Pathologies neuromusculaires

Pathologies neuromusculaires Benoît Plaud Université Paris Est Créteil GHU A Chenevier - H Mondor, Créteil benoit.plaud@hmn.aphp.fr

Objectifs pédagogiques Rappels physiologiques permettant la communication entre le neurone moteur et le muscle strié squelettique. Relier ces connaissances à des pathologies neuromusculaires Jonction neuromusculaire Récepteur nicotinique à l acétylcholine (RnAch) Dérégulation basse «down - regulation» (myasthénie) Dérégulation haute «up - regulation» (lésion du moto-neurone) Libération de l acétylcholine Syndrome myasthénique (Lambert - Eaton, médicamenteux) Muscle (myopathies)

Modulation physiologique de la transmission NM Blocage du PA nerveux Anesthésiques locaux Libération dach MgSO4 --, aminoglycosides Toxine botulique Blocage du RnACh Curare dépolarisant Curares non dépolarisants Dérégulation du RnACh Anti-comitial (carbamazépine, phénytoïne) activité enzymatique AChE (néostigmine) Action relaxante directe sur le muscle strié squelettique Dantrolène, Bzd

Pathologies de la transmission NM Blocage du PA nerveux Atteinte du motoneurone Libération dach Botulisme Lambert - Eaton Dérégulation du RnACh Basse (myasthénie et syndromes myasthéniques) Haute (pathologies du motoneurone) activité enzymatique BChE (anomalie enzymatique) Pathologies musculaires HM Dystrophies musculaires, myotonie

La dérégulation basse du RnAch Myasthénie et syndromes myasthéniques

Myasthénie : Généralités Maladie auto-immune, F > H Réduction du nombre de récepteurs à lacétylcholine Symptomatologie clinique Fatigabilité musculaire à l effort (muscle strié squelettique) Muscles des VAS, respiratoires Association pathologique fréquente Anémie auto-immune (Biermer, hémolytique) Thyroïdite LED PAR

Mardi 10 février 2009 DESAR IdF Module 6 7 Drachman. N Engl J Med 1994;330:1797-810

Myasthénie : principes de la prise en charge médicale Traitement la quantité d ACh disponible Pyridostigmine (mestinon ) Ambémonium (mytelase ) Modulation de la réponse auto-immune Corticoïde, cyclosporine, IgG Le taux d auto-ac Thymectomie (succès «lent» et variable 30 à 80%) Plasmaphérèse (risque hypotensif) Éviter les médicaments aggravants

Myasthénie : aggravation médicamenteuse Antibiotiques Aminosides Cyclines «mycines» Système cardio-vasculaire Béta-bloquants, quinidine Autres BZD, magnésium, dantrolène,

Myasthénie : implications anesthésiques Type de chirurgie (spécifique = thymectomie) Evaluation préopératoire (symptômes cliniques) Risque respiratoire postopératoire Prémédication : anticholinestérasiques Réponse aux curares ALR obstétrical

Scores cliniques Classification clinique de la myasthénie selon léchelle de la Myasthenia Gravis Foundation of America (I V) Jaretzki et coll. Neurology 2000;55:16-23 Score musculaire fonctionnel de «Garches» (100 points) Mb sup (15), inf (15) Tête (10), couché assis (10) Oculomotricité extrinsèque (10), occlusion palpébrale (10) Mastication (10), déglutition (10), phonation (10) Gajdos et coll. Ann.Neurol. 1997;41:789-96

Evolution des pratiques Etude rétrospective de 1980 à 1994 ( n = 36 ) Voie d abord : Transthoracique : 5 Cervicale : 7 Sternale : 24 Anesthésie balancée avec curare : n = 24, admission en U.S.I., n = 22 > 1994 : propofol + péridurale ( AL + suf. ) : n = 12, tous admis en SSPI RR de ventilation postopératoire : 4,2 pour anesthésie balancée ( P = 0,03 ), 13,9 si curares ( P = 0,009 ) Score de Leventhal : sensibilité 22%, VPP 25% Chevalley et coll. Can J Anesth 2001;48:446-51

Curares et myasthénie Dépolarisant Pas CI mais sensibilité Non-dépolarisant sensibilité Implications cliniques Pas de contre-indication des curares Titration Monitorage de la curarisation Le Corre et coll. Curr Op Anaesthesiol 1998;11:333-7

Myasthénie et Atracurium Td4 > 0,9 Td4 < 0,9 n 14 6 Durée chir (min) 175 ± 50 155 ± 23 DA 95 (mg/kg) 0,24 ± 0,11 0,07 ± 0,03 Débit perf (mg/kg/h) 0,18 ± 0,11 0,06 ± 0,04 Mann R et coll. Anesthesiology 2000;93:346-50

Décurarisation. La problématique Les anticholinestérasiques sont le traitement de fond de la maladie. La néostigmine est utilisée pour la décurarisation pharmacologique.

