnant la priorité aux problèmes suivants : infections transmissibles sexuellement et par le sang habitudes de vie et maladies chroniques chutes chez les personnes âgées suicide Indicateurs 1.01.20 Pourcentage moyen d implantation des activités du Programme national de santé publique (PNSP) 1.01.14 Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1re dose de vaccin contre DCaT-Polio-Hib dans les délais 1.01.15 Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1re dose de vaccin contre le méningocoque de sérogroupe C dans les délais 1.01.16.01 Proportion des enfants recevant en CSSS mission CLSC leur 1re dose de vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) dans les délais 1.01.12 Pourcentage de femmes ayant accouché dans l année de référence et suivies dans les SIPPE 1.01.21 Pourcentage des pratiques cliniques préventives prioritaires qui ont fait l objet d activités de soutien Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 Engagement régional : 79 % Résultats** 2012-2013 95,7 % 96 % 91.4% 79,4 % 80 % 86.3% 80 % 80 % 86.2% 100 % 80 % 100% (ciblé au PS 2010-2015) Commentaires 1.01.14 : La cible est trop haute compte tenu du petit nombre d enfants que cela représente. Entre 91 et 96% seulement 4 bébés malades durant l année au moment de leur vaccination ou lors de vacances ou d indisponibilité temporaire des parents peuvent induire cet échec. En haut de 80%, compte tenu du petit nombre, la cible est hors de portée surtout que nous avons reçu plusieurs nouvelles familles dont le calendrier de vaccination était déjà en retard lors de leur arrivé sur le territoire, ce qui explique 3 sur 4. Nom : François Bergeron Date : 21 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 23

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Jeunes en difficulté, personnes atteintes de problèmes de santé mentale et personnes aux prises avec une dépendance 2.2.3 Intervenir de façon concertée afin de réduire les difficultés vécues par les jeunes et les familles, dont les problèmes de négligence et les troubles de comportement, selon les orientations relatives aux jeunes en difficulté 2.2.4 Favoriser la continuité des soins et la stabilité des liens pour les enfants placés en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse 2.2.5 Assurer aux personnes qui le requièrent des services de santé mentale de première ligne par une équipe multidisciplinaire 2.2.6 Assurer l accès aux services d intégration dans la communauté, pour les adultes ayant des troubles mentaux graves 2.2.7 Faciliter l accès aux personnes à risque d abus ou de dépendance à des services de première ligne offerts en toxicomanie et en jeu pathologique ENGAGEMENTS DE L ÉTABLISSEMENT Indicateur : Taux de «resignalements» suivant la fin de l application des mesures en protection de la jeunesse Engagement : Consolider les services en CSSS pour favoriser la diminution du taux de «resignalements» en Centre Jeunesse Résultats 2012-2013 Mise en place d une équipe intersectorielle pour le programme négligence, pour les 0-5 ans selon le PAPFC2. Commentaires Mise en place du programme CADOE (PAPFC2 pour la négligence) en collaboration avec le Centre jeunesse C-A, la maison de la famille Parentaime et l organisme À Petits Pas. Le volet 6-12 ans sera complété à l automne 2013, en collaboration avec les écoles. Au 31 mars, six familles étaient déjà inscrites au programme, totalisant plus d une vingtaine d enfants. Nom : François Bergeron Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 24

Axe d intervention : Objectifs de résultats Indicateurs Fiche de reddition de comptes 2012-2013 1.06.10 Pourcentage de territoires locaux où un programme d intervention en négligence reconnu efficace est offert 1.06.11 Pourcentage de territoires locaux où un programme d intervention de crise et de suivi intensif dans le milieu reconnu efficace est offert 1.06.14 Taux de resignalement suivant la fin de l application des mesures en protection de la jeunesse 1.06.12 Nombre moyen de déplacements vécus par les enfants/jeunes au cours d'une période de trois ans à compter de leur prise en charge 1.08.09 Nombre d usagers souffrant de troubles mentaux ayant reçu des services de santé mentale de 1re ligne en CSSS (mission CLSC) 1.08.06 Nombre de places en services de suivi intensif dans le milieu pour des adultes de 18 ans et plus mesuré par le nombre moyen d adultes qui ont reçu ces services 1.08.05 Nombre de places en services de soutien d intensité variable (SIV) dans la communauté pour des adultes de 18 ans et plus mesuré par le nombre moyen d adultes qui ont reçu ces services 1.07.05 Nombre de jeunes et d adultes ayant reçu des services en toxicomanie et en jeu pathologique de première ligne offerts par les CSSS Jeunes en difficulté, personnes atteintes de problèmes de santé mentale et personnes aux prises avec une dépendance 2.2.3 Intervenir de façon concertée afin de réduire les difficultés vécues par les jeunes et les familles, dont les problèmes de négligence et les troubles de comportement, selon les orientations relatives aux jeunes en difficulté 2.2.4 Favoriser la continuité des soins et la stabilité des liens pour les enfants placés en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse 2.2.5 Assurer aux personnes qui le requièrent des services de santé mentale de première ligne par une équipe multidisciplinaire 2.2.6 Assurer l accès aux services d intégration dans la communauté, pour les adultes ayant des troubles mentaux graves 2.2.7 Faciliter l accès aux personnes à risque d abus ou de dépendance à des services de première ligne offerts en toxicomanie et en jeu pathologique Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 (ciblé au PS 2010-2015) (ciblé au PS 2010-2015) (ciblé au PS 2010-2015) Résultats** 2012-2013 66 213 131 2 5 2 40 40 35 11 8 Commentaires 1.08.09 : Le nombre d usagers souffrant de trouble mentaux. Engagement atteint pour les 0-18 ans et on constate que le nombre total de personnes ayant reçu des services en santé mentale a augmenté. Ces résultats sont en partie liés aux efforts consentis pour stabiliser les postes en psychologie et augmenter cette offre de service en adulte. Indicateurs suivants : Pour les services en santé mentale adulte, des travaux sont à poursuivre pour réorganiser nos activités de façon à améliorer la qualité des pratiques de SI/SIV et rejoindre un plus grand nombre de jeunes adultes. Un programme d'accompagnement de deux ans par le Centre national d'excellence en santé mentale est débuté depuis le début de l'année 2013 et la collaboration est engagée avec la Commission scolaire Beauce-Etchemin pour mettre en place des moyens de rejoindre les jeunes adultes en difficulté de santé mentale. Il est fréquent que ceux-ci poursuivent leur parcours scolaire au programme d'éducation des adultes suite à des échecs à l'école secondaire. Nom : François Bergeron, Nadine Perron Date : 21 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 25

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Réseaux de services intégrés 2.3.1 Poursuivre la mise en place des réseaux de services intégrés pour les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement (RSIPA) dans chaque territoire local, en favorisant leur implantation telle que définie dans les lignes directrices du MSSS Indicateurs 1.03.06 Degré moyen d implantation des RSIPA dans les réseaux locaux de services Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 Résultats** 2012-2013 44,76 % 57,64 % 62,58 % Commentaires Le démarrage du repérage avec le Prisma-7, l expérimentation en gestion de cas et pour le guichet d accès SAPA ont permis l augmentation de l atteinte des composantes et l atteinte presqu optimale par rapport à la cible. Nous sommes confiants d atteindre notre cible pour 2015 grâce aux travaux qui seront entrepris en 2013-2014 pour déployer officiellement la gestion de cas et le guichet d accès SAPA, puis les trajectoires avec nos partenaires du RLS dont les médecins. Nom : Hélène Dallaire Date : 28 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13). Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 26

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Services de soutien à domicile 2.4.2 Assurer une offre globale de service de soutien à domicile de longue durée pour s adapter à l augmentation des besoins de l ensemble des clientèles, y compris les familles et les proches aidants Indicateurs Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 Résultats** 2012-2013 1.03.05.01 Nombre total d heures de service de soutien à domicile longue durée rendues à domicile par les différents modes de dispensation de services (CSSS - mission CLSC) 10 450 Optimisation : 9 582 heures Richesse relative : 2 180 heures Total : 11 762 heures 15 091 Commentaires Nom : Hélène Dallaire Date : 21 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13) Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Services sociaux et de réadaptation 3.1.1 Assurer, aux personnes ayant une déficience, l accès aux services dont elles ont besoin dans les délais établis : pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité urgente : 3 jours pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité élevée : 30 jours en CSSS et 90 jours en CR pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité modérée : 1 an ENGAGEMENTS DE L ÉTABLISSEMENT Résultats 2012-2013 Indicateur : Pourcentage de personnes ayant une déficience traitées dans les délais établis Engagement : Actualisation du protocole d entente convenu avec le CRDITED Chaudière-Appalaches, en lien avec la hiérarchisation des services 92,6% des personnes vivant avec une déficience ont reçu des services selon les délais et les requis prévus au plan d accès. Entente signée et actualisation de l entente. Commentaires Nom : Michel Huard Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 27

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Services sociaux et de réadaptation 3.1.1 Assurer, aux personnes ayant une déficience, l accès aux services dont elles ont besoin dans les délais établis : pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité urgente : 3 jours pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité élevée : 30 jours en CSSS et 90 jours en CR pour les personnes dont la demande est de niveau de priorité modérée : 1 an 3.1.2 Assurer aux personnes ayant une dépendance un accès aux services d évaluation spécialisée dans un délai de 15 jours ouvrables ou moins Indicateurs Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 Résultats** 2012-2013 1.45 Taux des demandes de services traitées en CSSS, selon les délais définis comme standards du Plan d accès aux services pour les personnes ayant une déficience 1.45.04.02 Déficience physique - PRIORITÉ URGENTE 96 % 90 % 100% 1.45.04.03 Déficience physique - PRIORITÉ ÉLEVÉE 96,4 % 90 % 89.7% 1.45.04.04 Déficience physique - PRIORITÉ MODÉRÉE 100 % 90 % 91.3% 1.45.05.02 DI et TED - PRIORITÉ URGENTE 100 % 90 % 100% 1.45.05.03 DI et TED - PRIORITÉ ÉLEVÉE 100 % 90 % 100% 1.45.05.04 DI et TED - PRIORITÉ MODÉRÉE 75 % 90 % 100% 1.07.04 Pourcentage des personnes qui sont évaluées en dépendance en centre de réadaptation dans un délai de 15 jours ouvrables ou moins Commentaires Nous poursuivons notre engagement à respecter les délais prévu au plan d accès. (ciblé au PS 2010-2015) Nom : Michel Huard Date : 21 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 28

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Disponibilité et utilisation optimale de la main-d œuvre du réseau 5.1.3 Produire et mettre à jour annuellement le plan de main-d œuvre aux paliers local, régional et national de façon à identifier et à mettre en œuvre les stratégies pour assurer l équilibre entre les effectifs requis et disponibles 5.1.4 Assurer une utilisation optimale des compétences du personnel par la mobilisation des établissements à réaliser une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail 5.1.5 Réduire le temps travaillé en heures supplémentaires dans l ensemble des secteurs d activité 5.1.6 Réduire le recours à la main-d œuvre indépendante dans les secteurs d activité clinique ENGAGEMENTS DE L ÉTABLISSEMENT Indicateur : Pourcentage des établissements et des agences ayant mis à jour annuellement un plan de maind oeuvre Engagement : Mettre à jour le plan de main-d œuvre pour le 30 septembre 2012 Indicateur : Pourcentage d établissements ayant réalisé une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail Engagement : Réaliser une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail; Démarche ciblée : Soutien à domicile pour la réadaptation; Résultats 2012-2013 Le plan d action triennal de main-d œuvre 2012-2015 a été réalisé dans les délais prévus. En 2012-2013, nous avons réalisé quatre démarches de révision des processus de soins et de services. Commentaires Les démarches de révision des processus ont eu lieu dans les programmes/services suivants : Services de première ligne (approche Lean, consolidation de la démarche 2010) Service des ressources humaines (approche Lean) Soutien à domicile (approche Lean démarrage de l activité à terminer en 2013-2014) Santé mentale soutien d intensité variable (SIV) / suivi intensif (SI) (démarrage - en accompagnement par le Centre national d excellence en santé mentale pour deux ans) Nom : Martin Veilleux Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 29

