Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr
Description Clinique Traitement Cas cliniques
Description Clinique Traitement Cas cliniques
Description Couche externe vascularisée P1 Couche interne Friction et glissement tendineux Structure de fibrocartilage Chondrocytes Plan Anatomie Clinique Conflit poulie / tendon Augmentation Traitement des chondrocytes Métaplasie fibrocartilagineuse Phénomène de ressaut Augmentation de la friction Blocage Douleur Epaississement du liquide synovial Nodules tendineux
Description Poulies A0 A1
Description Clinique Traitement Cas cliniques
Clinique Clinique Femme > 30 ans Association au syndrome du canal carpien Incidence accrue chez les diabétiques Notion de mouvements de serrages répétés Formes cliniques 3e et 4e doigt +++ Douleur dans la paume Origine de la douleur = IPP Irradiation dans le doigt Sensation de ressaut Blocage en flexion (sommeil +++) Radiologie = 0 Echographie
Clinique Formes cliniques Forme classique. Blocage intermittent du doigt. Forme évoluée. Blocage permanent.
Description Clinique Traitement Cas cliniques
Traitement Traitement conservateur Immobilisation sur attelle AINS Injection de corticoïdes intra-tendineuse Maîtrise de la technique 1 injection? 3 injections? Traitement chirurgical 30 % des cas Sédation rapide et durable des douleurs Pas d altération de la fonction des fléchisseurs si respect de la poulie A2 (corde d arc) Récidive = 3-5 %
Traitement Le principe du traitement chirurgical est de sectionner les poulies A0 et A1, en préservant impérativement la poulie A2 pour éviter le phénomène de la corde de l arc.
Traitement Projection cutanée de la position de la poulie A1 sur chaque rayon digital. Les voies d abord possibles.
Description Clinique Traitement Cas cliniques Doigts à ressaut 3 e et 4 e Pouce à ressaut Pouce à ressaut avec pédicule médian 3 e doigt à ressaut avec résection nodulaire
Cas clinique # 1 Incision dans le pli palmaire de flexion distal pour le traitement des 3e et 4e doigts.
Cas clinique # 1 Repérage des pédicules vasculo-nerveux.
Cas clinique # 1 Abord des poulies A0 et A1.
Cas clinique # 1 Ouverture du canal digital. Le ciseau reste au contact de la face profonde de la poulie pour sectionner une éventuelle adhérence tendineuse et éviter une blessure du tendon lors de l ouverture ultérieure de la poulie.
Cas clinique # 1 Complément de l ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
Cas clinique # 2 Pouce à ressaut. Plusieurs voies d abord sont possible. L abord en Z, intégré dans les plis de flexion donne une excellente exposition, sans séquelles cicatricielles.
Cas clinique # 2 Les lambeaux cutanés sont réclinés. La prudence consiste à repérer immédiatement les pédicules vasculo-nerveux, dont les variations anatomiques à ce niveau sont fréquentes.
Cas clinique # 2 Les pédicules sont mis sur lac et doucement réclinés latéralement. Une traction trop forte sur les nerfs est source de dysesthésies post-opératoires gênantes.
Cas clinique # 2 Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
Cas clinique # 3 2 Pouce à ressaut très invalidant. La flexion du pouce est incomplète (1). L extension marque un temps d arrêt douloureux (2). L extension totale est possible, après un phénomène de ressaut douloureux.
Cas clinique # 3 La voie d abord en Z, permet un abord direct du pédicule, ici unique et médian, variation fréquente à ce niveau.
Cas clinique # 3 Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
Cas clinique # 3 Disparition post-opératoire du phénomène de ressaut.
Cas clinique # 4 Phénomène de ressaut très marqué et douloureux chez cette patiente de 72 ans, très active. L ouverture de poulie permet l examen des tendons fléchisseurs, dont le superficiel apparaît laminé et le profond présente un aspect nodulaire expliquant le ressaut.
Cas clinique # 4 La zone présentant le nodule tendineux sera amincie par une résection en quartier d orange.
Cas clinique # 4 Résection tendineuse. L analyse histologique de la pièce sera sans particularité.
Cas clinique # 4 Fermeture de la zone de résection par un surjet en aller-retour de Prolène 4/0