Infection Urinaire Montpellier Pr B de WAZIÈRES CHU Nîmes ORIG OBSERVATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX EN GERIATRIE aucun SUBVENTION ET AVANTAGES À TITRE COLLECTIF RÉMUNÉRATION ET AVANTAGES À TITRE PERSONNEL Rémunération pour conférence Sanofi Novartis 1
Etat des lieux IU : 2 ième site infection bactérienne communautaire après les infection des voies respiratoires 1 ier site infection bactérienne nosocomial (42%) Personne âgée : 20 fois plus fréquente que chez le sujet jeune Pronostic potentiellement sévère Difficultés de diagnostic Etat des lieux Pas ou très peu de recommandations spécifiques chez la personne âgée Prise en charge souvent complexe Recueil des symptômes difficile à évaluer en fonction des troubles cognitifs/confusion -> signes cliniques souvent absents Colonisation importante Comorbidités/co-infections Sonde urinaire à demeure 2
Venofer 3
L aspect des urines L aspect macroscopique des urines de même que leurs odeurs ne signent pas forcément la présence de germes et encore moins l existence d une infection urinaire symptomatique. Analyse pendant six mois de toutes les analyses d urine effectuées dans deux institutions.. Analyse de chaque cas et évaluation de l indication des antibiotiques en cas de prescription est analysé le choix de l antibiotique selon les guides de référence la dose la durée du traitement ainsi que le suivi pour l émergence Clostridium Au total 519 prélèvements ont été analysé, 172 patients correspondant aux critères d inclusion: présence de germes à l analyse d urine. 4
un traitement antibiotique a été donné à 96 des 172 patients 146 patients n avaient pas les critères suffisants de définition d une infection urinaire, un antibiotique a néanmoins été prescrit dans 70 cas 69 patients ont reçu un traitement inapproprié dans 64 cas le traitement était trop long. le risque d avoir un Clostridiumdans les trois mois après le traitement était multiplié par 8,5 chez ceux qui avaient reçu un antibiotique de façon injustifiée. Cela doit nous interpeller sur la place des bandelettes urinaires dans les services de gériatrie De nombreux patients ayant des bandelettes positives (souvent réalisées à l admission) ont donc un examen bactériologique systématique Souvent prélevés par l infirmière avant même l avis du médecin. L antibiogramme vous est donc rendu avec un germe multirésistant Faites pour le mieux! 5
Méthodes Etude multicentrique (32) observationnelle Patients hospitalisés de plus de 75 ans Service de gériatrie (33), médecine interne (9) et MIT (6) Prescription d un ECBU sur une semaine (oct 2009) Protocole d étude Nombre de patients de plus de 75 ans Nombres d ECBU demandés (+ et -) Seul les ECBU positifs étaient analysés Renseignements cliniques et biologiques Diagnostic retenu La mise en place d une ATB 6
Résultats 243 ECBU/ 1728 patients Caractéristiques Femmes 62,2% des cas Hospitalisation 6 mois auparavant 47% ATB 3 mois auparavant 25% Pathologie urologique 21% Sonde urinaire 21% Type d infection Ambulatoire 49% Nosocomial 35% EHPAD 12% Résultats Diagnostic retenu Colonisation 37,8% Cystite 29,9% I parenchymateuse 28,2% PNA 19,9 % Prostatite 8,3% 7
Résultats Pas de symptôme clinique urinaire 28% Signes fonctionnel sont rares Fièvre 33%, Confusion 18%, Incontinence urinaire 14%, Pollakiurie 13%, Rétention urines 11% Co-infections 27% cas Résultats Nombreuses co-infections Colonisation -> 27% cas autre pathologie associée Pulmonaire 70% cas Cystites 25% cas. Pulmonaire 50% cas Pyélonéphrite 25% cas. Pulmonaire 59% cas Prostatite 26% cas. Bactériémie 57%, Pulmonaire 29% 8
Discussion ECBU réalisé chez 28% de patients sans SFU Pourquoi? Dans quelles circonstances faut-il réaliser un ECBU? Nombreuses co-infections (PNP) Présence d un syndrome inflammatoire, fièvre Majoration de la confusion» -> IU associée ou colonisation? Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à partir des Recommandations publiées en Juin 2014 Synthèse réalisée par la SPILF validé le 7 juillet 2014 9
