Rapport annuel de gestion Adopté au conseil d administration le 10 juin 2014

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1 Rapport annuel de gestion Adopté au conseil d administration le 10 juin 2014

2 Ce document est produit par la Direction générale du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé Rédaction : Lyne Pépin, directrice générale Mai 2014

3 DÉCLARATION DE LA FIABILITÉ DES DONNÉES ET DES CONTRÔLES AFFÉRENTS À titre de directrice générale, j ai la responsabilité d assurer la fiabilité des données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que des contrôles afférents. Les résultats et les données du rapport de gestion de l exercice du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé : décrivent fidèlement la mission, les mandats, les responsabilités, les activités et les enjeux stratégiques de l établissement; présentent les objectifs, les indicateurs, les cibles à atteindre et les résultats; présentent des données exactes et fiables. Je déclare que les données contenues dans ce rapport annuel de gestion ainsi que les contrôles afférents à ces données sont fiables et qu elles correspondent à la situation telle qu elle se présentait au 31 mars Lyne Pépin, directrice générale

4 RAPPORT DE LA DIRECTION Les états financiers du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé ont été complétés par la direction qui est responsable de leur préparation et de leur présentation fidèle, y compris les estimations et les jugements importants. Cette responsabilité comprend le choix des conventions comptables appropriées qui respectent les normes comptables canadiennes pour le secteur public ainsi que les particularités prévues au Manuel de gestion financière édicté en vertu de l article 477 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux. Les renseignements financiers contenus au rapport annuel de gestion concordent avec l information donnée dans les états financiers. Pour s acquitter de ses responsabilités, la direction maintient un système de contrôles internes qu elle considère nécessaire. Celui-ci fournit l assurance raisonnable que les biens sont protégés, que les opérations sont comptabilisées adéquatement et au moment opportun, qu elles sont dûment approuvées et qu elles permettent de produire des états financiers fiables. La direction du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé reconnait qu elle est responsable de gérer ses affaires conformément aux lois et aux règlements qui la régissent. Le conseil d administration surveille la façon dont la direction s acquitte des responsabilités qui lui incombent en matière d information financière et il a approuvé les états financiers. Il est assisté dans ses responsabilités par le comité de vérification et de la performance. Ce comité rencontre la direction et l auditeur, examine les états financiers et en recommande l approbation au conseil d administration. Les états financiers ont été audités par la firme Mallette S. E. N. C. R L. dûment mandatée pour ce faire, conformément aux normes d audit généralement reconnues du Canada. Son rapport expose la nature et l étendue de cet audit ainsi que l expression de son opinion. La firme Mallette S. E. N. C. R L. peut, sans aucune restriction, rencontrer le comité de vérification et de la performance pour discuter de tout élément qui concerne son audit. Lyne Pépin, directrice générale Guy Houde, directeur des ressources financières, techniques et informationnelles

5 MOT DU PRÉSIDENT DU CONSEIL D ADMINISTRATION ET DE LA DIRECTRICE GÉNÉRALE Le conseil d administration et la direction du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé sont fiers de vous présenter le bilan de l année Que l on parle d optimisation de services, d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des services, d intégration, d accessibilité et de continuité, la finalité demeure l usager. Nos actions visent ainsi à s assurer que tous soient «Bien entourés, bien en santé». D entrée de jeu, soulignons l excellente performance du CSSS de Maskinongé tant au niveau de la satisfaction des usagers, qu à l atteinte de la majorité des cibles de l entente de gestion ainsi qu à une saine gestion des ressources humaines et financières. Ces résultats démontrent la capacité du personnel du CSSS de Maskinongé de s unir et de se mobiliser pour l amélioration des soins et services reliés à chacun des enjeux de la planification stratégique À cet égard, soulignons le travail important qui a été réalisé par les directions dans le but d intégrer les plans d action unissant ainsi les efforts afin d optimiser les ressources dans l atteinte des résultats clientèle du plan d action organisationnel. Ces résultats se sont concrétisés dans différents projets d optimisation, dont celui de l urgence qui a grandement amélioré la qualité de l environnement de travail pour les employés tout en diminuant de beaucoup le recours à la main-d'œuvre indépendante. L année 2013 a été marquée par l obtention de l accréditation par Agrément Canada. La poursuite du plan d action visant l amélioration continue des services est en cours ainsi que la mise en place d un processus de gestion intégrée des risques. Les efforts de recrutement au niveau médical se sont intensifiés cette année et nous ont permis d accueillir deux nouveaux médecins au CSSS de Maskinongé. De plus, l arrivée d une quatrième infirmière praticienne spécialisée en première ligne nous a été confirmée nous permettant ainsi de continuer à rechercher, pour la population de Maskinongé, à améliorer l accès aux services. L évolution des besoins de la population nécessite de toujours revisiter l organisation des services afin d assurer l adéquation entre les besoins et les ressources. Nous avons donc procédé cette année à une révision de notre structure organisationnelle qui nous a permis de réaffirmer nos valeurs en lien avec notre mission et d asseoir le concept de performance dans un modèle intégré pour toute l organisation. Afin de faire face aux enjeux majeurs qui sont à venir dans la communauté de Maskinongé, nous avons uni nos efforts à ceux des autres partenaires de «Vision Maskinongé» pour permettre de donner un nouvel élan à notre projet clinique et aux tables du réseau local de services.