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Disponibilité et utilisation optimale de la main-d œuvre du réseau 5.1.3 Produire et mettre à jour annuellement le plan de main-d œuvre aux paliers local, régional et national de façon à identifier et à mettre en œuvre les stratégies pour assurer l équilibre entre les effectifs requis et disponibles 5.1.4 Assurer une utilisation optimale des compétences du personnel par la mobilisation des établissements à réaliser une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail 5.1.5 Réduire le temps travaillé en heures supplémentaires dans l ensemble des secteurs d activité 5.1.6 Réduire le recours à la main-d œuvre indépendante dans les secteurs d activité clinique Indicateurs 3.08 Pourcentage d établissements et d agences ayant mis à jour leur plan de main-d'œuvre 3.09 Pourcentage d établissements ayant réalisé une démarche concertée de révision des processus de soins et de services et de réorganisation du travail 3.05.01 Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par les infirmières 3.05.02 Pourcentage des heures supplémentaires travaillées par le personnel du réseau 3.06.01 Pourcentage de recours à la main-d oeuvre indépendante par les infirmières 3.06.02 Pourcentage de recours à la main-d oeuvre indépendante par les infirmières auxiliaires 3.06.03 Pourcentage de recours à la main-d oeuvre indépendante par les préposés aux bénéficiaires 3.06.04 Pourcentage de recours à la main-d œuvre indépendante par les inhalothérapeutes Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 Engagement régional : 100 % Engagement régional : 100 % Résultats** 2012-2013 2,74 % 2,59 % 3,24 % 1,99 % 1,61 % 2,15 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00 % 0,00% Commentaires L implantation d'horaire de type "7/7" pour les infirmières l hiver dernier nous a aidé à nous rapprocher de l'objectif par rapport au portrait de l automne 2012. La mise en place en mai 2013 du projet de titularisation du personnel infirmier (qui se préparait de longue date) nous aidera à atteindre nos objectifs dans l avenir. Une nouvelle approche de recrutement de candidates à l'exercice de la profession infirmière (CÉPI) et un programme d externe en soins infirmiers ont été mis en place et nous permettent déjà de constater des résultats positifs pour l été 2013 en termes de recrutement. Nom : Martin Veilleux Date : 21 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 30

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Rétention et mieux-être au travail 5.2.1 Mettre en œuvre des mesures pour améliorer le climat de travail et favoriser la santé et le bien-être du personnel du réseau et du Ministère en s appuyant sur les programmes de type Entreprise en santé 5.2.2 Favoriser l adaptation de la relève professionnelle à la profession et au milieu de travail ENGAGEMENTS DE L ÉTABLISSEMENT Résultats 2012-2013 Indicateur : Pourcentage des établissements ayant obtenu un agrément incluant le volet de mobilisation des ressources humaines Engagement : Réalisé Agrément obtenu «avec mention» en 2011-2013. Indicateur : Pourcentage des établissements ayant mis en œuvre un programme de soutien à la relève professionnelle Engagement : Collaborer à la cueillette d information en vue de faire un état de situation des mesures mises en place pour favoriser l adaptation de la relève professionnelle à la profession et au milieu de travail (stagiaires considérés) Collaboration à différentes mesures régionales de collecte de données, notamment en lien avec les stages et la relève du personnel d encadrement. Commentaires Nom : Martin Veilleux Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 31

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Objectifs de résultats Rétention et mieux-être au travail 5.2.1 Mettre en œuvre des mesures pour améliorer le climat de travail et favoriser la santé et le bien-être du personnel du réseau et du Ministère en s appuyant sur les programmes de type Entreprise en santé 5.2.2 Favoriser l adaptation de la relève professionnelle à la profession et au milieu de travail Indicateurs 3.14 Pourcentage d établissements ayant obtenu un agrément incluant le volet de mobilisation des ressources humaines 3.13 Pourcentage d établissements accrédités par un programme reconnu visant l amélioration du climat de travail 3.01 Ratio entre le nombre d heures en assurance salaire et le nombre d heures travaillées 3.10 Pourcentage des établissements ayant mis en œuvre un programme de soutien à la relève professionnelle Résultats* 2011-2012 Engagements 2012-2013 Engagement régional : 100 % Engagement régional : 50 % Résultats** 2012-2013 6,18 % 5,86 % 8.09 % Engagement régional : 50 % Commentaires Il y a eu redressement (positif) de 0,46 % entre la période 7 et la période 13. Un plan d action organisationnel 2013-2014 pour le redressement des coûts en assurance salaire a été adopté par le comité de direction le 23 avril 2013. Le plan d action compte quinze mesures qui touchent la prévention, le redressement des coûts et le suivi des statistiques. Nom : Manon Trudel, Martin Veilleux Date : 21 mai 2013 * Résultats en date du 31 mars 2012 (P-13) ** Résultats en date du 31 mars 2013 (P-13) Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 32

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Section Optimisation de l utilisation des ressources MESURES D OPTIMISATION THÈMES 6.01.01 Mettre en œuvre des projets structurés 6.1.1 Le courrier électronique 6.1.2 a) La téléphonie IP 6.1.2 b) La téléphonie cellulaire 6.1.3 Le regroupement des centres de traitement de données 6.1.5La gestion du parc des postes de travail 6.1.6 La visioconférence 6.2.1 L approvisionnement en commun ACTIONS DE L ÉTABLISSEMENT En lien avec les indicateurs 6.01.02 et 6.01.03 Participer et collaborer aux activités de migration Mettre à niveau les systèmes en lien avec les orientations du MSSS Participer à l inventaire au 30 juin 2012 des services cellulaires utilisés dans la région; Participer et collaborer aux travaux régionaux; Participer et collaborer aux travaux régionaux; Participer et collaborer aux travaux nationaux et régionaux; Augmenter de 10 % l utilisation des visioconférences; Augmenter le pourcentage de négociation en commun via le regroupement d achats, pour atteindre 40 % minimalement; ÉTAT D AVANCEMENT AU 31 MARS 2013 Nous travaillons ce dossier en fonction des orientations du MSSS et nous serons prêts pour la migration. Nous sommes prêts au déploiement d un nouveau système et en attente des directives ministérielles. Réalisé Notre établissement a initié ses travaux de déménagement et tous les serveurs administratifs sont transférés. Notre établissement est associé à la démarche régionale. Réalisé Réalisé 6.2.2 L énergie 6.2.3 Système de paie Participer et collaborer aux travaux régionaux; Commentaires SVP identifier le thème et le commentaire qui le concerne. Nous participons aux travaux du comité régional. Nom : Lucie Laflamme Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 33

Fiche de reddition de comptes 2012-2013 Axe d intervention : Section Optimisation de l utilisation des ressources L ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES THÈMES 6.6.1 Accès aux services d imagerie Plan d action permettant d ici 24 mois de réduire l attente à moins de 3 mois pour examen le délai de lecture à 7 jours le délai de transcription à 7 jours 6.6 Accès à la chirurgie Plan d action permettant d atteindre les cibles ministérielles fixées. 6.6.4 Accès au continuum de services AVC Désignation des centres tertiaires Convenir des corridors de services 6.6.5 Accès au continuum de services pour la douleur chronique Identification des centres régionaux 6.6.6 Prise en charge infarctus myocarde avec élévation du Segment ST 6.6.7 Les services Info- Santé 811 Révision de la gouvernance 6.6.8 Traumatologie Avec le soutien de l INESS, révision de la structure du réseau incluant le nombre d établissements désignés en fonction du volume, du temps ACTIONS DE L ÉTABLISSEMENT Collaborer aux travaux régionaux, notamment avec le CRDP-CA ÉTAT D AVANCEMENT AU 31 MARS 2013 Notre établissement est associé à la démarche régionale. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 34

d accès aux soins définitifs et de l évaluation de la qualité des soins 6.6.9 Hiérarchisation des laboratoires Révision de la pertinence des tests et de l organisation 6.6.10 Configuration des services médicaux Sanction du plan 2011-2015 Commentaires SVP identifier le thème et le commentaire qui le concerne. Nom : Lucie Laflamme Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 35

Axe d intervention : Projet de loi 133 Fiche de reddition de comptes 2012-2013 THÈMES Produire les plans triennaux des projets et des activités en ressources informationnelles (PTPARI), les programmations annuelles en ressources informationnelles (PARI), les bilans annuels des réalisations en ressources informationnelles (BARRI) ainsi que l état de santé des projets (ESP) Produire les analyses, avis et synthèses en marge des plans triennaux et annuels, des bilans ou des demandes d approbation des projets des établissements ACTIONS DE L ÉTABLISSEMENT Participer à l élaboration et à la reddition de comptes concernant les projets et activités au niveau des ressources informationnelles Participer à l élaboration et à la reddition de comptes concernant les projets et activités au niveau des ressources informationnelles ÉTAT D AVANCEMENT AU 31 MARS 2013 Tous les plans, programmation, ESP et reddition de comptes ont été produits conformément aux prescriptions et dans les délais impartis. Les dossiers justificatifs sommaires et documents d analyse complémentaires ont été produits conformément aux prescriptions et dans les délais impartis. Commentaires SVP identifier le thème et le commentaire qui le concerne. Nom : Martin Veilleux Date : 21 mai 2013 Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 36

Accidents Incidents Chute Erreur de médicament % d erreur vs 33516 doses administrées Erreur de traitement Erreur de test diagnostique Erreur de diète Problème de matériel Problème d équipement Problème de bâtiment Problème effet personnel Agression Autres Total 5.4.4 Sécurité des soins et des services Déclaration des incidents et des accidents Au cours de l année 2012-2013, 652 événements indésirables touchant la clientèle ont été déclarés pour une diminution de 14 événements, soit 2,1 % de moins par rapport à l an dernier. Le tableau ci-dessous illustre ces événements indésirables par indice de gravité et selon les types d événements. TYPES D ÉVÉNEMENTS Indice de gravité A 7 7 0,03 % 0 1 0 2 0 2 2 3 11 35 B 3 45 0,13 % 0 1 0 0 5 0 2 0 8 64 Nombre total d incidents : 10 52 0,16 % 0 2 0 2 5 2 4 3 19 99 C 28 166 0,50 % 6 8 0 1 0 0 3 3 11 226 D 160 34 0,10 % 0 3 0 1 1 1 0 3 11 214 E1 43 1 0,003 % 0 0 0 1 1 0 0 0 48 94 E2 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 9 *F 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 *G 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 *H 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 *I 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Nombre total d accidents : 245 201 0,60 % 6 11 0 3 2 1 3 6 74 552 Indéterminés : 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Au total : 256 253 0,76 % 6 13 0 5 7 3 7 9 93 652 Légende : = Amélioration = Détérioration = Stable A) Situation à risque. B) Une erreur est survenue mais personne n a été touché. C) Une erreur est survenue mais la personne touchée n a subi aucune conséquence. D) Une erreur est survenue et on craignait des conséquences, ce qui a nécessité une surveillance ou des interventions afin de prévenir ces conséquences. E1) Un accident est survenu et est à l origine d une conséquence temporaire nécessitant des premiers soins non spécialisés ou d interventions visant à contrôler les conséquences de l accident. E2) Un accident est survenu et est à l origine de conséquences temporaires nécessitant des soins et des traitements spécialisés supplémentaires. F) Un accident est survenu et est à l origine de conséquences temporaires nécessitant des soins et des traitements spécialisés supplémentaires et une hospitalisation. G) Un accident est survenu et est à l origine d une conséquence permanente. H) Un accident est survenu et a nécessité des interventions pour maintenir la personne en vie. I) Un accident est survenu et est à l origine du décès. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 37

Pour chaque événement indésirable déclaré, une analyse sommaire est effectuée afin de mettre en place des mesures correctives. Pour les événements de gravité C à I, une divulgation est effectuée de façon systématique à l usager, à un proche ou au représentant légal de l usager afin de lui faire part de l événement, des conséquences suivant l événement et des actions qui seront posées afin de prévenir la récurrence de l événement. Les événements sentinelles, de gravité F à I, font l objet d une analyse approfondie par la gestionnaire des risques et le ou les gestionnaire(s) du ou des secteur(s) concerné(s) afin de déterminer les causes de l événement et d identifier rapidement les mesures correctives. Les résultats de l analyse approfondie sont déposés au comité opérationnel de gestion des risques et un suivi des mesures correctives est effectué. Application des mesures de contrôle Cette année, nous constatons une diminution de l utilisation des contentions de l ordre de 6 %. L objectif visé pour 2012-2013 était de réduire l utilisation des mesures de contrôle de 10 %. L objectif ayant partiellement été atteint, nous désirons poursuivre nos travaux afin de l atteindre en 2013-2014. Afin d atteindre notre objectif, les professionnels de l équipe interdisciplinaire poursuivront l évaluation des usagers en collaboration avec les familles ou les représentants. Nous allons également poursuivre l acquisition de nouveaux lits avec demi-côtés et de matériel alternatif à l usage des contentions, ce qui favorisera certainement une diminution de l utilisation de celles-ci. Il est bon de se rappeler que l application d une contention est considérée comme une intervention de dernier recours ou d exception. RÉSULTATS Année 2012-2013 2011-2012 2010-2011 2009-2010 Installations CHSLD Physique CHSLD Santé mentale Légende : Usagers porteurs Côtés de lits Usagers porteurs Côtés de lits Usagers porteurs Côtés de lits Usagers porteurs Côtés de lits 24 % 44 % 29 % 47 % 32 % 55 % 27 % 54 % 20 % 35 % RTF 0 % 0 % 0 % 0 % 2 % 0 % 2 % 0 % RPA 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % RAC (SM) 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % Tremplin 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % N/D N/D Duplex 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % N/D : non disponible, non comptabilisé : non applicable, car la mission n existait pas les années précédentes ou dans l année en cours En terminant, les pourcentages sont obtenus à partir d une moyenne que nous calculons en jumelant les quatre portraits ponctuels que nous réalisons au cours de l année. Les usagers visés sont porteurs d au moins une contention. Les côtés de lits représentent le pourcentage utilisé pour ce type de contention. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 38

