SUIVI DES PATIENTS AVEC FILTRE CAVE Dr C.Seinturier EPP clinique de médecine vasculaire Mai 2008
Patients avec filtre cave Patients fragiles Situations / anticoagulants très hétérogènes Hors réseau Hors parcours de soins MTE classiques Très mal suivis
Mr G J 56 ans Polytraumatisme Filtre cave en octobre 2006 / EP et TVP Récupéré par suivi GRANTED 1 an et demi après sous AVK Quid du filtre? ASP : pas de filtre : F.Thony : retiré en 11/06
Quels outils de suivi dans le service actuellement? 3 outils distincts : Classeur de pose de filtres : Compte rendus N de série du filtre Dossier écho doppler Suivi à J5 Fichier excell perso Patient Indication Type de filtre Intention de retirer, retrait etc
Alerte AFFSAPS 2008 3 cas de migration de filtre ALN (0.83% lot) Décision du fabricant de retirer lots incriminés Récupération des filtres non posés Filtres posés : contact des patients
Information sur lots grâce référence sur compte rendu de l examen 8 patients identifiés : Téléphone / courrier/ données SIIM Résultats : 3 patients décédés 2 patients revus en consultation 3 patients : ASP réalisé après contact du médecin traitant : 1 filtre potentiellement enlevable
Point positif : Tous patients identifiables et retrouvés rapidement Point négatif: Pas de veille systématique des filtre à retirer Pas de suivi systématique / pas de suivi de la MTE
Rappels
Différents types de filtre Type Peut être laissé en place à vie Peut être retiré Doit être retiré Filtre permanent Greenfield@ oui non non Filtre optionnel Filtre temporaire ALN@ Optease@ Gunther Tulip@ Tempo filter@ oui oui non non oui oui
Filtre définitif Greenfield
Filtres optionnels (retrievable) ALN Gunther tulip OPTEASE Recovery (RNF)
2 types d indications pour filtres optionnels: Chez des patients avec CI absolue temporaire aux anticoagulants en prévention secondaire - Patients traités pour une TVP proximale et/ou une EP évolutive ou récente (moins d un mois )et présentant une indication impérative et urgente d intervention chirurgicale à risque thromboembolique élevé et contre indiquant les anticoagulants pendant plusieurs heures (orthopédique, neurochirurgicale, abdopelvienne )
Filtres optionnels : caractéristiques principales Récents (devenir au long cours méconnu) Intérêt majeur de pouvoir les ôter Engouement
Filtres optionnels : problème principal 22 % de retraits seulement sur une série multicentrique américaine de 446 patients! Perdus de vue 31 % Risque *6 quand équipe poseuse non responsable du patient Karmy-jones. J Trauma 2007 21 % sur une série de 216 patients Antevil. J Trauma 2006. Retrievable vena cava filters a cautionnary tale.
Série française de 220 patients avec un filtre ALN 41 % des filtres posés avec une indication temporaire ont été enlevé, 92.7 % de succès au premier essai, 100 % au second Mismetti et al. Chest 2007: 131:223-29
Prise de conscience récente de ce problème La question n est plus celle de la possibilité technique de les retirer : acquis Mais celle de penser à les retirer une fois mis!
Notre expérience Sur sept ans : 137 filtres posés, 31 à visée définitive (greenfield) (22,6%)donc 106 optionnels 30 tentatives de retrait soit 28 % Taux de succès 87 % Sur derniers deux ans et demi : 75 filtres posés, 5 Greenfield (6.6%) 35 filtres posés avec intention de retirer, 17 tentatives seulement (+3), 57% 2 enseignements principaux : Peu de tentatives de retrait (pdv?) Filtres temporaires utilisés comme définitifs
Obstacles au suivi Patients dans services hors médecine vasculaire ASP à 48h et premier écho doppler souvent réalisés puis perte de vue Ignorance des médecins les ayant en charge Ignorance des patients / leur filtre Départ dans centres de rééducation souvent hors région Pas d organisation de notre part
Recommandations de suivi Recommandations SFICV 2007: Un cliché d ASP de face dans le dossier Cs de suivi dans le premier mois Document écrit avec date de pose et nature du filtre remis au patient Nécessité d un ASP annuel
Suivi clinique : Oedème, SPT Suivi thérapeutique Anticoagulants Suivi morphologique Écho doppler, ASP, scanner Thrombose de filtre, migration, perforations, fractures Suivi MTE: Récidive thrombotique, EP?
Insistent sur l évaluation avant et pendant retrait Migration Thrombi intra filtres, lésions de la VCI
Propositions pour le service
Quel calendrier proposer? Autour de la pose : Pré pose : lettre d information au patient l informant de la nécessité d un suivi (médecin poseur) ASP immédiat post procédure (et double à garder) Lettre de consignes immédiates au service informant de la nécessité d un suivi dans les 5 jours (avec dossier et ASP) (médecin poseur) Création d un dossier spécifique avec ASP initial et données administratives larges recueillies à partir du dossier d hospit (adresse, téléphone, médecin traitant) / secrétaire et calendrier de suivi agrafé
Lettre immédiate
A J5: Dossier complété lors de la réalisation de l écho doppler à jeun dans les 5 jours Compte rendu spécifique de contrôle écho doppler à J5 insistant sur le suivi et le potentiel retrait avec double au médecin traitant et donnant le rendez vous à un mois
Contrôle J5
A un mois (ASP et écho doppler) Visite clinique Suivie d une présentation du dossier en réunion de médecine vasculaire :décision de retrait / traitement anticoagulant Si patient absent : enquête téléphonique et informatique par secrétaire
A qui retirer le filtre? La qualité de la littérature n est pas suffisante pour supporter l édition d EBM
Le retrait peut être envisagé quand : Le patient peut bénéficier du retrait (espérance de vie > 6 mois Il n existe pas un risque chronique de récidive d EP Le patient peut bénéficier d un traitement anticoagulant sans réserves La procédure de retrait peut être envisagée sans problèmes (insuffisants rénaux, accès veineux disponible) Le patient a été informé et a donné son accord Le patient peut bénéficier du retrait (espérance de vie > 6 mois
Entre trois et 6 mois Organisation du retrait du filtre Ou ASP /écho doppler à 6 mois /visite clinique puis annuel Réévaluation à un an du retrait Absence : enquête téléphonique et informatique par secrétaire
Nouveaux documents à valider Modification de la procédure de pose de filtre (V2) Lettre d information au patient Lettre de transmission initiale pose de filtre Compte rendu spécifique à J5 (lettre type) Calendrier et check liste à suivre par médecins de l unité
Suivi Secrétaires de l unité? Action réseau?
Évolution Outils pour limiter les perdus de vue et avoir plus d informations sur les suivis A terme : évolution vers registre prospectif informatisé avec nécessité d une haute qualité de recueil de données