6 L année a aussi été marquée par la reconnaissance de l école infirmière comme un «Bon coup» par l Association québécoise des établissements de santé et de services sociaux. Nous en serons à notre 3 e cohorte dans nos murs, et ce, en collaboration avec le Collège de Shawinigan. Félicitations à tous les artisans de ce projet novateur. Pour toutes ces réalisations et réussites, nous saluons avec respect et chaleur tout le travail des médecins, de l ensemble des membres du personnel, des gestionnaires et des bénévoles. Par leur engagement et leur professionnalisme, ils ont su donner des services de qualité avec humanisme envers la clientèle. Leur travail est remarquable et mérite toute notre reconnaissance. Ce n est que par leur participation au projet d établissement que le CSSS de Maskinongé peut demeurer un établissement apprécié de sa population. Jacques Lafrenière, président Lyne Pépin, directrice générale

7 CONSEIL D ADMINISTRATION Exercice terminé le 31 mars 2014 Jacques Lafrenière Président Élection (Population) Isabelle St-Yves Vice-présidente Cooptation Lyne Pépin Secrétaire Directrice générale Dr Luc Lambert Désignation Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens Guylaine Bellemare Désignation Conseil des infirmières et infirmiers Hélène Livernoche Désignation Personnel non clinique Luc Lessard Désignation Fondation Gisèle Sirois-Couture Désignation Comité des usagers Nicole Deshaies Désignation Comité des usagers Claude Savoie Nomination Agence Michel Gaboury Élection Population Nicole Larose Cooptation Guy Gagnon Cooptation René Ébacher Cooptation ÉGALEMENT Josée Doyon Cooptation Kathya Paquin Cooptation Sylvie Gélinas Désignation (Conseil multidisciplinaire) Robert Boudreault Nomination (Agence)

8 Table des matières 1 Présentation de l établissement Mission-Vision-Valeurs Territoire et portrait sociosanitaire Installations du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé Structure de l organisation Contexte et faits saillants Enjeux et orientations Résultats (Rapport d étape) Prestation sécuritaire des soins et des services Recrutement médical Ressources humaines Qualité des services Agrément Milieu de vie Examens des plaintes et de la promotion des droits Entente de gestion et d imputabilité États financiers et analyse des résultats des opérations Rapport de l auditeur État des résultats État des surplus (déficits) cumulés État de la situation financière État de la variation des actifs financiers nets (dette nette) État des flux de trésorerie État du suivi des réserves, commentaires et observations formulés par l auditeur indépendant Le bilan d application de la Loi Rapports des conseils et comités de l établissement Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) Conseil multidisciplinaire Conseil des infirmières et infirmiers (CII) Comité des infirmières et infirmiers auxiliaires (CIIA)... 53

9 6.5 Comité de gouvernance et d éthique Comité de vigilance et de la qualité Comité de vérification et de la performance Comité des usagers Comité des résidents Annexes Code d éthique et de déontologie des administrateurs du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé Les services Liste des bénévoles... 71

10 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT 1.1 Mission-Vision-Valeurs Mission Le Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé est une instance locale qui contribue, par sa mission, directement et par l entremise du réseau local de services intégrés, à améliorer et maintenir la santé et le bien-être de la population du territoire de Maskinongé. L établissement offre, à travers une approche populationnelle, des services de santé et des services sociaux de première ligne accessibles, continus et personnalisés incluant des services diagnostiques, d hébergement et de soins de longue durée, ainsi que, de façon spécifique, des services médicaux spécialisés. Nos interventions sont de nature préventive, curative, de réadaptation ou de réinsertion et elles sont offertes de manière complémentaire à celles dispensées par les différents partenaires du réseau local de services intégrés. Le Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé, son personnel et ses médecins, s engagent envers la population du territoire à lui offrir, avec les ressources disponibles, une gamme, la plus complète et diversifiée possible, de services de santé et de services sociaux dans l une ou l autre de ses installations ou le plus près possible de leur milieu de vie, en collaboration avec les partenaires du réseau local de services intégrés, et ce, à toutes les étapes de la vie. Vision Une vision d avenir, une culture qui s exprime Le Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé est : Une organisation centrée sur la santé et le bien-être de la population; Une organisation centrée sur les besoins de la clientèle; Une organisation qui se distingue par l engagement de son personnel et le travail d équipe; Une organisation qui se préoccupe de la santé et du mieux-être de ses employés et médecins; Une organisation axée sur la performance notamment en matière d accessibilité, de continuité et de qualité; Une organisation qui réalise ses engagements; Une organisation qui est dans une perspective de recherche d excellence et d innovation. Notre préoccupation constante : «Rendre les choses simples» 10

11 Valeurs organisationnelles Nous croyons au respect et à la dignité des personnes, notamment en ce qui a trait à la confidentialité et à la discrétion, à la participation aux décisions qui les concernent et au respect de leurs droits dans le potentiel et l implication des individus, des familles et de la communauté ainsi que dans leur volonté de développer ce potentiel. Nous croyons que le succès de notre organisation est d abord et avant tout attribuable au talent, à la compétence et au dynamisme de son personnel. Intégrité Travail d équipe Respect Rigueur Intégrité Chacun de nous est responsable de l intégrité de son travail. Respect Chacun de nous se respecte et respecte l autre dans ses convictions, ses valeurs, ses choix, sa façon d être et ses forces. Rigueur Chacun de nous mène ses projets et ses tâches à bien. Il établit la norme de rendement tout en cherchant sans cesse à s améliorer. Travail d équipe Chacun de nous place le succès de l équipe au-dessus de son succès personnel. Il prend le temps de contribuer à l élaboration et à la compréhension des objectifs et de la stratégie de l équipe et aide ses collègues afin que l équipe atteigne ses objectifs. 11

12 1.2 Territoire et portrait sociosanitaire Le territoire desservi Le Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé a la responsabilité de la population du district sociosanitaire de Maskinongé. Il est composé de 12 municipalités et se caractérise par un taux de ruralité de 57,7 %. Le portrait sociosanitaire Le Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé dessert la population de 12 des 17 municipalités de la municipalité régionale de comté (MRC) de Maskinongé. Cette population est composée de personnes des habitants de la MRC. Les municipalités de Louiseville, Saint-Alexis-des-Monts, Yamachiche et Maskinongé regroupent 43 % de la population totale du réseau local de services (RLS). MRC DE MASKINONGÉ Population en Population en Variation de la population entre 2006 et 2011 (%) 1,8 Densité de la population au kilomètre carré 15,2 Superficie des terres (en kilomètres carré) 2 387,45 Perspectives démographiques (variation 2031/2006) 6,9 Source : Statistique Canada, Recensement de la population de Le Québec connaîtra une augmentation importante de sa population de 65 ans et plus (14 % en 2006 à 26 % en 2031). La MRC de Maskinongé quant à elle verra sa population de 65 ans et plus doublée passant de 16,4 % à 32,7 % de la population (2006 à 2031). L augmentation de l âge médian témoigne bien du vieillissement démographique. En effet, en 1986 l âge médian de la population du Québec était de 31,8 ans. Il est passé à 40,5 ans en 2006 et devrait s élever à 46,4 ans en À ce Les personnes de 65 jour, 8 des 12 municipalités desservies par le Centre de santé et de ans et plus du réseau services sociaux de Maskinongé ont déjà dépassé l âge médian de la local de services de population de la Mauricie, dont quatre qui ont atteint ou dépassé le Maskinongé taux escompté en 2031, soit 51,2 ans (Louiseville, Saint-Alexis-des- représentent près Monts, Saint-Justin, Sainte-Angèle-de-Prémont). 22,6 % de la population ce qui est Les personnes de 65 ans et plus du réseau local de services de nettement supérieur à Maskinongé représentent près 22,6 % de la population ce qui est ce qui est observé nettement supérieur à ce qui est observé pour le Québec (16,7 %). Les pour le Québec (16,7) personnes de 75 ans et plus, avec un effectif de individus, )%). représentent 9,5 % de la population totale du réseau local de services. 12