En pratique Monitorage objectif avec Td4 > 0,9 1,0 1. Décurarisation spontanée 2. Titration de la néostigmine 3. Sugammadex

Néostigmine. Points clés de sa pharmacodynamie Le délai daction (Td4 0,9) est fonction du niveau de curarisation à linjection. Effets sur le PA musculaire notamment pour les doses élevées Effet plafond Autres paramètres Hypothermie Agents anesthésiques halogénés

Effets de la néostigmine sur le PA musculaire Eikermann et coll. Anesthesiology 2007;107:621-9

Titrer la dose de néostigmine

Lien. Anesthesiology 2010;112:16-8

Injection à Td4 0,4 Placebo* Néostigmine (µg/kg)* 10 20 30 Fuchs-Buder et coll. Anesthesiology 2010;112:34-40

Injection à Td4 0,6 Placebo* Néostigmine (µg/kg)* 10 20 30 Fuchs-Buder et coll. Anesthesiology 2010;112:34-40

Le sugammadex?

Le sugammadex encapsule le rocuronium pour former un complexe sugammadexrocuronium. Forces de liaison Van der Waals O Interactions électrostatiques Sugammadex + N O H Rocuronium N O H H O Adam J et coll. J Med Chem 2002;45:1806-16 Complexe sugammadexrocuronium

Sugammadex et myasthénie

Sugammadex et myasthénie Unterbuchner et coll. Anaesthesia 2010;65:302-5

Les atteintes musculaires primitives Dystrophies musculaires, myotonies

Myopathies : plusieurs entités Dystrophie musculaire Duchenne-Boulogne, Becker Dystrophie des ceintures Dystrophie myotonique Steinert Myopathie congénitale Central core disease ou myopathie à axes centraux (HM) Harrison s, Principles of Internal Medicine 17th Edition, 2006

Dystrophie musculaire : généralités Progression type de maladie Trois systèmes impliqués Neuromusculaire Respiratoire Cardiaque Fonction contractile (Duchenne - Boulogne) Arythmies et troubles de la conduction (Steinert) Harrison s, Principles of Internal Medicine 17th Edition, 2006

Dystrophie Musculaire de Duchenne Risque Homme, (3 / 10 000 hommes); quelques cas connus chez la femme Souvent non diagnostiquée avant 3-5 ans Apparition à la puberté, décès avant 25 ans Etiologie Maladie récessive liée au sexe (X) Muscles (dont le myocarde) sont progressivement remplacés par de la graisse et du tissu conjonctif. Déficit en dystrophine (protéine de la membrane de la cellule musculaire)

Dystrophie Musculaire de Duchenne Risques péri-opératoires Insuffisance respiratoire, ventilation prolongée Fatigabilité musculaire Attention Insuffisance cardiaque, arythmies, prolapsus mitral Insuffisance respiratoire, HTAP Risque d inhalation Arrêt hyperkaliémique après succinylcholine Traitement corticoïde, IEC Mauvais pronostic à long terme Dénutrition

Causes des décès au cours de la dystrophie Musculaire de Duchenne Cause du décès n % Insuffisance respiratoire 21 64 Insuffisance cardiaque congestive 4 12 Mort subite 4 12 Pneumopathie aiguë 2 6 Iléus paralytique 1 3 Thrombose artère rénale 1 3 Yanagisawa et coll. Am Heart J 1992;124:1244-50

Dystrophie Musculaire de Duchenne : traitement Au moins 25 médicaments ont été essayés sans succès ; les corticostéroïdes ont donné quelques espoirs. IEC en cas dinsuffisance cardiaque Arthrodèse vertébrale corrigeant les scolioses. Traitement des rétractions par ténolyses Laparotomies exploratrices (iléus)

Dystrophie musculaire de Duchenne : anesthésie Prémédication Médicaments à visée CV, pas de sédatif Monitorage Pression artérielle invasive, débit cardiaque (invasif ou non) Température (hypo et hyper) De la curarisation Induction Succinylcholine définitivement CI Risque d estomac plein (retard à la vidange gastrique) Entretien Variabilité de la réponse aux curares non dépolarisants IV > Halogénés (?)