5.4.5 Rapport du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services (CLPQS) 2 Une vue d ensemble des dossiers Au cours de la dernière année, le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins a reçu un total de 15 plaintes, soit 9 générales et 6 médicales. Au terme de cette période, 93 % (14 / 15) des plaintes reçues furent conclues et les dossiers fermés. Toutes ces plaintes contenaient un total de 28 objets d insatisfaction et additionnées aux 4 autres traitées en dossier d intervention par le CLPQS, c est un grand total de 32 objets qui furent analysés, comparativement à 22 l année précédente. Les plaintes conclues au cours du dernier exercice financier par le CLPQS ont connu une légère hausse, passant de 7 en 2011-2012 à 9 en 2012-2013. Concernant les autres types de dossiers conciliés : les demandes d assistance sont passées de 5 à aucune, les demandes d intervention sont passées de 4 à 2 et il y eu une demande de consultation. L exercice 2012-2013 se termine donc avec une baisse de 44 % (18 en 2011-2012 à 12 en 2012-2013) de l ensemble des dossiers traités par le commissaire local. Un aperçu global des motifs d insatisfaction généraux et médicaux Les aspects cliniques et professionnels des soins et des services dispensés constituent, pour un 6 e exercice consécutif, le principal objet d insatisfaction dirigé à l endroit de l organisation avec un total de 8 objets (25 %). Viennent ensuite l accessibilité avec 7 objets (21,9 %), les relations interpersonnelles avec 6 objets (18,8 %), puis les droits particuliers des usagers et l organisation du milieu et des ressources matérielles, ex aequo, avec 5 objets chacun (31,2 %). Finalement, les aspects financiers ferment la marche avec un objet (3,1 %). Parmi les 32 objets traités, 9 mesures correctives, incluant des recommandations, furent identifiées visant l amélioration continue de la satisfaction de la clientèle et de la qualité globale des soins et des services dispensés. Les plaintes traitées en deuxième instance Durant l exercice 2012-2013 et pour un second exercice consécutif, aucun dossier ne fut transmis au deuxième palier reconnu par la législation (LSSSS) et représenté par le Protecteur du citoyen (plaintes générales) ou le Comité de révision (plaintes médicales). À ce jour, un seul dossier antérieur est toujours actif auprès du Protecteur du citoyen et des suites sont attendues. OBJETS des DOSSIERS de PLAINTES et D INTERVENTIONS CONCLUES en 2012-2013 par le commissaire local et par le médecin examinateur Nombre de dossiers de plaintes reçues en 2012-2013 Nombre de dossiers d intervention créés en 2012-2013 Nombre de dossiers de plaintes conclues en 2012-2013 Nombre de dossiers d intervention conclues en 2012-2013 Nombre de dossiers de plaintes transmises au médecin examinateur Nombre de dossiers de plaintes transmises en 2 e instance 15 dossiers 2 dossiers 14 dossiers 2 dossiers 6 dossiers Aucun 2 Le rapport annuel sur l application de la procédure d examen des plaintes 2012-2013 est disponible en version intégrale sur le site Internet de l établissement à l onglet «Publications/Rapport annuel et planification stratégique» Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 39

Objets de plaintes (générales médicales) et d intervention conclues (CLSC CHSLD) Nombre Accessibilité (absence de services / ressources, délais / accès téléphonique services rendez-vous médical, refus / soins-services) Aspects financiers (facturation / soins services) 1 Droits particuliers (information / soins-services et état de santé, participation / décisions cliniques, confidentialité / dossier) Organisation du milieu et ressources matérielles (séjours adaptés / incapacités, sécurité / informationnelle, alimentation / variété-qualité) Relations interpersonnelles (attitude / commentaires discriminatoires propos offensants - manque d écoute, respect / manque de politesse) Soins et services dispensés (compétences / habiletés techniques, - respect du Code des professions, décision clinique / évaluation et jugement professionnel, continuité / absence de suivi, traitement / soins d assistance approche thérapeutique) Autres objets 0 Total 32 N.B. : Notez qu une plainte peut contenir plusieurs objets d insatisfactions traités indépendamment. 7 5 5 6 8 MESURES CORRECTIVES ET RECOMMANDATIONS Lorsqu il a été jugé nécessaire et opportun, certaines mesures correctives et recommandations furent émises en regard du traitement des différents dossiers ; toutes dans un but d amélioration continue de la qualité des soins et des services dispensés par les missions présentes au CSSS des Etchemins. MESURES : À portée individuelle Pour ces missions et selon le traitement des dossiers de plaintes de nature générale et dossiers d intervention signalés au CLPQS, les améliorations furent de l ordre de l adaptation des soins et des services (évaluation ou réévaluation des besoins, formation du personnel et amélioration des communications et enfin la sensibilisation de professionnels.) Quant aux plaintes de nature médicale, l amélioration retenue fut du même ordre et porta sur la sensibilisation d un médecin (pratique clinique et droits des usagers). MESURES : À portée systémique Toujours sous la même dynamique, le traitement des dossiers de plaintes de nature générale et dossiers d intervention signalés au CLPQS a permis de retenir des mesures correctives ; principalement sous l angle de l adaptation des soins et des services dispensés (information - sensibilisation des intervenants). L ensemble des démarches ont permis aux usagers, ou à leurs représentants, de recevoir toutes les informations ou les clarifications nécessaires au traitement de leurs requêtes et à la bonne compréhension des processus de soins et de services leur étant offerts ou à recevoir. Je profite de l occasion pour remercier les intervenants, professionnels, gestionnaires et cadres du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins pour leur précieuse collaboration au respect des droits des usagers et à la recherche commune d amélioration continue de la qualité des soins et des services dispensés. Je tiens aussi à souligner l excellente coopération que j entretiens avec le Dr Raymond Morin (médecin examinateur) quant à la motivation commune qui nous occupe et nous unit. Steve Gagné, commissaire local aux plaintes et à la qualité des services Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 40

5.4.6 Rapport du médecin examinateur L année financière 2012-2013 fut active pour le médecin examinateur puisque 5 des 6 dossiers de plaintes de nature médicale reçus furent conciliés ; comparativement à aucun dossier de plainte reçu lors du précédent exercice. Un des aspects particuliers ayant teinté l exercice 2012-2013 est le dépôt de 3 plaintes médicales relatives au travail des médecins résidents. Les usagers demandaient, entre autres, à ne plus être suivis par des médecins résidents, mais bien par des médecins séniors ayant terminé leurs études. Ces usagers n avaient pas de médecin de famille. La politique du CSSS des Etchemins prévoit, en de telles circonstances, que la clientèle prenne rendez-vous auprès de la centrale et qu un médecin résident leur sera alors assigné; ce que je leur ai expliqué et leur ai adressé comme recommandation lors de mes échanges. Je les ai aussi informés que ces médecins résidents sont toujours sous la supervision d un médecin sénior veillant à assurer la qualité et la conformité souhaitée des actes posés. En terminant, je leur ai expliqué aussi que lorsqu un médecin sénior serait disponible, il leur serait proposé pour assignation à titre de médecin de famille. Je profite de l occasion pour féliciter et remercier les membres du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) pour leur travail et leur précieuse collaboration ; tout comme le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services avec qui j entretiens une étroite relation pour le traitement des divers dossiers nous concernant. Dr Raymond Morin, médecin examinateur Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 41

6. CONSEILS ET COMITÉS DE L ÉTABLISSEMENT CRÉÉS EN VERTU DE LA LSSSS 6.1 CONSEIL D ADMINISTRATION Pascale Goudreau Présidente Désignée par l Agence Harold Gagnon Vice-président Désigné par la population Nelson Baillargeon Trésorier Membre coopté Lucie Laflamme Secrétaire et directrice générale Gaétane Bélanger Membre cooptée Catherine Bernard Conseil des infirmières et infirmiers (CII) Nancy Boilard Membre cooptée Nathalie Chabot Désignée par l Agence Sherley Fortier Membre cooptée jusqu en février 2013 Marjorie Frenette Personnel non clinique (PNC) Hervé Gagnon Membre coopté Jean-Marc Guay Membre coopté Paule Labbé Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) Guy Lavoie Comité des usagers jusqu en septembre 2012 Gaétane Roberge Comité des usagers depuis septembre 2012 Serge Plante Désigné par la population Pierre Pouliot Fondation Sanatorium Bégin Michel Vachon Conseil multidisciplinaire (CM) Jean-Claude Vaillancourt Comité des usagers Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 42

6.2 CONSEIL DES MÉDECINS, DENTISTES ET PHARMACIENS (CMDP) Au cours de l année 2012-2013, le comité exécutif du CMDP a tenu quatre réunions régulières et une assemblée générale annuelle. Quelques ordonnances collectives du Groupe de médecine de famille (GMF) ont été mises à jour, révisées et adoptées. Plusieurs recommandations du comité de pharmacologie ont été présentées lors des rencontres de l exécutif et entérinées par celui-ci. Nous avons procédé à la révision des règlements du CMDP. Suite aux projets d évaluation de l acte médical présentés l an dernier, nous avons également assuré un suivi de leurs recommandations auprès des médecins. C est avec plaisir que nous avons accueilli une deuxième infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne afin de nous aider à offrir à notre population les soins médicaux dont elle a besoin. Notre équipe médicale continue à s agrandir avec l arrivée future d un nouveau médecin prévue en septembre 2013. Je profite de l occasion pour remercier tous les membres de l exécutif pour leur excellent travail ainsi qu à tous ceux qui siègent sur les différents comités pour leur implication. Dre Caroline Landry, présidente 6.2.1 Comité d évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique Volet CHSLD Le comité d évaluation médicale, dentaire et pharmaceutique est composé de deux membres, un médecin et une pharmacienne. Durant l année 2012-2013, le comité a tenu une activité d évaluation de la conformité d application du tableau des abréviations, symboles et indications posologiques dangereuses à ne pas utiliser, dont l application est exigée par Agrément Canada. Pour la prochaine année, le comité a pris de nouvelles orientations pour réaliser une évaluation de la qualité de l acte en regard des critères de traitement antibiotique des infections urinaires en CHSLD. Pour faire suite à ces travaux, des évaluations ont été ou seront transmises aux membres du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP). Dre Véronique Duguay Michèle K. Lessard, pharmacienne Volet CLSC Cette année, nous avons eu le plaisir de compter sur nos médecins (résidents II) afin de faire l analyse d un certain nombre de dossiers des médecins et résidents en clinique externe. Un projet d évaluation de l acte médical a été préparé par nos médecins (résidents II) : Le dépistage et la prise en charge du diabète mellitus de type 2 : - Dre Estelle Tardif - Dre Malika Hamrouni Les résultats ainsi que les recommandations seront dévoilés le 21 juin 2013 lors de la journée d enseignement de l Unité de médecine familiale. Dr Éric Dubuc Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 43

6.2.2 Comité de pharmacologie Le comité de pharmacologie a tenu trois réunions régulières au cours de l année 2012-2013. Il est composé des membres suivants : Dr Nicolas Boudreault, Dr Sylvain Dion, Mme Michèle K. Lessard, pharmacienne ainsi que M. Pierre Genest, pharmacien, qui assume la présidence du comité. Le comité de pharmacologie vise une utilisation optimale et sécuritaire des médicaments au CSSS des Etchemins. Pour atteindre cet objectif, le comité de pharmacologie a : Révisé les documents et les outils préparés afin d assurer une mise à jour continue. Mis en place de nouveaux protocoles et de nouvelles ordonnances collectives. Révisé certains protocoles et ordonnances collectives afin d y inclure les recommandations actuelles. Adapté le formulaire de médicaments du CSSS des Etchemins selon les recommandations actuelles de traitement et les pratiques de l établissement. Défini un mandat et un processus de surveillance de l utilisation des antibiotiques. Évalué toutes les nécessités médicales particulières. Dans la prochaine année, le comité de pharmacologie visera à poursuivre dans la continuité de l utilisation optimale et sécuritaire des médicaments pour le CSSS des Etchemins. Pierre Genest, président 6.3 CONSEIL DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS (CII) Le conseil des infirmières et infirmiers est une instance consultative officielle prévue par la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Le comité exécutif du conseil des infirmières et infirmiers du CSSS des Etchemins représente 72 membres. Comité exécutif Les responsabilités du CII sont exercées par un comité exécutif (CECII). Au CSSS des Etchemins, il est composé de quatre infirmières désignées par le conseil : Catherine Bernard, présidente et trésorière Sandra Esculier, vice-présidente Barbara Tanguay, déléguée aux communications Priscillia Larochelle, secrétaire Ainsi que : Julie Morin, présidente du comité des infirmières et infirmiers auxiliaires Lucie Laflamme, directrice générale Yves Roy, directeur des soins infirmiers Marie Line Gagnon, adjointe à la direction des soins infirmiers En arrière, de gauche à droite : Yves Roy, Lucie Laflamme, Priscillia Larochelle, Marie Line Gagnon et Barbara Tanguay En avant, de gauche à droite : Catherine Bernard et Denise Lemelin Absente sur la photo : Sandra Esculier Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 44