13 Entre 2013 et 2020, la population des 65 ans et plus augmentera de près de personnes soit 22 % de plus que présentement et représentera à elle seule 27 % de l ensemble de la population (12 % de 75 ans et plus). Les personnes âgées constitueront l essentiel de l accroissement de la population pour cette période (les effectifs des moins de 18 ans seront appelés à stagner et la population de ans diminuera). Maladies chroniques Selon l EQLAV (Étude québécoise sur les limitations d activités, les maladies chroniques et le vieillissement ), une personne sur trois âgée de 15 ans et plus se dit atteinte d un problème de santé de longue durée (diabète, arthrite, rhumatisme, bronchite chronique ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), hypertension, maladie cardiaque). La proportion de femmes présentant une incapacité augmente avec l âge. Le défi que posent les maladies chroniques s accroît avec le vieillissement de la population, car leur prévalence augmente avec l avancée en âge. En fait, le vieillissement de sa population reste le principal défi du réseau local de services. Déjà, il entraîne des prévalences brutes plus élevées de diabète et d hypertension et il contribue beaucoup à y augmenter le fardeau des maladies chroniques (cancer, maladies de l appareil respiratoire, etc.). Les personnes atteintes de maladies chroniques requièrent davantage de services de santé. D ailleurs, on estime qu elles entraînent 33 % des coûts de soins de santé au Québec. Ces maladies sont parfois évitables et leur survenue peut être retardée, notamment par l adoption et le maintien de saines habitudes de vie. Prévalence d incapacité La prévalence d incapacité augmente avec l âge. Le plus haut taux d incapacité touche principalement deux types d incapacité : agilité et mobilité. Les incapacités touchent les activités de la vie quotidienne (AVQ) et activités de la vie domestique (AVD). On peut donc projeter une augmentation du besoin en ce qui a trait au soutien à domicile. La prévalence des chutes chez les personnes de ans est de 15,5 et passe à 21,5 pour les 75 ans et plus. Au Canada comme au Québec, les chutes constituent la principale cause d hospitalisation à la suite d une blessure chez les 65 ans et plus. «La prévalence de l incapacité augmente avec l âge pour la plupart des types d incapacité. On constate ainsi une augmentation graduelle d un groupe d âge à l autre pour trois types d incapacité, soit celles liées à l audition (de 1,9 % chez les personnes de 15 à 24 ans à 40 % chez les 85 ans et plus), à la mobilité (de 3,2 % à 65 %, respectivement) et à l agilité (de 3,9 % à 62 %, respectivement).» QUÉBEC. Institut de la statistique du Québec, Enquête québécoise sur les limitations d activités, les maladies chroniques et le vieillissement , 2013, 73 p. 13

14 Facteurs sociodémographiques Plusieurs facteurs sociodémographiques ont un impact sur la santé de la population : proportion élevée de personnes âgées, accroissement naturel négatif de la population, taux global de fécondité moindre, sous-scolarisation, milieu défavorisé, taux d emploi faible, utilisation plus élevée de l assistance-emploi, surmortalité. Ces facteurs sont intégrés aux travaux notamment du réseau local de services qui est mis en place pour favoriser le développement d une approche populationnelle avec les partenaires. Chez les 45 ans et plus, on observe un plus grand taux de divorce et une propension à privilégier le ménage privé. Donc le vieillissement progressif de ces générations permet de projeter une hausse de soutien pour ce groupe. Le territoire du réseau local de services de Maskinongé compte familles avec enfants de moins de 18 ans. Selon le recensement de 2011, 585 de ces familles sont monoparentales. Cette répartition représente un nombre plus élevé avec 27,4 % comparativement à 26,6 % pour la Mauricie et à 24,3 % pour le Québec. On remarque dans le réseau local de Maskinongé une sousscolarisation plus marquée que la région tant sur le plan des gens sans diplôme d études secondaires qu au chapitre de la population détenant un diplôme universitaire. Ce sont 18 % des Québécois de 15 ans et plus qui fument des cigarettes sur une base régulière en Chez les ans, on observe certaines variations. Ainsi, les hommes fument davantage que les femmes sur une base régulière, tout comme les personnes de 20 à 29 ans. La consommation d alcool sur une base régulière est un phénomène qui semble être en progression dans la population québécoise, tant chez les jeunes de 15 à 29 ans que chez les personnes âgées de 30 ans ou plus. Tout comme pour la consommation régulière d alcool dans le groupe des 15 à 29 ans, ce sont les hommes qui consomment davantage de l alcool de manière excessive. On remarque une tendance à la hausse de la consommation excessive d alcool entre et Concernant le suicide, le réseau local de services se démarque par un taux de mortalité supérieur au Québec (26,6 vs 15,2 pour ) ce qui représente environ 7 décès annuellement sur le territoire. 58 % des 18 ans et plus (contre 52 % au Québec) présentent un surpoids. On y retrouve 19 % d obèses. Chez les 20 ans et plus, plus du quart (27,3 %) de la population est hypertendue et 10,6 % est diabétique (mais les valeurs ajustées pour l âge se comparent au Québec). Plusieurs habitudes de vie influencent l état de santé d une population. La saine alimentation, un mode de vie physiquement actif et le non-usage du tabac demeurent les habitudes à promouvoir. 14