Anesthésiques halogénés et myopathies Seule la myopathie à central core est associée à un risque HM (parenté génétique entre les deux maladies) Pour les autres?

Curares ND et dystrophie musculaire Curares non-dépolarisants Modifications : sensibilité Monitorage de la curarisation Utilisation très prudente des anticholinestérasiques (CI dans la dystrophie myotonique) Azar. Anesthesiology 1984;61:173-87

Rocuronium et DMD DMD (n = 12) Contrôle (n = 12) Tps latence (min) 0,75 (0,5 1,25) 0,75 (0,5 1,0) Installation (min) 3,4 (1,5 7) 1,5 (1,0 3,25) T 10% (min) 54,7 (32 124) 22,5 (11 30) T 25% (min) 64,5 (41 140) 26,3 (14 34) T 90% (min) 131,5 (61 209) 38,5 (22 55) IR 25%-75% (min) 27,5 (15 70) 8,3 (3 14) IR 25% - 90% (min) 71,0 (39 144) 16,8 (13 36) Médiane (min-max) Wick et coll. Anesthesiology 2005;102:915-9

Sugammadex et DMD

Dystrophie myotonique de Steinert Pathologie rare mais myopathie génétique la + F Cas rapportés (complications graves, décès) Cardiovasculaire (fonction pompe, TdR et de la conduction) Respiratoire (inhalation +++) Chirurgie spécifique ou non Cataracte Cholécystectomie Orthopédie obstétrique

Risques de lanesthésie chez le Steinert Diagnostic méconnu Risques liés aux médicaments : Crise myotonique avec SCh (+ arrêt cardiaque), prostigmine, hyperkaliémie Résiste aux CND : difficultés d intubation et de ventilation Injection d AL localement si phénomène local La procaïnamide n est plus disponible Sensibilité normale aux CND Hypersensibilité variable aux psychotropes (apnée prolongée au thiopental, au propofol, carbonarcose aux BZD, apnée après morphine spinale) Absence de susceptibilité à l hyperthermie de l anesthésie Mais, prévenir les frissons au réveil de l anesthésie par inhalation Risque général dans la série du Québec : Non lié à la technique anesthésique, l accès myotonique restant très rare Lié : À la gravité de l atteinte musculaire évaluée sur le déficit proximal (OR 14) À la chirurgie susmésocolique (OR 24)

Steinert : lexpérience de Chicoutimi 219 interventions chirurgicales pour des patients attients de DMS entre 1961 et 1986 Chirurgie périphérique (ORL, OPH, orthopédie), abdominale (sus et sous mésocolique) 8,2% de complications dont 89% respiratoires IRA (n=5), atélectasie (n=4), encombrement bronchique (n=2), pneumopathie (n=3), cyanose (n=2) Autres : hypertonie musculaire, hypotension artérielle Mathieu et coll. Neurology 1997;49:1646-50

Steinert : les facteurs de risque Chirurgie abdominale sus mésocolique RR : 22,4 IC 95% = 4,0 149,3) Sévérité de latteinte musculaire RR : 14,1 IC 95% = 1,5 134,4) Faiblesses Rétrospectif sur une longue période (25 ans) Modification de la prise en charge de la DMS Modification des techniques chirurgicales (cœlioscopie, phacoémulsification) et anesthésique (ALR en obstétrique et OPH)

Steinert : recommandations pour le pré opératoire ECG, holter, appareillage EFR, radiographie pulmonaire, débit de pointe Prémédication Poursuite des traitements à visée CV Éviter les benzodiazépines Hydroxyzine Harper. Myotonic Dystrophy, Saunders WB, 3 ème ed, 2001 : pp 109-137

Steinert : recommandations pour le per et le post opératoire Induction Risque d inhalation, ventilation masque faciale Grande sensibilité individuelle de la réponse aux médicaments danesthésie (hypotension) CI absolue à la succinylcholine Entretien : IV, halogénés Monitorage : pression invasive, curarisation et température Réveil CI à la décurarisation pharmacologique (néostigmine) Risque d inhalation Réanimation USI (kinésithérapie précoce, traitement de la DPO) Harper. Myotonic Dystrophy, Saunders WB, 3 ème ed, 2001 : pp 109-137