Plan d action 2012-2013 Autres activités Collaborer à la mise en œuvre du déploiement du dossier clinique informatisé (DCI) au CSSSE. Informer les infirmières de la norme de formation continue établie par l OIIQ. Promouvoir le rôle de l infirmière en CHSLD pour favoriser le recrutement et la rétention. Planification des différentes activités pour la Semaine de l infirmière (formation et journée de l infirmière). Kiosque d information sur la norme de formation continue établie par l OIIQ. Participation aux activités de recrutement. Participation au colloque des CII. Élaboration d un dépliant pour promouvoir le rôle de l infirmière en CHSLD. Assemblée générale annuelle L assemblée générale annuelle se tiendra le 17 mai 2013. Catherine Bernard, présidente 6.3.1 Comité des infirmières et infirmiers auxiliaires (CIIA) Le comité des infirmières et infirmiers auxiliaires du CSSS des Etchemins représente 62 membres. Son exécutif est composé de cinq membres actifs et d un membre substitut : Julie Morin, présidente Yves Roy, directeur des soins infirmiers Carole Jacques, vice-présidente Denise Lemelin, secrétaire Marie-Pier Nadeau, membre substitut Isabelle Jacques, conseillère clinicienne en soins infirmiers Rencontres Au cours de l année, les membres de l exécutif se sont réunis à deux reprises en séances régulières et à deux reprises en séances de travail. Implications du CIIA et recommandations Favoriser les opportunités des infirmières auxiliaires à faire les trois supervisions obligatoires suite à leur formation concernant la thérapie intraveineuse. Activités Rehausser les connaissances en pharmacologie. De gauche à droite : Marie-Pier Nadeau, Yves Roy, Julie Morin et Denise Lemelin Absentes sur la photo : Carole Jacques et Isabelle Jacques Améliorer les techniques du principe de déplacement sécuritaires des bénéficiaires (PDSB). Mettre à jour les connaissances relatives à la tenue de dossiers. Journée de l infirmière auxiliaire avec planification de deux formations. Assemblée générale annuelle L assemblée générale annuelle aura lieu le 3 mai 2013. Julie Morin, présidente Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 45

6.4 CONSEIL MULTIDISCIPLINAIRE (CM) Mandats du conseil multidisciplinaire Voir à l amélioration et à l appréciation de la qualité de la pratique professionnelle. Faire des recommandations sur la distribution appropriée des soins et des services dispensés par les membres. Faire des recommandations à la direction générale au sujet de l organisation scientifique et technique de l établissement. Faire des recommandations à la direction générale au sujet des moyens à prendre pour évaluer et maintenir la compétence des membres. Travaux du conseil multidisciplinaire en 2012-2013 Le comité exécutif À l avant, de gauche à droite : Michel Huard, Nathalie Fournier, Geneviève Routhier et Lucie Laflamme. À l arrière, de gauche à droite : Steven Asselin, Matthieu Gilbert et Catherine Giraudo Le comité exécutif a tenu six réunions formelles au cours de la dernière année. Une rencontre d échanges, sous forme de déjeuner, a également eu lieu avec les membres-pivots. Les membres Le conseil multidisciplinaire compte 108 membres, constituant un regroupement de plusieurs professionnels et techniciens cumulant de nombreuses expertises et expériences fort riches pour l organisation et pour la population qu il dessert (voir le tableau des différentes professions que représentent nos membres). Membres du conseil multidisciplinaire Agente de relations humaines 4 Animateurs de pastorale 6 Archivistes médicaux 2 Diététistes 4 Éducateur physique 1 Éducateurs spécialisés 17 Ergothérapeutes 3 Hygiéniste dentaire 1 Inhalothérapeutes 2 Orthophoniste 1 Organisateurs communautaires 6 Physiothérapeutes 3 Psychologues 4 Récréologue et conseillère en milieu de vie Techniciens en assistance sociale 22 Techniciens en diététique 4 Technologues en radiologie et radiodiagnostic Thérapeutes en réadaptation physique 8 Travailleurs sociaux 12 TOTAL : 108 Nombre 1 7 Comité de pairs Deux projets ont été soumis au comité exécutif et ont été retenus. Un projet, mené par l équipe des nutritionnistes, et un autre par l équipe de la physiothérapie, leur permettra de concevoir leur offre de service. Les comités de pairs comptent présenter leur rapport final au comité exécutif sous peu. Prix reconnaissance et mentions spéciales Cette année, nous revenons avec nos quatre mentions spéciales : le meilleur coéquipier ou meilleure coéquipière, la recrue prometteuse, le ou la sage et le rayon de soleil. Nous ajoutons également une nouvelle catégorie, soit une mention spéciale pour l équipe de travail qui s est démarquée par une réalisation particulière. Ces mentions ont été soulignées lors de l assemblée générale annuelle qui aura lieu le 15 avril 2013. Nous décernerons également le Prix reconnaissance comme à chaque année. En terminant, la conférence tenue à l assemblée générale annuelle de l an dernier, a été très appréciée par les participants et nous remercions à nouveau notre excellent conférencier, monsieur Pierre Lavoie, motivateur et promoteur des saines habitudes de vie. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 46

Colloque de l Association des conseils multidisciplinaires du Québec Mesdames Catherine Giraudo et Geneviève Routhier ont assisté au colloque de l ACMQ qui s est tenu en novembre 2012. Commission multidisciplinaire régionale Le conseil multidisciplinaire occupe toujours un siège à la Commission multidisciplinaire régionale. Pour l année 2012-2013, sa participation se résume à une rencontre à l Agence de la santé et des services sociaux de Chaudière- Appalaches le 22 novembre dernier. Les sujets suivants ont été traités : la planification stratégique 2010-2015, les problèmes de pénurie de main-d œuvre dans certains secteurs d emploi et des solutions à apporter pour diminuer l effet négatif de cette pénurie. Suivi dossiers divers Un avis a été déposé à la directrice générale concernant l entrée en vigueur de la Loi 28 (projet de loi 21) au CSSSE des Etchemins. Une modification à la politique de stage (RH-24), pour l utilisation du budget relié à l accueil des stagiaires, a également été présentée aux syndicats concernés. Des questionnements ont été soulevés au sujet de la politique de supervision clinique et d encadrement (RH-39). Des commentaires d amélioration ont été apportés dans le cadre du projet d optimisation SAD Réadaptation. Une présentation au comité exécutif, sur les approches utilisées vers un cadre conceptuel plus uniforme au CSSS des Etchemins, a été faite par Alain Dumais, chef de programme. Matthieu Gilbert, président Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 47

6.5 COMITÉ DES USAGERS C est avec plaisir que nous vous présentons le 21 e rapport annuel du comité des usagers des Etchemins pour la période du 1 er avril 2012 au 31 mars 2013. Le rôle du comité des usagers est d informer, défendre, promouvoir, vérifier la satisfaction des usagers, accompagner et représenter. Cela signifie : Informer les usagers sur leurs droits et leurs obligations, ce qui peut inclure les services disponibles ou les recours possibles. Guy Lavoie, président jusqu à septembre 2012 Gaétane Roberge, présidente depuis septembre 2012 Défendre les droits collectifs ou les droits individuels d un usager qui en fait la demande. Promouvoir l amélioration de la qualité des services pour les usagers et celle du milieu de vie des résidents. Accompagner, ce qui inclut l assistance et l écoute. Représenter, tant à l interne qu à l externe. Au cours de la dernière année, nous avons donc continué notre collaboration avec le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services du CSSS des Etchemins et le Centre d assistance et d accompagnement aux plaintes de Chaudière-Appalaches. Puis, suite à la visite ministérielle d évaluation de la qualité du milieu de vie en centre d hébergement, nous avons favorisé les rencontres des deux comités de résidents qui relèvent du comité des usagers. Nous avons également poursuivi notre implication à l interne et à l externe de différentes façons : À l interne, en participant au conseil d administration du CSSS des Etchemins où deux membres siègent ainsi qu au comité de coordination du milieu de vie. À l externe, en participant au conseil d administration de la Fondation Sanatorium Bégin ainsi qu à celui de Transport Autonomie Beauce-Etchemins. Au cours de la dernière année, nous avons présenté les états financiers et le rapport annuel 2011-2012 aux membres du comité. Suite aux nouvelles balises budgétaires du Ministère qui ont affecté tous les comités des usagers du Québec, notre comité a pu se réorganiser de façon à ne pas trop affecter les services dont bénéficiaient tous les usagers du CSSS des Etchemins. Pour 2012-2013, le comité disposait d un budget de l ordre de 10 500 $. L assemblée générale annuelle du comité est prévue pour septembre 2013. Aussi, il est important de souligner le changement de direction au sein du comité, passant maintenant sous la gouverne de Mme Gaétane Roberge, qui a été élue présidente du comité le 27 septembre 2012. Elle succède à M. Guy Lavoie qui a été un pionnier émérite du comité des usagers. Son courage et sa détermination ont marqué ses vingt années à la présidence. Nous lui en sommes très reconnaissants. Malgré la maladie, il désire demeurer membre du comité afin d aider le comité à poursuivre son mandat. En terminant, nous désirons remercier toutes les personnes qui se sont impliquées de près ou de loin avec le comité des usagers pour nous aider à réaliser notre mandat. Gaétane Roberge, présidente Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 48

6.6 COMITÉS DE GESTION DES RISQUES/PRÉVENTION DES INFECTIONS 6.6.1 Comité stratégique de gestion des risques Le mandat de ce comité est de faire rapport au conseil d administration de l application du programme de gestion des risques et de sa conformité en lien avec les normes reconnues, les lois et règlements et les recommandations des organismes normalisateurs. Les membres Denis Beaulieu, représentant des usagers Catherine Bernard, gestionnaire des risques Simon Bolduc, chef d unités de vie SAPA, loisirs et bénévolat (membre du personnel) Roby Deblois, directeur des ressources financières et techniques (ad hoc) Harold Gagnon, membre du conseil d administration Michel Huard, directeur du programme de Santé publique et des services à la communauté Isabelle Jacques, conseillère clinicienne en soins infirmiers et en prévention et contrôle des infections Lucie Laflamme, directrice générale Johanne Lessard, partenaire externe (responsable de la Villa des Etchemins) Geneviève Pouliot, gestionnaire des risques intérimaire Yves Roy, directeur des soins infirmiers et des programmes Santé physique, Services généraux et SAPA volet hébergement Martin Veilleux, directeur du développement organisationnel et de l information Les membres qui ont quitté en cours d année Johanne Bernard, conseillère clinique en soins infirmiers et en prévention et contrôle des infections Sandra Esculier, conseillère clinique en soins infirmiers et en prévention et contrôle des infections intérimaire Marie Line Gagnon, adjointe à la directrice des soins infirmiers Les rencontres Le comité stratégique de gestion des risques s est réuni à trois reprises. Les activités réalisées Dans le but de promouvoir une culture de la sécurité et d intégrer les différentes activités de l établissement en matière de gestion des risques, le comité a effectué les suivis de conformité dans les secteurs suivants : Nouveau modèle de suivi des listes d attente au conseil d administration et au comité de direction avec des présentations notamment sur l outil «pigeonnier électronique» et les suivis des listes d attente désormais reçues de la RAMQ. Mise en œuvre du système d inventaire des matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT). Présentation du «Cadre de gestion intégrée de la qualité». Suivi du dossier de gestion des identités (ressources informationnelles). Registre national des incidents et accidents en santé et services sociaux (RNIASSS). Ressources humaines : présentation sur la gestion de l absentéisme et de la santé au travail et présentation du plan d action en santé et sécurité au travail. Présentation de la politique d utilisation des médias sociaux (AG-22). Suivi du tableau de bord sur la qualité des soins et services à chacune des rencontres. En outre, le comité a aussi été consulté dans le cadre de la préparation du plan de sécurité des usagers 2013-2015. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 49