15 1.3 Installations du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé CENTRE COMTOIS centre administratif 41, boulevard Comtois Louiseville (Québec) J5V 2H8 Tél. : (819) CENTRE DE SERVICES AVELLIN-DALCOURT 450, 2 e Rue Louiseville (Québec) J5V 1V3 Tél. : (819) POINT DE SERVICE SAINT-ALEXIS-DES-MONTS 10, rue Jonathan Saint-Alexis-des-Monts (Québec) JOK 1V0 Tél. : (819) POINT DE SERVICE SAINT-PAULIN 2841, rue Laflèche Saint-Paulin (Québec) JOK 3G0 Tél. : (819)

16 1.4 Structure de l organisation COMITÉS DU CONSEIL D ADMINISTRATION Comité de gouvernance et d éthique Comité de vérification et de la performance Comité de vigilance et de la qualité Comité de gestion des risques et de la qualité Comité de révision Comité d évaluation du directeur général Comité des usagers et des résidents Conseil d administration Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services Médecin examinateur Direction générale INSTANCES PROFESSIONNELLES Conseils de médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) Conseil des infirmières et infirmiers (CII) Conseil multidisciplinaire (CM) Conseillère cadre aux communications Conseiller en procédés administratifs Direction des services professionnels Direction des ressources financières, techniques et informationnelles Direction de la qualité, de la santé publique et des programmes services Direction des soins infirmiers et des programmes services Direction des ressources humaines et du développement des compétences Adjoint au directeur des services professionnels et chef de la pharmacie Chef des ressources financières et des approvisionnements Chef du programme santé publique et programmes services Chef du programme hébergement Chef des services gestion des effectifs, paie et relations de travail Chef des installations matérielles et des immobilisations Chef du programme soutien à l'autonomie des personnes âgées Chef des services alimentaires, buanderie et hygiène salubrité Chef du programme santé physique et conseillère cadre aux soins infirmiers 16

17 2 CONTEXTE ET FAITS SAILLANTS 2.1 Enjeux et orientations Résultats (Rapport d étape) Premier enjeu stratégique Développer un réseau local de services intégrant le projet clinique Orientation : Mobiliser tous les acteurs à l amélioration de la santé et du bien-être de la population; Le Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé (CSSSM) est devenu partenaire du projet «Vision Maskinongé» animé par le CLD de Maskinongé inscrivant ainsi la santé de la population comme un enjeu majeur pour la communauté de Maskinongé. Les tables du réseau local de services ont tenu des rencontres et ont orienté les actions en fonction des objectifs organisationnels du CSSSM découlant de la planification stratégique. Toutes les ententes existantes ont été révisées et reconduites avec les partenaires y compris avec les résidences privées et ressources non institutionnelles. Au niveau du plan d action local en santé publique, les attentes sont respectées. Notons, entre autres, l excellente couverture vaccinale pour nos employés qui se compare maintenant à la moyenne régionale. Améliorer l accessibilité aux services médicaux pour la population du territoire; Les activités de recrutement se sont intensifiées et ont permis le recrutement de deux médecins cette année. Les services médicaux sont maintenus et même accrus dans les points de services de St-Paulin et St-Alexis-des-Monts. Afin de soutenir la pratique médicale et maintenir une offre de services de première ligne efficace, un 4 e poste d infirmière praticienne spécialisée a été doté en partenariat avec le GMF St-Laurent. Des services de nutritionnistes ont aussi été mis en place au GMF. Définir une nouvelle configuration de services pour les clientèles présentant une maladie chronique; Les professionnels procèdent à l identification des hauts consommateurs de services atteints d une maladie obstructive chronique et assurent un accompagnement adapté. Les travaux se poursuivront en Deuxième enjeu stratégique Développer une culture d amélioration continue de la qualité et de la sécurité Définir les axes prioritaires en matière de qualité et de sécurité pour chacun des secteurs; Le CSSS de Maskinongé a reçu l accréditation par Agrément Canada pour suite à la visite de mai Chaque équipe qualité assure le suivi de son plan d amélioration de la qualité en continu. 17

18 Mettre en place les meilleures pratiques cliniques; Des rencontres de coordination se sont tenues dans tous les secteurs d activités. Des mesures d optimisation du rôle des assistantes et la hiérarchisation des fonctions ont été adressées. Les plans d intervention sont réalisés dans plus de 80% des dossiers et les gestionnaires de cas au programme SAPA ont reçu la formation en gestion de cas permettant ainsi un meilleur suivi et une meilleure continuité dans les services pour un usager. D autre part, à l urgence, des audits sur la rédaction des notes au dossier ont permis d établir les standards visés et seront suivis par une infirmière pivot. Développer les systèmes d information clinique et de gestion pour soutenir le programme d amélioration continue; L adoption du modèle EGIPSS comme modèle intégrateur au CSSS de Maskinongé permettra la poursuite des travaux sur la révision des tableaux de bord de gestion. Troisième enjeu stratégique Devenir l employeur que l on choisit Améliorer la satisfaction au travail du personnel au continuum des services psychosociaux, au service des urgences et du continuum gériatrique pour les services ouverts jour et nuit (24/7); L intégration des infirmières auxiliaires à l urgence a permis d améliorer la situation et d optimiser les compétences du personnel. Au service de gériatrie, l approche adaptée à la personne âgée jumelée à un changement de paradigmes a aussi eu le même effet. L innovation par l affichage de postes d accueil infirmières et infirmières auxiliaires et de postes d équipe volante en rotation ainsi que le projet Lean à l urgence, nous a permis d observer une diminution importante du temps supplémentaire obligatoire et diminution constante de l utilisation du temps supplémentaire à l urgence. Développer et déployer un plan intégrateur de mobilisation du personnel; Le processus d appréciation de la contribution des employés est avancé ou très avancé dans toutes les directions. Des activités de préceptorat sont disponibles pour le personnel infirmier. Au niveau social, le plan de supervision est formalisé et les tâches des coordonnatrices professionnelles ont été revues. La reconnaissance d un bon coup par l AQESSS en février 2014 pour l école en soins infirmiers favorise la promotion de la fierté et du sentiment d appartenance à l organisation. Développer des relations intergénérationnelles harmonieuses; Des ententes favorisant les aménagements du temps de travail sont en cours de réalisation. De plus, l implantation du préceptorat en permet aux employés plus expérimentés de transmettre leur savoir. 18