Mode daction de la succinylcholine Parenté structurale avec lacétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités α, avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l acétylcholinestérase mais par les butyrylcholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié (rhabdomyolyse)

Effets secondaires graves Rhabdomyolyse Hyperkaliémie Curarisation prolongée Allergie

Gronert. Anesthesiology 2009;111:1372-7

Arrêt cardiaque après succinylcholine 1. Myopathies et maladies apparentées Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne 23 2 Becker 4 2 Autre myopathie 10 7 Idiopathique 20 6 Total 57 17 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Hyperkaliémie et succinylcholine Normalement environ 0,5 meq/l Peu influencé par de petites doses de curares non-dépolarisant Non augmentée en cas insuffisance rénale Exagérée dans les cas de prolifération des RnACh extra-jonctionnels

Dérégulation haute du RnACh Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Syndrome de dénervation chimique (> 48h) CND, MgSO -- 4, tétanos Lésion musculaire : brûlure, infection, tumeur (>48h) Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Succinylcholine et hyperk+ Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69

Succinylcholine et hyperk+ Martyn et coll. Anesthesiology 2006;104:158-69

Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Dérégulation haute Brûlés 28 1 Traumatisme musculaire 4 0 Dénervations 17 2 Neuropathies de réanimation 16 3 Divers 7 2 Total 72 8 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Indications de la succinylcholine Adulte Estomac plein, et situations apparentées Actes brefs en chirurgie programmée Intubation potentiellement difficile Electroconvulsivothérapie Enfant Estomac plein, et situations apparentées Effets secondaires + fréquents chez l'enfant l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée.

Contre-indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial dhm Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque dhyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues ( > 48 h ) Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en butyrylcholinestérases (Bche) Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

En cas de CI à la succinylcholine. Quelles alternatives? Intubation sans curare Dose damorce ou «priming» Dose élevée de rocuronium

Dose élevée de rocuronium ( 0,9 mg/kg) Avantages Délai d action ( 1 min) et % de conditions d intubation excellentes comparables Pas d effet hémodynamique Inconvénients Durée d action > 50 min «cannot ventilate cannot intubate» Acte de courte durée Au total Pas d AMM dans l estomac plein La moins mauvaise alternative en cas de CI absolue à la succinylcholine

Conduite de la décurarisation en cas de bloc profond Attendre? La néostigmine? Le sugammadex?

Rocuronium-sugamadex. Décurarisation précoce (<15 min) Sparr et coll. Anesthesiology 2007;106:935 43 De Boer et coll. Anesthesiology 2007;107:239 44 Pühringer et coll. Anesthesiology 2008;109:188 97 Lee et coll. Anesthesiology 2009;110:1020 5

Rocuronium dose élevée. Influence du délai et de la dose Délai Td4 > 0,9 (min) Rocuronium 1,0 mg/kg Rocuronium 1,2 mg/kg De Boer et coll. Anesthesiology 2007;107:239 44 Pühringer et coll. Anesthesiology 2008;109:188 97

Décurarisation immédiate avec le sugammadex 3 min après 1,2 mg/kg de rocuronium vs succinylcholine Rocuronium 1.2 mg/kg Sugammadex 16 mg/kg Succinylcholine 1,0 mg/kg 14 12 Moy (2*SEM) temps (min) 10 8 6 4 2 * 1.4 7.1 * 3.2 10.9 3 min ad sugammadex 0 *P<0.0001 vs succinylcholine n n=55 = n n=55 = 55 n n=55 n n=55 = T 1 to 10% T 1 to 90% Lee et coll. Anesthesiology 2009; 110:1020 5

Délai T1 10% -> 90%. Données individuelles 20 15 n = 55 n = 55 Délai (min) 10 5 0 T 1 = 10% T 1 = 90% T 1 = 10% T 1 = 90% Rocuronium 1.2 mg/kg + Succinylcholine 1.0 mg/kg Bridion 16 mg/kg Lee et coll. Anesthesiology 2009; 110:1020 5

Messages pour la maison Maladies rares vs la population générale bénéficiant dun acte danesthésie (8 millions) Complications péri opératoires fréquentes Chirurgie Spécifique (thymectomie pour la myasthénie, cataracte ou cholécystectomie pour un Steinert, urologie, plastique) Fonctionnelles (dystrophie) Non spécifique (obstétrique+++) Anesthésie Evaluation préopératoire (cardiaque, respiratoire) Précautions d emploi de certains agents anesthésiques