6.6.2 Comité opérationnel de gestion des risques et comité des médicaments Les membres Simon Audet, membre désigné du Conseil des infirmières et infirmiers (CII)* Catherine Bernard, chargée de projet DCI/DSQ et gestionnaire des risques* Simon Bolduc, chef d unités de vie, loisirs et bénévolat et représentant du personnel* Marie Line Gagnon, adjointe à la directrice des soins infirmiers* Pierre Genest, chef du département de pharmacie et membre désigné du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP)* Isabelle Jacques, conseillère clinicienne en soins infirmiers et en prévention et contrôle des infections (à partir d octobre 2012)* Brigitte Lebrasseur, chef des programmes-services Santé physique et Services généraux* Sylvie Morin, chef du service d hôtellerie Robert Nadeau, chef des services techniques Geneviève Pouliot, chargée de projet DCI/DSQ et gestionnaire des risques intérimaire* Julie Pouliot, thérapeute en réadaptation physique et membre désignée du Conseil multidisciplinaire (CM) Manon Trudel, chef du service en ressources humaines et représentante du Comité paritaire de santé et de sécurité au travail (CPSSST) Martin Veilleux, directeur du développement organisationnel et de l information (membre ad hoc) * Membre du comité des médicaments également Les membres qui ont quitté en cours d année Sandra Esculier, conseillère clinique en soins infirmiers et en prévention et contrôle des infections intérimaire (jusqu en octobre 2012)* Christian Rouillard, chef du secteur hygiène et salubrité (jusqu en juin 2012) Les rencontres Les membres du comité opérationnel de gestion des risques, tout comme ceux du comité des médicaments, se sont rencontrés à cinq reprises. Les activités réalisées Le comité opérationnel de gestion des risques a effectué les activités suivantes : Présentation au conseil d administration des rapports trimestriels portant sur la sécurité des soins et des services ainsi que du bilan des activités réalisées en gestion des risques ; Suivi périodique des listes d attente dans les services de première ligne et suivi des mesures prises dans les différents secteurs pour améliorer l accessibilité ; Analyse détaillée des événements sentinelles en lien avec les rapports d incidents et accidents déclarés chez les usagers et la mise en place de mesures correctives ; Suivi périodique des incidents et accidents subis par nos salariés ainsi que des actions prises par le Comité paritaire en santé et sécurité au travail ; Suivi des recommandations du coroner concernant les contentions ; Suivi des recommandations formulées à diverses instances dans l établissement ; Suivi de l implantation du système d inventaire des matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT) ; Fin de la formation du personnel et des agents multiplicateurs pour la déclaration des incidents et accidents directement à l information via le système d information sur la sécurité des soins et des services (SISSS) ; Suivi du dossier «nettoyage et contrôle de la qualité du nettoyage des zones grises en hygiène et salubrité découlant d une directive du MSSS ; Suivi du dossier «entretien des systèmes de chauffage, de ventilation et de climatisation dans l établissement» ; Formation d un sous-comité pour évaluer les risques possibles encourus par les employés qui travaillent sur les quarts de soir et de nuit où le personnel est réduit. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 50

Le comité des médicaments a effectué les activités suivantes : Le 6 décembre 2012, le comité d évaluation des événements indésirables liés aux médicaments change de nom pour devenir le comité des médicaments. Diffusion d un bulletin d information au personnel concernant les décisions prises au comité. Envoi d une lettre aux infirmières et infirmières auxiliaires pour les féliciter pour leur professionnalisme et leur vigilance permettant de découvrir certaines erreurs de médicaments avant leur administration aux clients. Instauration du suivi des statistiques concernant les erreurs de médicament interceptées à la pharmacie avant distribution sur les unités de vie. La mise en place d un processus de contrôle et d évaluation du personnel en lien avec l administration des médicaments. L analyse de tous les événements indésirables liés aux médicaments et la mise en œuvre des recommandations suite à cette analyse, notamment : l achat d une pompe volumétrique pour les unités de soins ; l achat de boîtiers de système TABS ; l achat d une armoire à médicaments avec code d accès électronique pour le local des médecins ; l instauration de tests pharmaceutiques à faire passer lors de l embauche d infirmières et d infirmières auxiliaires. Les activités prévues pour 2013-2014 Poursuivre les différentes activités des deux comités en lien avec les différents suivis périodiques, la surveillance de la mise en place des diverses recommandations et la diffusion d informations. Participer à la réalisation d une nouvelle analyse prospective en plus de compléter et d implanter des mesures découlant de l analyse prospective sur la gestion des alertes débutée en 2012-2013. Poursuivre le suivi en lien avec la création et la diffusion de capsules de formation au sujet des différents types d insuline, des timbres cutanés ou autres causes d erreurs plus fréquentes. 6.6.3 Comité de prévention et de contrôle des infections Le comité de prévention et de contrôle des infections, instauré depuis mai 2006, a tenu quatre réunions durant l année. Les mandats et les responsabilités du comité sont : Assurer la sécurité et la protection de la clientèle, du personnel et des visiteurs contre l acquisition et la transmission d infections ou de germes multirésistants au cours de leur séjour en hébergement ou durant les soins ambulatoires. Assurer au quotidien l application du programme de prévention et de contrôle des infections. Analyser les données pertinentes à la surveillance et au contrôle des infections. Fournir l expertise locale en matière d infections nosocomiales (consultation). Intervenir en situation d urgence pour faire appliquer les mesures préventives et de contrôle. Demander assistance dans certaines situations dont le risque d infection relève du domaine de la Direction de la santé publique. Les résultats : Indicateurs Cible Résultat Ratio recommandé d infirmières affectées au programme de prévention des infections nosocomiales CHSLD Actualisation d un programme structuré de prévention et de contrôle des infections nosocomiales 100 % 100 % 100 % 100 % Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 51

Tableaux statistiques comparatifs des infections nosocomiales (pour la clientèle admise en centre d hébergement) Clostridium difficile : SARM (staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) : Années financières Nombre de cas 2011 2012 2012 2013 2 0 Années financières Total des cas admis Total des cas actifs au 31 mars de l année financière Année : 2011-2012 9 (6 porteurs à l admission) 12 cas actifs Année : 2012-2013 10 (7 porteurs à l admission) 13 cas actifs ERV (entérocoque résistant à la vancomycine) : Années financières Total des cas admis Total des cas actifs au 31 mars de l année financière Année : 2011-2012 0 0 Année : 2012-2013 5 porteurs à l admission 0 Éclosions(en centre d hébergement) Types Nombre d unités touchées/3 Nombre d épisode Nombre de résidents atteints 2011-2012 2012-2013 2011-2012 2012-2013 2011-2012 2012-2013 Influenza 0 1 0 1 0 9/106 Gastro-entérite 2 0 1 0 10/110 0 Clostridium difficile 0 0 0 0 0 0 Campagne de vaccination influenza «saisonnier» Taux de couverture résidents et travailleurs du CSSSE Au CSSSE 2011-2012 2012-2013 Comparatifs Résidents en CHSLD 84 % 80 % 4 % Travailleurs de la santé 25 % 34 % 9 % Nombre d usagers clientèle du territoire des Etchemins 2010-2011 2011-2012 2012-2013 Nombre d usagers 2475 2475 2696 Nous remarquons une légère augmentation du nombre d usagers vaccinés depuis 2011-2012 pour la grippe saisonnière. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 52

6.7 COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ Les activités du comité ont été balisées par l évolution du programme maître en amélioration de la qualité de notre établissement ainsi que par les activités associées au traitement des plaintes et à la qualité des services. Nous désirons rappeler, dans un premier temps, que le comité de vigilance et de la qualité est un comité obligatoire du conseil d administration (L.R.Q., chapitre S-4.2). Il me fait plaisir de vous présenter les personnes qui en font partie ainsi que les principaux éléments de leur mandat et de leurs responsabilités. Membres du comité de vigilance et de la qualité Pascale Goudreau Présidente du comité Lucie Laflamme Directrice générale Steve Gagné Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services Guy Lavoie Administrateur jusqu en septembre 2012 Hervé Gagnon Administrateur Jean Claude Vaillancourt Administrateur Mandat et responsabilités Assurer le suivi des recommandations du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services. Coordonner l ensemble des activités des autres instances mises en place au sein de l établissement pour exercer des responsabilités relatives à l un ou l autre des éléments mentionnés dans la LSSSS et assurer le suivi de leurs recommandations. Recevoir et analyser les rapports et recommandations transmis au conseil d administration portant sur la pertinence, la qualité, la sécurité ou l efficacité des services rendus, le respect des droits des usagers et le traitement de leurs plaintes. Établir des liens systémiques entre ces rapports et recommandations afin de soumettre au conseil d administration des recommandations intégrées dans un plan d ensemble. Requérir et prendre connaissance de certains rapports de diverses instances tels que : rapport d agrément, résultats des sondages de satisfaction, suivi des recommandations d un coroner, suivi des visites d appréciation de la qualité des services (CHSLD, RTF), suivi des recommandations du curateur public, suivi des recommandations du vérificateur externe ayant trait à la qualité, suivi du rapport de visite d inspection d un ordre professionnel, suivi des tableaux de bord sur la prévention et le contrôle des infections nosocomiales, etc. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 53

Rencontres régulières pour l exercice 2012-2013 Le comité de vigilance et de la qualité s est réuni à trois reprises. Thèmes des dossiers traités Rapports périodiques sur l application de la procédure d examen des plaintes et suivi des recommandations. Tableau de bord concernant la gestion des risques et recommandations du comité de gestion des risques. Évaluation du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services. Engagement à la confidentialité. Registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins de santé et de services sociaux. Semaine nationale de la sécurité des patients du 29 octobre au 2 novembre 2012. La démission d un membre du comité et son remplacement. Suivi du coroner concernant un évènement survenu suite au processus de désinstitutionalisation dans une ressource du Centre de réadaptation en déficience intellectuelle de Chaudière-Appalaches (CRDI-CA). Recommandation du coroner concernant un décès dans un centre d hébergement du CSSS Jardins-Roussillon en Montérégie suite à l utilisation de mesures de contention. Visites ministérielles d évaluation de la qualité du milieu de vie en CHSLD (Lac-Etchemin et Saint-Prosper Bilan et recommandations. Je remercie les personnes invitées lors de nos rencontres pour leur fidèle engagement ainsi que les membres du comité pour leur implication tout au long de l année 2012-2013, Mme Lucie Laflamme, directrice générale, MM. Steve Gagné, commissaire local aux plaintes et à la qualité des services, Hervé Gagnon, Jean-Claude Vaillancourt ainsi qu à Guy Lavoie qui a démissionné en septembre 2012. Pascale Goudreau, présidente du comité Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 54

6.8 COMITÉ DE GOUVERNANCE ET D ÉTHIQUE Le comité de gouvernance et d éthique est institué, conformément aux articles 181 et 181.0.01 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Il est composé des membres suivants : Madame Pascale Goudreau, présidente du comité et membre indépendant Madame Nathalie Chabot, administratrice et membre indépendant Monsieur Serge Plante, administrateur et membre indépendant Madame Marjorie Frenette, administratrice Madame Lucie Laflamme, directrice générale Les membres du comité se sont réunis à trois reprises au cours de l année 2012-2013. Voici les principales activités réalisées : Élaboration du règlement sur le comité de gouvernance et d éthique. Révision du code d éthique et de déontologie des administrateurs. Élaboration de politiques de gouvernance : - Accueil et intégration d un nouvel administrateur. - Profil de compétences et d expérience des administrateurs. - Formation continue des administrateurs. - Évaluation du fonctionnement et de la performance du conseil d administration, des comités et des conseils professionnels. - Vérification des antécédents judiciaires de toute personne désirant exercer ou exerçant des fonctions ou sa profession au sein du CSSS des Etchemins. Je remercie les membres du comité pour leur implication tout au long de l année 2012-2013. Pascale Goudreau, présidente du comité Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 55

7. EFFECTIFS DE L ÉTABLISSEMENT CADRES, EMPLOYÉS RÉGULIERS ET OCCASIONNELS AU 31 MARS 2013 AU 31 MARS 2012 LES CADRES : Temps complet (excluant les personnes en stabilité d emploi) 19 20 Temps partiel Équivalents temps complet (excluant les personnes en stabilité d emploi) 2 temps partiel régulier : 1,4 ETC 2 occasionnels 2 temps partiel régulier : 1,4 ETC 2 occasionnels Nombre de cadres en stabilité d emploi 0 1 LES EMPLOYÉS RÉGULIERS : Temps complet (excluant les personnes en sécurité d emploi) 215 208 Temps partiel Équivalents temps complet (excluant les personnes en sécurité d emploi) 154 92,07 ETC 156 96 ETC Nombre d employés en sécurité d emploi 0 2 LES OCCASIONNELS : Nombre d heures rémunérées 213 893 193 149 Équivalents temps complet 117 ETC 105 ETC Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 56