19 Quatrième enjeu stratégique Améliorer notre performance organisationnelle Accroître la performance des services par la réalisation de projets d optimisation et en s inspirant des meilleures pratiques; Le budget est en équilibre et tient compte de la soustraction de $ d optimisation. La performance budgétaire positive (surplus à la période 13) témoigne des efforts d optimisation qui ont été réalisés par les gestionnaires et les équipes. Mettre en œuvre l ensemble des mesures prévues au plan de vieillissement; Les cibles à l entente de gestion sont toutes atteintes. De plus, des services alternatifs à l hébergement ont été mis en place. Développer des services spécifiques pour les personnes ayant des déficits cognitifs; Poursuite du partenariat avec le Centre de l Excellence et nouveau partenariat avec le RUIS de Montréal (visioconférence). La réduction d utilisation des contentions est presque complétée (3/115 résidents avec mesure de contrôle). Perspectives Toutes les directions poursuivront la réalisation des mesures prévues au plan d action organisationnel Notons cependant certains dossiers prioritaires : Intégration du projet clinique à Vision maskinongé et poursuite des travaux des tables du réseau local de services; Réalisation du plan de vieillissement de la population du territoire pour ; Formalisation du processus de gestion intégrée des risques; Orientations et priorités d action au niveau de la performance organisationnelle (modèle EGIPPS); Intensification des mesures de recrutement médical en partenariat avec les instances médicales du territoire; Optimisation et utilisation judicieuse des ressources de première ligne dans tous les secteurs d activités, y compris les professionnels en GMF, (infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne, infirmière clinicienne et autres professionnels) afin d en améliorer l accessibilité; Assurer une planification de main-d œuvre en fonction des besoins et ressources disponibles en partenariat avec les instances locales de Maskinongé; Poursuivre les projets en organisation du travail pour réduire le temps supplémentaire, le temps supplémentaire obligatoire et la main-d œuvre indépendante; Implanter le circuit du médicament «SARDM» (Système Automatisé et Robotisé pour la Distribution des Médicaments; Poursuivre l implantation du programme «Entreprise en santé»; Compléter les mesures d amélioration du milieu de vie en hébergement. 19

20 2.2 Prestation sécuritaire des soins et des services La prestation de services sécuritaires figure parmi les principales responsabilités du Centre de santé et de services sociaux de Maskinongé à l endroit des usagers. D ailleurs plusieurs articles de la Loi sur les services de santé et les services sociaux viennent clairement encadrer cette prestation. Notamment la création et le mandat d un comité de gestion des risques, l obligation de déclaration des événements indésirables, la constitution d un registre local des incidents et accidents, la divulgation de l accident à l usager et la mise en place de mesures de soutien. Le CSSS de Maskinongé agit en conformité avec ses obligations. Des politiques, procédures, protocoles, formations, interventions font partie des mesures et des moyens mis en place pour assurer la sécurité des soins. Lorsque survient un événement indésirable, tout est mis en place, selon les règles de l art, avec rapidité et sérieux afin de remédier à cette situation ou en prévenir d autres. La culture de sécurité est présente au sein de notre organisation. La composition du comité de gestion des risques privilégie une représentativité des divers secteurs du CSSS. Merci à chacun des membres de ce comité de leur implication et de leur intérêt d améliorer la prestation sécuritaire des soins et des services. Entre le 1 er avril 2013 et le 31 mars 2014, le comité de gestion des risques a tenu quatre rencontres ordinaires. Avec un taux moyen de participation des membres à 84%. Des points statutaires sont à l ordre du jour; le comité suit notamment les indicateurs statistiques découlant du registre local des incidents et accidents, les taux d infections nosocomiales. Il prend aussi connaissance de tous les événements sentinelles. Un état de situation concernant les plaies de pression, les mesures de contrôle, la prévention des chutes et les analyses prospectives retenues y est fait. Les recommandations émises par le coroner ou toutes autres instances qui pourraient s appliquer à notre CSSS sont présentées, prises en considération et peuvent mener à des actions préventives ou des recommandations. 20

21 Membres du comité de gestion de risques Guylaine Bellemare Infirmière clinicienne - représentante du volet hébergement Karine Bertrand Conseillère en soins infirmiers responsable de la prévention et du contrôle des infections Lise Dion Éducatrice physique - représentante du conseil multidisciplinaire Annie Dubé Conseillère en soins infirmiers et désignée à l analyse en gestion des risques - représentante du conseil des infirmières et infirmiers Michelle Gérin-Lajoie Représentante du comité des Usagers Guy Houde Directeur des ressources financières, techniques et informationnelles - représentant du directeur général Josée Mercier Directrice de la qualité, santé publique et des programmes services, et gestionnaire des risques Yvon Rousseau Pharmacien chef, adjoint au directeur des services professionnels - représentant du CMDP Mandat général du comité L article de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (2002) établit que le plan d organisation de tout établissement doit prévoir la formation d un comité de gestion des risques. Ce comité a notamment pour fonction de rechercher, développer et promouvoir des moyens visant à : I. Identifier et analyser les risques d incident et d accident en vue d assurer la sécurité des usagers et, plus particulièrement dans le cas des infections nosocomiales, en prévenir l apparition et en contrôler la récurrence; II. S assurer qu un soutien soit apporté à la victime et à ses proches; III. Assurer la mise en place d un système de surveillance incluant la constitution d un registre local des incidents et des accidents pour fins d analyse des causes des incidents et accidents et recommander au conseil d administration de l établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures correctives, s il y a lieu. 21

22 Événements Le nombre d événements déclarés pour l année tirés du registre local est de 1287 comparativement à pour l année Le tableau qui suit permet de situer ces événements par niveau de gravité. Niveau de Gravité Nombre d événements Nombre d événements % des événements Incident A Situation à risque B Échappée belle Accident sans conséquences C Pas de conséquence D Conséquence crainte ou anticipée E 1 Exige soins non spécialisés E 2 Exige soins spécialisés Accident avec conséquences F Conséquence temporaire exigeant hospitalisation G Conséquence permanente H Intervention pour maintenir en vie I Décès Total % 22

23 Le tableau qui suit permet de classer les événements par catégories. Catégories d événements Nombre d événements Nombre événements % des événements Chutes ,5 % Erreurs de médicament (préparation, distribution et administration) ,1 % Autres événements : traitement, test diagnostique, diète, matériel, équipement, bâtiment, effet ,4 % personnel, agression-abus-harcèlement Total % Considérant que le nombre de chutes a connu une augmentation, une attention particulière a été apportée à la catégorie «chutes». Elles ont été analysées par secteurs, par niveau de gravité. La majorité des chutes se sont produites en hébergement, soit 628 chutes ce qui représente 76%, par ailleurs 525 chutes n ont entrainé aucune conséquence pour l usager. Nonobstant ce qui vient d être énoncé, une recommandation a été faite à la direction des soins infirmiers afin de créer un comité de prévention des chutes. Ce comité prendra en compte les meilleures pratiques face à la prévention des chutes et le «Guide d application régional, Volet 1 Déclaration des chutes». En ce qui a trait à la catégorie «erreurs de médicaments», il y a eu 201 erreurs déclarées en comparativement à 260 erreurs déclarées l année précédente. Le comité pharmaciesoins infirmiers a tenu des rencontres périodiques avec des travaux qui portent principalement sur deux objectifs : diminuer des erreurs de médication au secteur de l hébergement et l implantation du système robotisé de la distribution des médicaments (SARDM). La vigilance demeure une clé importante. En , deux événements sentinelles se sont produits dans notre CSSS comparativement à treize pour l année précédente. Rappelons que l événement sentinelle peut être de deux ordres : ceux qui ont eu ou qui auraient pu avoir des conséquences catastrophiques et ceux qui se produisent à une grande fréquence, même s ils ne sont pas à l origine de conséquences graves. Ainsi un événement sentinelle est relié à un décès suite à une chute. Ce dossier a été mené avec transparence et une très grande rigueur dans le respect des procédures établies. L autre événement sentinelle est relié à une grande fréquence d erreurs de tests diagnostiques échelonnés sur une période de huit mois ce qui vient expliquer une partie de l augmentation significative des événements de catégorie «autres événements» qui est passée de 180 à 260 événements déclarés en Tous les accidents, peu importe leur degré de gravité ont été portés à la connaissance du gestionnaire du programme ou du service. Ils furent analysés afin de mettre en place des mesures préventives visant à éviter des événements dont la conséquence pourrait être plus grave, procéder à la divulgation à l usager et offrir des mesures de soutien selon les procédures établies. 23

24 Il y a eu un événement transfusionnel en Les incidents et accidents de cette catégorie sont obligatoirement inscrits au registre provincial, soit le registre des incidents et accidents transfusionnels (RIAT) et ils sont investigués conformément au «Guide d utilisation du logiciel RIAT». Prévention et contrôle des infections Le service de prévention et de contrôle des infections a effectué une surveillance ciblée et continuelle des infections nosocomiales suivantes : les diarrhées associées au Clostridium difficile, l influenza, la gastro-entérite, les infections à germes multirésistants dont le SARM (Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline) et l ERV (Entérocoque Résistant à la Vancomycine) ainsi que les éclosions. Le tableau suivant présente le détail des infections nosocomiales répertoriées au cours de la dernière année. Lieu CHSLD (Résidence Avellin-Dalcourt) Le service des urgences UCDG (unité de courte durée gériatrique) Détails - Trois résidents ont développé une diarrhée à clostridium difficile nosocomial. - Rien à signaler. - Un usager a répondu à la définition d un SARM nosocomial; - Un usager a développé une diarrhée à clostridium difficile nosocomial. Pour le suivi de l information à l intérieur de notre établissement, la conseillère en soins infirmiers responsable de la prévention et du contrôle des infections siège au comité de gestion des risques. Un tableau de bord indiquant les taux d infection nosocomiale à SARM, ERV et C- difficile est disponible et diffusé à chaque période financière. Le tableau de bord est également remis aux membres du conseil d administration de manière périodique. Mesures de contrôle Un comité a révisé le protocole de mesures de contrôle et les formulaires de surveillance et d ordonnance médicale en les arrimant avec le «Guide régional d application sur les mesures de contrôle». Une formation de quatre heures est présentement dispensée à tout le personnel concerné. En parallèle, des efforts ont été consentis pour éliminer le plus possible le recours à la mesure de contrôle dans notre établissement. La sécurité des soins demeure une préoccupation constante et un accent particulier est mis sur la prévention et le contrôle des infections, les chutes et les erreurs de médicaments. 24

25 Sommaire des actions en gestion des risques Formation sur le sujet de l influenza donnée au personnel des soins au secteur de l hébergement en vue de la campagne de vaccination antigrippale 2014; Formation sur l hygiène des mains ainsi que sur les pratiques de bases et les précautions additionnelles aux nouveaux employés. Au total 45 nouveaux employés ont été formés; Audits sur l hygiène des mains exécutés (urgences, UCDG, hébergement); Formation informelle sur l hygiène des mains ainsi que sur les précautions additionnelles exécutées tout au long de l année lors des visites quotidiennes sur les départements; Articles d information dans le bulletin d information interne; Diffusion et révision des procédures en place, notamment l analyse prospective a mené à la révision de la procédure code d urgence «jaune» recherche de patient; Diffusion et implantation du «Guide d application régional, Volet 1 Déclaration des chutes»; Mise en place d un comité sur les mesures de contrôle : révision du protocole de mesures de contrôle et des formulaires de surveillance et d ordonnance médicale, arrimage avec le «Guide régional d application sur les mesures de contrôle»; Formation de quatre heures sur les mesures de contrôle présentement dispensée à tout le personnel concerné. En parallèle, des efforts ont été consentis pour éliminer le plus possible le recours à la mesure de contrôle dans notre établissement; Mise en place de rencontres bimensuelles du comité pharmacie-soins infirmiers afin de diminuer des erreurs de médication au secteur de l hébergement et préparer l implantation du système robotisé de la distribution des médicaments (SARDM), prévu à l automne 2014; Mise en place d un comité de prévention des chutes qui prendra en compte les meilleures pratiques et le «Guide d application régional, Volet 1 Déclaration des chutes» afin de s assurer de pratiques intégrées. 2.3 Recrutement médical Activités en recrutement médical pour l année L année s est poursuivie dans la même lancée que la précédente à l exception que la ressource associée au recrutement médical à temps partiel s est jointe à temps plein à la Direction des services professionnels pour travailler sur d autres dossiers. Sa présence a permis d améliorer certaines structures qui ont eu aussi un impact sur le recrutement. Notons entre autres la coordination du dossier de la nomination d un chef d urgence. Quelques mises à jour ont été effectuées sur nos outils promotionnels, mais nous remarquons que nous sommes de plus en plus connus des résidents. Les demandes de stages et de visites en font foi dans les statistiques ci-bas. Il s agit d une bonne nouvelle! Cependant, le défi demeure d attirer et de retenir des médecins pour la prise en charge et aux soins à domicile. Différentes activités ont été réalisées : Participation à trois salons de recrutement où nous avons rencontré personnellement une cinquantaine de résidents au total soit : 25