8. FONDATION SANATORIUM BÉGIN La mission de la Fondation est de recueillir et administrer des fonds en vue d améliorer la qualité de vie des résidents, de favoriser leur intégration sociale et d appuyer le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins dans l une ou l autre de ses missions. La Fondation est associée d une façon particulière aux services aux personnes en fin de vie (soins palliatifs). Sources de financement Nos principales sources de financement sont : le tournoi de golf, la dégustation de vins et fromages, les dons In Memoriam, les retenues sur le salaire, la loterie des employés et les dons de particuliers. En cumulant les profits générés par ces activités et les dons individuels de nombreux et généreux donateurs, la Fondation a amassé une magnifique somme de 85 749,00 $ provenant des Etchemins et de différentes régions du Québec. De plus, au cours de l année, La Fraternité des employés a remis la somme de 20 581,00 $ à la Fondation lors de la dissolution de sa corporation. Une partie de ces argents sera utilisée pour les soins palliatifs. Contributions À partir de ces entrées de fonds, la Fondation a contribué pour les soins palliatifs aux deux installations, soit le centre d hébergement de Lac-Etchemin et celui de Saint-Prosper. La loterie des employés a permis de faire l achat de divers équipements dont une table de traitement en physiothérapie, deux téléviseurs pour les résidences à assistance continue (RAC) et un appareil à pression pour le SAPA. Aussi, nous maintenons les installations sises au Lac Raquette et le bâtiment de l Atelier du Lac qui sont des propriétés de la Fondation. De plus, nous avons collaboré à différents programmes de la mission du CSSS des Etchemins. À titre d exemples : le programme OLO et le secteur des activités et loisirs. La Fondation a permis l embauche d un étudiant au service des loisirs pendant la période estivale en collaboration avec le programme Emplois d été Canada. Puis, cinq personnes ont été en mesure de participer à des activités de travail adaptées à l Atelier du Lac, dans le cadre de l intégration sociale grâce au programme «Action» du ministère de l Emploi et de la Solidarité sociale. En conclusion La Fondation Sanatorium Bégin réitère son invitation à toute la population pour qu elle continue à la soutenir dans ses différentes activités de financement. «La Fondation, elle nous appartient, elle est installée chez nous et se consacre uniquement aux gens de chez nous». Pierre Pouliot, président À l avant : Guy Lavoie, administrateur À l arrière de gauche à droite : René Deblois, vice-président Pierre Pouliot, président Germain Roy, administrateur Michel Robitaille, administrateur Claudine Leblanc, coordonnatrice Réjean Couture, administrateur Gaétan Turmel, secrétaire-trésorier Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 57

9. ÉTHIQUE ET DÉONTOLOGIE En vertu de l article 3.04, paragraphe 5, de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif (chapitre M-30), les membres du conseil d administration d un établissement public ou privé conventionné sont tenus d établir un code d éthique et de déontologie. Ce code est reproduit à l Appendice B. Le rapport annuel de gestion doit, en outre, faire état du nombre de cas traités, des manquements et autres suivis. Or, nous confirmons qu aucune situation particulière n a été rapportée en 2012-2013 au CSSS des Etchemins Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 58

APPENDICE A : ÉTATS FINANCIERS ET ANALYSE DES RÉSULTATS DES OPÉRATIONS RAPPORT DE LA DIRECTION Les états financiers du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les Normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édicté en vertu de l article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Les renseignements financiers contenus dans le reste du rapport annuel de gestion concordent avec l information donnée dans les états financiers. Pour s acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu elle considère nécessaire. Celui-ci fournit l assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu elles sont dûment approuvées et qu elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins reconnaît qu elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et règlements qui la régissent. Le conseil d administration surveille la façon dont la direction s acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d information financière et il a approuvé les états financiers. Il est assisté dans ses responsabilités par le comité de vérification. Ce comité rencontre la direction et l auditeur, examine les états financiers et en recommande l approbation au conseil d administration. Les états financiers ont été audités par la firme Blanchette Vachon et associés dûment mandatée pour ce faire, conformément aux normes d audit généralement reconnues du Canada. Son rapport expose la nature et l étendue de cet audit ainsi que l expression de son opinion. La firme Blanchette Vachon et associés peut, sans aucune restriction, rencontrer le comité de vérification pour discuter de tout élément qui concerne son audit. Directrice générale Directeur des ressources financières et techniques Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 59

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ÉTAT DU SUIVI DES RÉSERVES, COMMENTAIRES ET OBSERVATIONS FORMULÉS PAR L AUDITEUR INDÉPENDANT État de la Année Nature Mesures prises pour régler ou Description des réserves, problématique 20XX- (R, O améliorer la problématique commentaires et observations au 31 mars 2013 XX ou C) identifiée R PR NR 1 2 3 4 5 6 7 Signification des codes : Colonne 3 : Colonnes 5, 6 et 7 : R : pour réserve O : pour observation C : pour commentaire Rapport de l auditeur indépendant portant sur les états financiers Passifs afférents aux obligations envers les employés en congé parental et en assurance-salaire ne sont pas comptabilisés 2011-2012 R R : Pour réglé PR : pour partiellement réglé NR : pour non réglé Ces passifs sont comptabilisés au 31 mars 2013 Rapport de l auditeur indépendant portant sur les unités de mesure et les heures travaillées et rémunérées Rapport de compilation de l unité de mesure «kg de linge souillé» au centre d activités 7600 : buanderie et lingerie n est pas signé Erreurs de compilation du «nombre de jours traitements» des centres d activités 6870 : physiothérapie et 6880 : ergothérapie 2011-2012 2011-2012 O Gestionnaire signe ce rapport X R Mise en place d une meilleure gestion de ces unités de mesure Rapport de l auditeur indépendant portant sur le respect des modalités de la directive ministérielle relative aux conditions de rémunération offertes lors de l octroi de certains mandats X X Questionnaire à remplir par l auditeur indépendant (vérificateur externe) Rapport à la gouvernance L inscription des factures fournisseurs et des paiements, l impression des chèques ainsi que la signature électronique sont faites par la même personne 2011-2012 O Le contrôle se fait autrement que par une séparation de tâches qui est difficile vu le nombre d employés restreint X Pour la pharmacie, les assistantes techniques font la commande, la réception, la distribution et l inventaire 2011-2012 O Une meilleure séparation des tâches est en place dans la mesure du possible. L équipe restreinte ne permet pas l application dans 100% des situations. X Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 70

APPENDICE B : CODE D ÉTHIQUE ET DE DÉONTOLOGIE DES ADMINISTRATEURS Avant-propos En vertu du paragraphe 2 de l article 181.0.0.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2), le comité de gouvernance et d éthique d un établissement de santé et de services sociaux doit élaborer un code d éthique et de déontologie, conformément à l article 3.0.4 de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif (L.R.Q., c. M-30) applicable aux membres du conseil d administration d un établissement de santé et de services sociaux. Ce projet type de code d éthique et de déontologie des administrateurs d un établissement édicte des obligations éthiques et déontologiques. Par éthique, il faut entendre des valeurs morales tandis que la déontologie fait référence à un ensemble de règles et de normes de conduite. En outre, il contient une section sur le comité de discipline (section 8.3). Cette section permet d appliquer les dispositions du dernier alinéa de l article 3.0.4 de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif. Elles prescrivent ce qui suit : «Le rapport annuel doit en outre faire état du nombre de cas traités et de leur suivi, des manquements constatés au cours de l'année par les instances disciplinaires 3, de leur décision et des sanctions imposées par l'autorité compétente 4 ainsi que du nom des personnes révoquées ou suspendues au cours de l'année». L AQESSS recommande que le conseil d administration d un établissement privilégie, à des fins strictement disciplinaires, la création d une instance distincte du comité de gouvernance et d éthique de l établissement. Du point de vue de l AQESSS, l auteur d une règle de conduite, en l occurrence l ensemble des membres du comité de gouvernance et d éthique, ne devrait pas être confronté à l interpréter, dans un contexte disciplinaire. Si tel était le cas, nous croyons que cela pourrait entacher le processus disciplinaire en introduisant un biais potentiellement défavorable à l administrateur en cause. Toute approche disciplinaire exige le plus grand respect des règles de justice naturelle. De plus, l article 8.2.2. g) du code, tel que proposé par l AQESSS, prévoit que le comité de gouvernance et d éthique doit en évaluer périodiquement son application et faire des recommandations au conseil d administration, le cas échéant. Cette fonction s inscrit dans le cadre de son mandat dévolu par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) alors que l appréciation de la conduite des administrateurs n en fait pas partie. Quant à la composition du comité de discipline, l AQESSS suggère que les membres soient nommés par et parmi les administrateurs de l établissement. Nous recommandons qu il soit composé d une majorité de membres indépendants et présidé par un tel membre, à l exception du président du conseil d administration, en raison de la présence potentielle d une situation de conflit d intérêts. Par ailleurs, il serait approprié, si possible, qu un des membres de ce comité possède une compétence en matière d éthique ou de déontologie. Ce membre pourrait être celui qui siège au comité de gouvernance et d éthique, en raison de cette compétence. Enfin, le nombre de membres de ce comité de discipline peut varier entre trois (3) ou cinq (5) membres, selon le nombre d administrateurs d un établissement. Préambule L administration d un établissement public de santé et de services sociaux se distingue d une organisation privée. Cette administration doit reposer sur un lien de confiance entre le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins et la population. Une conduite conforme à l éthique et à la déontologie demeure une préoccupation constante du conseil d administration du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins pour garantir à la population une gestion intègre et de confiance des fonds publics. 3 En l occurrence, un «comité de discipline» institué par le conseil d administration. Ce comité peut être institué par résolution ou par l adoption d un règlement, à la discrétion du conseil d administration de l établissement (voir les dispositions de l article 181 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux modifiées par la Loi visant à améliorer la gestion du réseau de la santé et des services sociaux, L.Q. 2011, c. 15, art. 32). 4 C est-à-dire le «conseil d administration» de l établissement. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 71

Compte tenu de leur rôle de mandataires, la Loi sur le ministère du Conseil exécutif édicte l obligation, pour les membres des conseils d administration des établissements de santé et de services sociaux, de se doter d un code d éthique et de déontologie qui leur est applicable (L.R.Q., chapitre M-30, article 3.04, paragraphe 5). Ces dispositions s ajoutent à celles prévues à la Loi sur les services de santé et de services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2), désignée ci-après LSSSS. Ainsi, l article 174 de la LSSSS, corollaire de l article 322 du Code civil du Québec (L.R.Q., c. C-1991), stipule que : Les membres du conseil d'administration doivent agir dans les limites des pouvoirs qui leur sont conférés, avec soin, prudence, diligence et compétence comme le ferait en pareilles circonstances une personne raisonnable, avec honnêteté, loyauté et dans l'intérêt de l'établissement ou, selon le cas, de l'ensemble des établissements qu'ils administrent et de la population desservie. Le présent code d éthique et de déontologie des administrateurs du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins s inscrit dans le cadre de la mission de l établissement, à savoir notamment, de dispenser des services de santé et des services sociaux de qualité, efficaces et efficients, selon les besoins de la clientèle desservie, tout en tenant compte des ressources humaines, matérielles et financières dont il dispose. De plus, le conseil d administration du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins met l emphase sur une reddition de comptes transparente, tant auprès des différents paliers de gouvernance, qu auprès de la population. En outre, le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins est guidé par sa vision ainsi que ses valeurs qui sont, notamment, le respect des droits des usagers, l équité dans son offre de service, une accessibilité et une continuité des soins et des services, une vigilance quant à la qualité des soins et des services. Ces valeurs et cette vision sont énoncées dans le plan stratégique pluriannuel du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins. Également, le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins se soucie d être un partenaire de premier plan dans la gestion et l amélioration du système de santé et de services sociaux. Article I Dispositions générales 1.1 Préambule Le préambule et les annexes font partie intégrante du présent code. 1.2 Objectifs généraux et champ d application Le présent code a pour objectifs de préserver et de renforcer le lien de confiance de la population dans l intégrité et l impartialité des membres du conseil d administration du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins, de favoriser la transparence au sein de ce dernier et de responsabiliser ses administrateurs en édictant les principes d éthique et les règles de déontologie qui leur sont applicables. Ce code a pour prémisse d énoncer les obligations et devoirs généraux de chaque administrateur. Par contre, ce code ne vise pas à remplacer les lois et les règlements en vigueur, ni à établir une liste exhaustive des normes à respecter et des comportements attendus des membres du conseil d administration de l établissement. En effet, ce code : 1 Traite des mesures de prévention, notamment des règles relatives à la déclaration des intérêts. 2 Traite de l'identification de situations de conflit d'intérêts. 3 Régit ou interdit des pratiques reliées à la rémunération des administrateurs. 4 Traite des devoirs et obligations des administrateurs même après qu'ils ont cessé d'exercer leurs fonctions. 5 Prévoit des mécanismes d'application du code dont la désignation des personnes chargées de son application et la possibilité de sanctions. Le présent code s applique à tout administrateur du Centre de santé et de services sociaux des Etchemins. Tout administrateur est tenu, dans l exercice de ses fonctions, de respecter les principes d éthique et les règles de déontologie prévus par le présent code ainsi que par la loi. En cas de divergence, les règles les plus exigeantes s appliquent. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 72