26 Journée d accueil des résidents en médecine de l université Laval; Journée d accueil des résidents en médecine de l université de Sherbrooke; Journée carrière au Palais des congrès de Montréal avec la majorité des résidents en médecine familiale et spécialisée de la province. Participation au rendez-vous de la relève médicale de la Mauricie et du Centre-du-Québec regroupant 56 étudiants issus des cinq années de médecine (pré-med à externat) ainsi que quelques résidents; Dîner avec une vingtaine de résidents de l UMF de Trois-Rivières pour présenter notre établissement, les perspectives d emploi et de stages; Contact auprès de la Féderation des Médecins Résidents du Québec (FMRQ) pour informer les résidents de nos gardes à couvrir durant la période estivale; Organisation d un séjour exploratoire pour un médecin intéressé par notre établissement; Organisation d une activité d intégration et de réseautage pour les médecins; Poursuite du comité d intégration de la main d œuvre en santé (CIMOS) avec les différents acteurs de la région. Résultats en recrutement médical pour Visite de notre urgence et du GMF par neuf médecins résidents; Accueil de quatre résidentes de deuxième année en médecine de famille pour un stage à option à notre service des urgences durant un mois chacune; Pour une deuxième année, processus d entrevues de sélection en raison des huit candidatures déposées pour nos deux PREM (Plan régional d effectifs médicaux). Une augmentation par rapport à l an dernier où nous avions quatre candidatures; Deux médecins débuteront leur pratique au cours de l été Dre Geneviève Gagné travaillera à temps plein au Service des urgences. Dre Émilie Marchand pratiquera à temps partiel au Service des urgences ainsi qu au sans rendez-vous offert par le GMF St-Laurent en plus d effectuer de la prise en charge dans un GMF de Trois-Rivières. Nous comblons ainsi les deux places au PREM autorisé par le ministère; Nomination de Dre Rosalie Bilodeau à titre de chef d urgence, permettant ainsi de corriger certaines lacunes et apporter une meilleure structure à l équipe en place et en devenir; Nomination de Dr Thierry Dambry à titre de Directeur des services professionnels par intérim en remplacement de Dr Guy Croisetière qui a dû s absenter; Fidélisation de deux dépanneurs réguliers à notre urgence. Ces médecins participent même aux réunions du service; Recours à un seul médecin pompier pendant l été 2013; 26

27 Phénomène de surplus de médecins dépanneurs entraînant une facilité à remplir les horaires de garde du Service des urgences; Cessation de la garde à la résidence Avellin-Dalcourt et annonce de retraite par Dr Léonce Gélinas qui compte près de 3000 patients dans sa clientèle; Début des activités en prise en charge de clientèle au point de service St-Paulin par le Dr Quang-Liêm Nguyen en janvier Portrait de la pratique médicale au service des urgences du CSSS de Maskinongé 31 mars 2014 Nombre de médecins membres actifs et associés au CMDP 1 4 Nombre de gardes couvertes par nos membres actifs et associés (CMDP) 25 Nombre de gardes couvertes par les médecins dépanneurs 35 à 37 Nombre de gardes totales par mois 60 à 62 Portrait de la pratique médicale à l unité de courte durée gériatrique (UCDG) du CSSS de Maskinongé - 31 mars 2014 Nombre de médecins de garde en rotation 3 Période de rotation 2-3 semaines Nombre de patients (incluant les 3 lits de soins palliatifs) 13 Portrait de la pratique médicale à la Résidence Avellin-Dalcourt (CHSLD) du CSSS de Maskinongé - 31 mars 2014 Nombre de médecins de garde en rotation 7 Période de rotation 1 semaine Nombre de médecins ayant des patients à charge à la Résidence 6 Nombre de résidents 115 ATTENTION! Les portraits suivants sont basés sur un nombre de médecins qui ne pratiquent pas nécessairement à temps plein dans chaque secteur. 1 Conseil des médecins dentistes et pharmaciens. 27

28 Autres réalisations Mise en place du logiciel SIPREM (système d information sur les plans régionaux d effectifs médicaux) instauré par l Agence de la santé et des services sociaux permettant une meilleure gestion des effectifs médicaux; Début des travaux sur les horaires hybrides au service des urgences (gardes de 8 h, 10 h et 14 h, mieux adaptées aux nouveaux médecins); Révision et appropriation de plusieurs lettres d ententes, directives et processus avec la RAMQ, le MSSS et le CNMQ (Centre national médecins Québec) en raison de nouveaux employés en poste; Préparation à la visite d Agrément Canada. 2.4 Ressources humaines L expression soulignant que «Les ressources humaines d une organisation sont la force vive de celle-ci» s accorde encore parfaitement avec les activités qui ont caractérisé l année à la direction des ressources humaines et du développement des compétences. À cet effet, nous n avons qu à penser à la poursuite des travaux entourant l implantation de la norme Entreprise en santé au CSSSM. Cette démarche vise l amélioration en continu des conditions de travail du personnel et ce, par le biais de 4 sphères : l environnement de travail, les pratiques de gestion, la conciliation travail famille et, finalement, les saines habitudes de vie. En termes de mobilisation, les employés du CSSSM ont démontré leur dynamisme en participant à une foule d activités organisées par et pour les employés : Activités de financement de la Fondation du CSSSM Semaine de la santé et de la sécurité du travail Semaine de la reconnaissance Activités du club social Opération «Une chose que j apprécie chez toi!» Et plusieurs autres Autre initiative qui a connu du succès, la poursuite des activités de l École en soins infirmiers installée dans les murs du CSSSM. Cette deuxième cohorte a pu voir le jour grâce au partenariat avec l Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre du Québec, le Collège Shawinigan ainsi que les centres locaux d emploi de la Mauricie. Notons la visite de l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux qui a reconnu en février 2014 cette initiative comme «bon coup» au sein du réseau de la santé. 28

29 Au niveau de la gestion des effectifs, la DRHDC a, de concert avec ses partenaires syndicaux, travaillé sur des modèles de configuration de la main-d œuvre de remplacement (ex : ajout de postes d équipe volante). Ces initiatives, jumelées avec des projets en organisation du travail, ont contribué à diminuer significativement le recours au temps supplémentaire ainsi qu à la main-d œuvre indépendante. En ce qui a trait aux projets en organisations du travail, au moins trois projets de type «Lean» ont été initiés au CSSSM. Certains connaîtront leur dénouement en mais ils auront également tous eu un effet à la baisse sur le recours au temps supplémentaire et à la maind œuvre indépendante. Notons que l excellence de la préparation et de la présentation de ces dossiers a permis au CSSSM d obtenir du financement du MSSS pour faciliter la conduite de ces projets. Le service de santé et de sécurité du travail n est pas en reste en ce qui concerne les travaux menés à la DRHDC. L année aura permis de consolider et de développer plusieurs activités en lien avec la promotion et la prévention de la santé et de la sécurité de nos employés. À cet effet, le CSSSM s est engagé dans une communauté de pratique régionale visant l amélioration de la gestion de la présence au travail. Cet exercice s est soldé par l élaboration d un plan d action qui permettra de formaliser nos pratiques internes en matière de gestion clinico-administrative. Dans le même ordre d idées, une exceptionnelle collaboration entre le service de santé, le secteur de la prévention des infections ainsi que la santé publique a permis à l établissement de tripler le taux de vaccination de ses employés. Ce qui a, de toute évidence, contribué à éviter les éclosions auprès de nos usagers. Du côté du secteur de la rémunération et des avantages sociaux, la DRHDC a initié un projet pilote de transfert des opérations de traitement de la paie vers le CSSS de Drummondville. Cette opération permettra à terme l optimisation de ressources dans ce secteur administratif ainsi que la diminution de la vulnérabilité de l organisation. Précisons que ce secteur a, entre autres, produit un guide sur les droits parentaux et une trousse d accueil pour les employés nouvellement embauchés. En terminant, le secteur de la dotation a investi beaucoup d efforts pour supporter les équipes de travail dans l atteinte de leurs objectifs (voir tableau page suivante). Dans cet esprit, un comité a été instauré pour évaluer plus précisément les besoins d embauche à moyen terme. Notons, en terminant, la participation du CSSSM à différents salons d emploi ainsi que plusieurs visites dans différentes institutions d enseignement aux fins de recrutement. 29

30 Effectifs de l établissement Effectifs de l établissement Cadres Temps complet Temps partiel Nombre de cadres en stabilité d emploi Employés réguliers Temps complet Temps partiel 81, Nombre d employés en sécurité d emploi Occasionnels Nombre d heures rémunérées , , , Équivalents temps complet 95,11 104,67 113, Récapitulatif Récapitulatif Accidents du travail sans perte de temps Accidents du travail avec perte de temps Taux annuel de l'assurance salaire 7,05 % 8,02 % 7,68 % 6.82% Nombre d'embauches Nombre de départs Nombre d'entrevues de sélection Nombre de postes affichés Nombre de griefs réglés Nombre de griefs déposés Nombre de griefs actifs Employés actifs Employés actifs Temps complet Temps complet temporaire Temps partiel régulier Temps partiel occasionnel Temps partiel temporaire Total:

31 3 QUALITÉ DES SERVICES 3.1 Agrément Du 12 au 16 mai 2013, nous avons reçu la visite d une équipe du programme conjoint d Agrément Canada et du Conseil québécois d agrément. Les différents sites de l organisation ont été visités afin de vérifier les processus de soins et de services dans l objectif de faire des recommandations d amélioration de la qualité. Le 12 juin 2013, une lettre de félicitations accompagnant leur rapport a été acheminée nous informant que le Comité d approbation du type d agrément était heureux de nous confirmer que nous avions reçu le statut «agréé» dans le cadre du Programme conjoint. Cette même lettre faisant aussi état de mesures de suivi à prendre pour conserver notre statut d organisme agréé. Toutes les mesures ont été prises afin de transmettre le 16 octobre 2013 les preuves attestant que nous répondions aux critères demandés. Par ailleurs une schématisation de la démarche d Agrément, un procédurier ainsi que des plans d amélioration de la qualité pour chacune des équipes ont été élaborés et présentés aux directeurs et gestionnaires, au comité de la vigilance et de la qualité ainsi qu au conseil d administration. La démarche de suivi des plans d amélioration est en cours d actualisation de manière à transmettre pour le 16 octobre 2014 les preuves attestant que nous répondons aux autres exigences demandées par Agrément Canada. L ensemble des gestionnaires et du personnel travaille d un commun accord pour élaborer et mettre en place les conditions requises à une prestation de services de qualité. 3.2 Milieu de vie L implantation du milieu de vie en hébergement a mobilisé toute l équipe. La démarche n est pas complétée, mais déjà nous comptons un bon nombre d activités réalisées. Rencontre des familles; Formation du personnel (mesures de contrôle); Modifications de l environnement physique (recouvrement de planchers, peinture); Achat d équipement (lits électriques, leviers fixés, fauteuils berçants autobloqueurs, toiles de leviers, matelas); Procédure d accueil du nouveau résident et de suivi clinique; Animation structurée de l équipe interdisciplinaire où médecins, pharmaciens, résidents et familles collaborent; Optimisation en soins infirmiers (révision de la structure et des rôles); Bracelets d identification avec allure d un bijou. 31