1.3 Fondement Le présent code repose notamment sur les dispositions suivantes : Articles 6, 7, 321 à 330 du Code civil du Québec, L.R.Q., c. C-1991. Articles 100, 129, 131, 132.3, 154, 155, 172, 172.1, 174, 181, 181.0.0.1, 197, 198, 199, 200, 201, 235 et 274 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2. Articles 3.0.4, 3.0.5 et 3.0.6 de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif, L.R.Q., c. M-30. Article II Définitions et interprétation À moins d une disposition expresse au contraire ou à moins que le contexte ne le veuille autrement dans le présent code, les termes suivants signifient : a) Administrateur : un membre du conseil d administration de l établissement, qu il soit élu, nommé, désigné ou coopté. b) Code : le code d éthique et de déontologie des membres du conseil d administration de l établissement élaboré par le comité de gouvernance et d éthique et adopté par le conseil d administration. c) Comité de discipline : le comité de discipline institué par le conseil d administration pour traiter une situation de manquement ou d omission dont il a été saisi. d) Comité de gouvernance et d éthique : le comité de gouvernance et d éthique de l établissement ayant pour fonctions notamment d assurer l application et le respect du présent code ainsi que sa révision, au besoin. e) Conflit d intérêts : désigne notamment, sans limiter la portée générale de cette expression, toute situation apparente, réelle ou potentielle, dans laquelle un administrateur peut risquer de compromettre l exécution objective de ses fonctions, car son jugement peut être influencé et son indépendance affectée par l existence d un intérêt direct ou indirect. Les situations de conflit d intérêts peuvent avoir trait à l argent, à l information, à l influence ou au pouvoir. f) Conjoint : une personne liée par un mariage ou une union civile ou un conjoint de fait au sens de l article 61.1 de la Loi d interprétation, L.R.Q., c. I-16. g) Conseil d administration : désigne le conseil d administration de l établissement. h) Entreprise : toute forme que peut prendre l organisation de la production de biens ou de services ou de toute autre affaire à caractère commercial, industriel, financier, philanthropique et tout regroupement visant à promouvoir des valeurs, intérêts ou opinions ou à exercer une influence sur les autorités de l établissement. i) Établissement : désigne le Centre de santé et de services sociaux des Etchemins. j) Famille immédiate : aux fins de l article 131 (notion de personne indépendante) de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2, est un membre de la famille immédiate d un directeur général, d un directeur général adjoint ou d un cadre supérieur de l'établissement son conjoint, son enfant et l'enfant de son conjoint, sa mère et son père, le conjoint de sa mère ou de son père ainsi que le conjoint de son enfant ou de l'enfant de son conjoint. k) Faute grave : résulte d un fait ou d un ensemble de faits imputables à l administrateur et qui constituent une violation grave de ses obligations et de ses devoirs ayant pour incidence une rupture du lien de confiance avec les membres du conseil d administration de l établissement. l) Intérêt : désigne tout intérêt de nature matérielle, financière, professionnelle ou philanthropique. m) Loi : toute loi applicable dans le cadre du présent code, incluant les règlements pertinents. n) Personne indépendante : tel que prévu à l article 131 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., S-4.2., une personne se qualifie comme indépendante si elle n a pas, de manière directe ou indirecte, de relations ou d intérêts, notamment de nature financière, commerciale, professionnelle ou philanthropique, susceptible de nuire à la qualité de ses décisions eu égard aux intérêts de l établissement. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 73

o) Proche : membre de la famille immédiate de l administrateur étant son conjoint, son enfant et l enfant de son conjoint, sa mère et son père, le conjoint de sa mère ou de son père ainsi que le conjoint de son enfant ou de l enfant de son conjoint. Désigne aussi son frère ou sa sœur, incluant leur conjoint respectif. p) Renseignements confidentiels : une donnée ou une information dont l accès et l utilisation sont réservés à des personnes ou entités désignées et autorisées. Ces renseignements comprennent tout renseignement personnel, stratégique, financier, commercial ou scientifique détenu par l établissement, ce qui inclut tout renseignement dont la divulgation peut porter préjudice à un usager, à une personne en fonctions dans l établissement ou à l établissement lui-même. Toute information de nature stratégique ou autre, qui n est pas connue du public et qui, si elle était connue d une personne qui n est pas un membre du conseil d administration de l établissement, serait susceptible de lui procurer un avantage quelconque ou de compromettre la réalisation d un projet auquel l établissement participe. Article III Principes d éthique L éthique qui apparaît la plus significative dans le domaine de l administration publique retrouve son sens dans la dynamique des valeurs telles qu être transparent, responsable et juste 5. 3.1 L administrateur agit dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés, avec soin, prudence, diligence et compétence comme le ferait en pareilles circonstances une personne raisonnable, avec honnêteté et loyauté dans l'intérêt de l'établissement et de la population desservie. L administrateur remplit ses devoirs et obligations générales selon les exigences de la bonne foi. 3.2 L administrateur doit témoigner d un constant souci du respect de la vie humaine et du droit de toute personne de recevoir des services de santé et des services sociaux. 3.3 L administrateur est tenu, dans l exercice de ses fonctions, de respecter les principes d éthique et les règles de déontologie qui sont prévues au présent code. 3.4 L administrateur est sensible aux besoins de la population et privilégie la prise en compte des droits fondamentaux de la personne. 3.5 L administrateur souscrit aux principes de pertinence, de continuité, d accessibilité, de qualité, de sécurité et d efficacité des services dispensés, principes préconisés en vertu de la LSSSS. 3.6 L administrateur exerce ses responsabilités dans le respect des orientations locales, régionales et nationales en tenant compte des ressources humaines, matérielles, informationnelles, technologiques et financières de l établissement. 3.7 L administrateur participe activement et dans un esprit de concertation à l élaboration et à la mise en œuvre des orientations générales de l établissement. 3.8 L administrateur contribue, dans l exercice de ses fonctions, à la réalisation de la mission, au respect des valeurs et de la vision de l établissement en mettant à profit ses aptitudes, ses connaissances, son expérience et sa rigueur. Article IV Règles de déontologie La déontologie est un ensemble de règles et de normes de conduite qui régissent une profession ou une fonction, et dans ce dernier cas, celle d administrateurs 6. Disponibilité et participation active 5 Association des directeurs généraux des services de santé et des services sociaux du Québec, Éthique et directeur général, février 1987, p. 5. 6 AQESSS, Déontologie et éthique définitions, fiche révisée, janvier 2012, 2 p. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 74

4.1 L administrateur se rend disponible pour remplir ses fonctions en étant régulièrement présent aux séances du conseil d administration, en prenant connaissance des dossiers et en prenant une part active aux décisions du conseil d administration. Il favorise l esprit de collaboration au sein du conseil d administration et contribue à ses délibérations. Respect 4.2 L administrateur, dans l exercice de ses fonctions, est tenu de respecter les dispositions des lois, règlements, normes, politiques et procédures applicables. Il est notamment tenu de respecter les devoirs et obligations générales de ses fonctions selon les exigences de la bonne foi. 4.3 L administrateur agit de manière courtoise et entretient à l égard de toute personne des relations fondées sur le respect, la coopération et le professionnalisme. 4.4 L administrateur doit respecter les règles qui régissent le déroulement des séances du conseil d administration, particulièrement celles relatives à la répartition du droit de parole et à la prise de décision. Il s engage à respecter la diversité des points de vue en la considérant comme nécessaire à une prise de décision éclairée du conseil d administration. Il respecte toute décision du conseil d administration, malgré sa dissidence. Soin et compétence 4.5 L'administrateur doit agir dans les limites des pouvoirs qui lui sont conférés avec soin et compétence, comme le ferait en pareilles circonstances une personne raisonnable, et dans l'intérêt de l'établissement. Neutralité 4.6 L administrateur se prononce sur les propositions en exerçant son droit de vote de la manière la plus objective possible. À cette fin, il ne peut prendre d engagement à l égard de tiers ni leur accorder aucune garantie relativement à son vote ou à quelque décision que ce soit. 4.7 L administrateur doit placer les intérêts de l établissement avant tout intérêt personnel ou professionnel. Transparence 4.8 L administrateur exerce ses responsabilités avec transparence, notamment en appuyant ses recommandations sur des informations objectives et suffisantes. 4.9 L administrateur partage avec les membres du conseil d administration toute information utile ou pertinente aux prises de décisions du conseil d administration. Discrétion et confidentialité 4.10 L administrateur fait preuve de discrétion sur ce dont il a connaissance dans l exercice ou à l occasion de l exercice de ses fonctions. De plus, il doit faire preuve de prudence et de retenue pour toute information dont la communication ou l utilisation pourrait nuire aux intérêts de l établissement, constituer une atteinte à la vie privée d une personne ou conférer, à une personne physique ou morale, un avantage indu. 4.11 L administrateur préserve la confidentialité des délibérations du conseil d administration, des positions défendues, des votes des membres ainsi que toute autre information qui exige le respect de la confidentialité, tant en vertu d une loi que selon une décision de l établissement. 4.12 L administrateur s abstient d utiliser des informations confidentielles obtenues dans l exercice ou à l occasion de l exercice de ses fonctions à son avantage personnel, à celui d autres personnes physiques ou morales ou à celui d un groupe d intérêts. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 75

Relations publiques 4.13 L administrateur respecte la politique de l établissement sur les relations avec les médias. Charge publique 4.14 L administrateur informe le conseil d administration de son intention de présenter sa candidature à une charge publique élective. 4.15 L administrateur doit démissionner immédiatement de ses fonctions d administrateur lorsqu il est élu à une charge publique à temps plein. De plus, il doit démissionner de ses fonctions d administrateur s il est élu à une charge publique dont l exercice est à temps partiel et que cette charge est susceptible de le placer en situation de conflit d intérêts. Biens et services de l établissement 4.16 L administrateur utilise les biens, les ressources et les services de l établissement selon les modalités d utilisation déterminées par le conseil d administration. Il ne peut confondre les biens de l établissement avec les siens. Il ne peut les utiliser à son profit ou au profit d un tiers, à moins qu il ne soit dûment autorisé à le faire par le conseil d administration. Il en va de même des ressources et des services mis à sa disposition par l établissement. 4.17 L administrateur ne reçoit aucun traitement pour l exercice de ses fonctions. Il a cependant droit au remboursement des dépenses faites dans l exercice de ses fonctions aux conditions et dans la mesure que détermine le gouvernement. Avantages et cadeaux 4.18 L administrateur ne doit pas solliciter, accepter ou exiger, dans son intérêt ou celui d un tiers, ni verser ou s engager à verser à un tiers, directement ou indirectement, un cadeau, une marque d hospitalité ou tout avantage ou considération lorsqu il est destiné ou susceptible de l influencer dans l exercice de ses fonctions ou de générer des expectatives en ce sens. 4.19 L administrateur qui reçoit un avantage contraire au présent code est redevable envers l établissement de la valeur de l avantage reçu. Interventions inappropriées 4.20 L administrateur s abstient d intervenir dans le processus d embauche du personnel, sous réserve de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q., c. S-4.2. 4.21 L administrateur s abstient de manœuvrer pour favoriser des proches ou toute autre personne physique ou morale. Article V Administrateurs indépendants 5.1 L administrateur élu, nommé ou coopté, à titre d administrateur indépendant, doit dénoncer par écrit au conseil d administration, dans les plus brefs délais, toute situation susceptible d affecter son statut. L administrateur doit transmettre au conseil d administration le formulaire de l Annexe II du présent code, au plus tard dans les vingt (20) jours suivant la présence d une telle situation. Article VI Conflit d intérêts 6.1 L administrateur ne peut exercer ses fonctions dans son propre intérêt ni dans celui d un tiers. Il doit prévenir tout conflit d intérêts ou toute apparence de conflit d intérêts et éviter de se placer dans une situation qui le rendrait inapte à exercer ses fonctions. Il est notamment en conflit d intérêts lorsque les intérêts en présence sont tels qu il peut être porté à préférer certains d entre eux au détriment de l établissement ou y trouver un avantage direct ou indirect, actuel ou éventuel, personnel ou en faveur d un tiers. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 76

6.2 Dans un délai raisonnable après son entrée en fonction, un administrateur doit organiser ses affaires personnelles de manière à ce qu elles ne puissent nuire à l exercice de ses fonctions en évitant des intérêts incompatibles. Il doit prendre, le cas échéant, toute mesure nécessaire pour se conformer aux dispositions du présent code. 6.3 L administrateur doit s abstenir de participer aux délibérations et décisions lorsqu une atteinte à son objectivité, à son jugement ou à son indépendance pourrait résulter notamment de relations personnelles, familiales, sociales, professionnelles ou d affaires. De plus, les situations suivantes peuvent, notamment, constituer des conflits d intérêts : a) Avoir directement ou indirectement un intérêt dans une délibération du conseil d administration. b) Avoir directement ou indirectement un intérêt dans un contrat ou un projet de l établissement. c) Obtenir ou être sur le point d obtenir un avantage personnel qui résulte d une décision du conseil d administration. d) Avoir une réclamation litigieuse auprès de l établissement. e) Se laisser influencer par des considérations extérieures telles que la possibilité d une nomination ou des perspectives ou offres d emploi. 6.4 L administrateur doit déposer et déclarer par écrit au conseil d administration les intérêts pécuniaires qu il a dans des personnes morales, des sociétés ou des entreprises qui ont conclu des contrats de service ou sont susceptibles d en conclure avec l établissement en remplissant le formulaire de l Annexe III du présent code. 6.5 L administrateur qui a un intérêt direct ou indirect dans une personne morale ou auprès d une personne physique qui met en conflit son intérêt personnel, celui du conseil d administration ou de l établissement qu il administre doit, sous peine de déchéance de sa charge, dénoncer par écrit son intérêt au conseil d administration en remplissant le formulaire de l Annexe IV du présent code. De plus, il doit s abstenir de siéger au conseil d administration et de participer à toute délibération ou à toute décision lorsque cette question d intérêt est débattue. 6.6 Le fait pour un administrateur d être actionnaire minoritaire d une personne morale qui exploite une telle entreprise ne constitue pas un conflit d intérêts si les actions de cette personne morale se transigent dans une bourse reconnue et si cet administrateur ne constitue pas un initié de cette personne morale au sens de l article 89 de la Loi sur les valeurs mobilières (L.R.Q., c. V-1.1). 6.7 L administrateur qui est en situation de conflit d'intérêts réel, potentiel ou apparent à l'égard d'une question soumise lors d une séance du conseil d administration doit sur-le-champ déclarer cette situation au conseil d administration. Cette déclaration doit être consignée au procès-verbal. L administrateur doit se retirer lors des délibérations et de la prise de décision sur cette question. 6.8 Toute personne, lorsqu elle a un motif sérieux de croire qu un administrateur est en situation de conflit d intérêts, et ce, même de façon ponctuelle ou temporaire, doit signaler cette situation, sans délai, au président du conseil d administration, ou si ce dernier est concerné, au directeur général. Pour signaler cette situation, cette personne doit remplir le formulaire de l Annexe V du présent code. Le président du conseil d administration ou, le cas échéant, le directeur général, transmet ce formulaire au comité de gouvernance et d éthique. Le comité de gouvernance et d éthique peut recommander l application de mesures préventives ou la tenue d une enquête par le comité de discipline. Le comité de gouvernance et d éthique remet son rapport écrit et motivé au conseil d administration, au plus tard dans les trente (30) jours de la réception du signalement. 6.9 La donation ou le legs fait à l'administrateur qui n'est ni le conjoint ni un proche du donateur ou du testateur, est nulle, dans le cas de la donation ou, sans effet, dans le cas du legs, si cet acte est posé au temps où le donateur ou le testateur y est soigné ou y reçoit des services. Article VII Fin du mandat 7.1 Malgré l expiration de son mandat, l administrateur doit demeurer en fonction jusqu à ce qu il soit remplacé ou élu, désigné, nommé ou coopté de nouveau, tout en maintenant la même qualité d implication et de professionnalisme. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 77

7.2 L administrateur doit, après l expiration de son mandat, respecter la confidentialité de tout renseignement, débat, échange et discussion dont il a eu connaissance dans l exercice ou à l occasion de ses fonctions au sein du conseil d administration. 7.3 L administrateur qui a cessé d exercer sa charge doit se comporter de manière à ne pas tirer d avantages indus, en son nom personnel ou pour le compte d autrui, de ses fonctions antérieures d administrateur. 7.4 À la fin de son mandat, l administrateur ne doit pas agir, en son nom personnel ou pour le compte d autrui, relativement à une procédure, à une négociation ou à toute autre situation de l établissement pour laquelle il a participé et sur laquelle il détient des informations non disponibles au public. 7.5 L administrateur s abstient, dans l année suivant la fin de son mandat, s il n est pas déjà à l emploi de l établissement, de solliciter un emploi auprès de l établissement. Article VIII Application du code 8.1 Adhésion au code 8.1.1 Chaque administrateur s engage à reconnaître et à s acquitter de ses responsabilités et de ses fonctions au mieux de ses connaissances et à respecter le présent code ainsi que les lois applicables. 8.1.2 Dans les soixante (60) jours de l adoption du présent code par le conseil d administration, chaque administrateur doit produire l engagement de l Annexe I du présent code. Chaque nouvel administrateur doit aussi le faire dans les soixante (60) jours suivant son entrée en fonction. 8.1.3 En cas de doute sur la portée ou sur l application d une disposition du présent code, il appartient à l administrateur de consulter le comité de gouvernance et d éthique de l établissement. 8.2 Comité de gouvernance et d éthique 8.2.1 En matière d éthique et de déontologie, le comité de gouvernance et d éthique de l établissement a pour fonctions de : 8.3 Comité de discipline a) Élaborer un code d éthique et de déontologie conformément à l article 3.1.4 de la Loi sur le ministère du Conseil exécutif (L.R.Q., c. M-30). b) Diffuser et promouvoir le présent code auprès des membres du conseil d administration. c) Informer les administrateurs du contenu et des modalités d application du présent code. d) Conseiller les membres du conseil d administration sur toute question relative à l application du présent code. e) Assurer le traitement des déclarations de conflits d intérêts et fournir aux administrateurs qui en font la demande des avis sur ces déclarations. f) Réviser, au besoin, le présent code et soumettre toute modification au conseil d administration pour adoption. g) Évaluer périodiquement l application du présent code et faire des recommandations au conseil d administration, le cas échéant. 8.3.1 Le conseil d administration forme un comité de discipline composé de trois membres et, d un membre substitut, nommé par et parmi les administrateurs de l établissement. Le comité est formé d une majorité de membres indépendants et il est présidé par un membre indépendant. 8.3.2 De plus, le comité de discipline peut avoir recours à une ressource externe à l'établissement. Une personne cesse de faire partie du comité de discipline dès qu elle perd la qualité d administrateur. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 78

8.3.3 Un membre du comité de discipline ne peut siéger lorsqu il est impliqué dans une situation soumise à l attention du comité. 8.3.4 Le comité de discipline a pour fonctions de : a) Faire enquête lorsqu il est saisi d une situation de manquement ou d omission, concernant un administrateur, aux règles d éthique et de déontologie prévues par le présent code. b) Déterminer, suite à une telle enquête, si un administrateur a contrevenu ou non au présent code. c) Faire des recommandations au conseil d administration sur la mesure qui devrait être imposée à un administrateur fautif. Article IX Processus disciplinaire 9.1 Tout manquement ou omission concernant un devoir ou une obligation prévue dans le présent code constitue un acte dérogatoire et peut entraîner une mesure, le cas échéant. 9.2 Le comité de gouvernance et d éthique saisit le comité de discipline, lorsqu une personne a un motif sérieux de croire qu un administrateur a pu contrevenir au présent code, en transmettant le formulaire de l Annexe V du présent code rempli par cette personne. 9.3 Le comité de discipline détermine, après analyse, s il y a matière à enquête. Dans l affirmative, il notifie à l administrateur les manquements reprochés et la référence aux dispositions du présent code. La notification informe l administrateur qu il peut, dans un délai de vingt (20) jours de l avis, fournir ses observations par écrit au comité de discipline et, sur demande, être entendu par celui-ci relativement au manquement reproché. L administrateur concerné doit, en tout temps, répondre avec diligence à toute communication ou demande du comité de discipline. 9.4 L administrateur qui est informé qu une enquête est tenue à son sujet ne doit pas communiquer avec la personne qui a demandé la tenue de l enquête. 9.5 Le comité de discipline peut désigner des personnes chargées de faire enquête relativement à la situation ou aux allégations de comportements susceptibles d être dérogatoires à l éthique ou à la déontologie. L enquête doit être conduite de manière confidentielle et protéger, dans la mesure du possible, l anonymat de la personne à l origine de l allégation. Les personnes chargées de faire l enquête sont tenues de remplir le formulaire d affirmation solennelle de discrétion de l Annexe VI du présent code. 9.6 Tout membre du comité de discipline qui enquête doit le faire dans un souci de confidentialité, de discrétion, d objectivité et d impartialité. Il doit être indépendant d esprit et agir avec rigueur et prudence. 9.7 Le comité de discipline doit respecter les règles de justice naturelle en offrant à l administrateur concerné une occasion raisonnable de connaître la nature du reproche, de prendre connaissance des documents faisant partie du dossier du comité de discipline, de préparer et de faire ses représentations écrites ou verbales. Si, à sa demande, l administrateur est entendu par le comité de discipline, il peut être accompagné d une personne de son choix. 9.8 Ne peuvent être poursuivies en justice en raison d actes accomplis de bonne foi dans l exercice de leurs fonctions, les personnes et les autorités qui sont chargées de faire enquête relativement à des situations ou à des allégations de comportements susceptibles d'être dérogatoires à l'éthique ou à la déontologie, ainsi que celles chargées de déterminer ou d'imposer les sanctions appropriées. 9.9 Le comité de discipline transmet son rapport au conseil d administration, au plus tard dans les quarantecinq (45) jours suivant la réception des allégations ou du début de son enquête. Ce rapport est confidentiel et doit comprendre : a) Un état des faits reprochés. b) Un résumé des témoignages et des documents consultés incluant le point de vue de l administrateur visé. c) Une conclusion motivée sur le bien-fondé ou non de l allégation de non-respect du présent code. d) Une recommandation motivée sur la mesure à imposer, le cas échéant. Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 79

9.10 En application de l article 9.9 d) du présent code, le conseil d administration se réunit à huis clos pour décider de la mesure à imposer à l administrateur concerné. Avant de décider de l'application d'une mesure, le conseil d'administration doit l aviser et lui offrir de se faire entendre. Ce dernier peut être accompagné d une personne de son choix. Toutefois, ceux-ci ne peuvent pas participer aux délibérations ni à la décision du conseil d administration. 9.11 Le conseil d administration peut relever provisoirement de ses fonctions l administrateur à qui l on reproche un manquement à l éthique ou à la déontologie, afin de permettre la prise d une décision appropriée dans le cas d une situation urgente nécessitant une intervention rapide ou dans un cas présumé de faute grave. S il s agit du directeur général, le conseil d administration doit s assurer du respect des dispositions du Règlement sur certaines conditions de travail applicables aux hors-cadres des agences et des établissements publics de santé et de services sociaux, (R.R.Q., c. S-4.2, r. 5.2). 9.12 Toute mesure prise par le conseil d administration doit être communiquée à l administrateur concerné. Toute mesure imposée à l administrateur, de même que la décision de le relever de ses fonctions, doivent être écrites et motivées. 9.13 Cette mesure peut être un rappel à l ordre, une réprimande, une suspension d une durée maximale de trois (3) mois, une révocation de son mandat, selon la nature et la gravité de la dérogation. 9.14 Le secrétaire du conseil d administration conserve tout dossier relatif à la mise en œuvre du présent code, de manière confidentielle, pendant toute la durée fixée par le calendrier de conservation adopté par l établissement, conformément aux dispositions de la Loi sur les archives, (L.R.Q., c. A-21.1). Article X Diffusion du Code 10.1 L établissement doit rendre le présent code accessible au public et le publier dans son rapport annuel. 10.2 Le rapport annuel de gestion de l établissement doit faire état du nombre de cas traités et de leur suivi, des manquements constatés au cours de l année par le comité de discipline, des décisions prises et des mesures imposées par le conseil d administration ainsi que du nom des administrateurs suspendus au cours de l année ou dont le mandat a été révoqué. Article XI Dispositions finales 11.1 Entrée en vigueur 11.2 Révision 11.1.1 Le présent code entre en vigueur le jour de son adoption par le conseil d administration de l établissement. 11.2.1 Le présent code doit faire l objet d une révision par le comité de gouvernance et d éthique de l établissement lorsque des modifications législatives ou réglementaires le requièrent. Nombre de cas traités et leur suivi Manquements constatés en cours d année par les instances disciplinaires, décisions et sanctions Nom des personnes révoquées et suspendues en cours d année Aucun Aucun Aucune Rapport annuel de gestion 2012-2013 Centre de santé et de services sociaux des Etchemins Page 80

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