Modification de la terminologie Recommandations 2008 Recommandations 2014 IU simple IU compliquée Prostatite IU simple IU à risque de complication ou avec FDR de complication IU masculine Prise en compte des éléments de gravité : - sepsis grave* - choc septique* - indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical simple) * Prise en charge initiale des états septiques graves de l adulte et de l enfant. Réanimation 2007, 16: S1-21 Facteurs de risque de complications Homme Grossesse Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Immunodépression sévère sujets âgés > 65 ans «fragile»: >3 critères de la classification de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque 10
Bandelettes urinaires Chez la femme, bonne valeur prédictive négative Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité un autre diagnostic Chez l homme, bonne valeur prédictive positive Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU Une BU négative n exclut pas le diagnostic d IU masculine ECBU Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 4 UFC/ml, les seuils de bactériurie sont: Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme E. coli, S. saprophyticus 10 3 10 3 Entérobactéries autres que E.coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus 10 3 10 4 Il n est pas recommandé de pratiquer un ECBU de contrôle en cas d évolution clinique favorable dans les pyélonéphrites aigues et les infections urinaires masculines (sauf exception : IU sur lithiase ) 11
Rationnel du choix antibiotique Taux de résistance acceptable en probabiliste : 20 % pour les cystites simples 10 % pour les PNA et IU masculines Tolérance Impact écologique Impact sur le microbiote Fosfocycine Faible Nitrofurantoine Faible Pivmecillinam Faible Amoxicilline-Ac Clavulanique ++ Cotrimoxazole ++ FQ +++ C3G +++ Taux de résistance d Escherichia coli en France dans la communauté en 2014 < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne 5 % pour C3G et aztréonam 10 % pour fluoroquinolones: 5 % des IU simples > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans les six mois < 15 % pour pivmécillinam > 20 % pour cotrimoxazole 12
Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014 SMX-TMP fluoro-quinolone genta-tobra amika carbapénèmes pipéra-tazo amox-clav céfoxitine ceftazidime/céfépime céfotaxime/ceftriaxone/aztréonam 0% 20% 40% 60% 80% 100% Situations cliniques justifiant ou la prise en compte du risque d infection à E. coli producteurs de BLSE FDR BLSE IU sans signe de gravité (simple ou à FDR de complication) Situations cliniques Geste urologique IU grave Sepsis grave Choc septique - ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois oui oui oui - Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois - voyage récent en zone d endémie - Hospitalisation < 3 mois - Vie en long séjour oui oui oui oui 13
Cystite simple BU positive Traitement de 1 ère intention : fosfomycine-trométamol en dose unique Traitement de 2 ème intention : pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours Traitement de 3 ème intention (en dernier recours) - fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) - nitrofurantoïne : pendant 5 jours Cystite à risque de complication BU positive ECBU* Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Antibiotique** selon l antibiogramme (5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol) 1 er amoxicilline 2 ème pivmécillinam 3 ème nitrofurantoïne 4 ème cotrimoxazole ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine) ou céfixime 5 ème fosfomycine-trométamol sur avis d expert 1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5) Traitement de 1 ère intention -nitrofurantoïne Traitement de 2 ème intention si contre-indication à la nitrofurantoïne - céfixime (oroken) - ou fluoroquinolone Adaptation à l antibiogramme systématique Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu à obtention de l antibiogramme ** Par ordre de préférence 14
Cystites récidivantes Cystites récidivantes Traitement au cas par cas Idem cystites simples Si au moins un épisode / mois antibioprophylaxie Cystite post-coïtale Une prise antibiotique 2 heures avant à 2 heures après les rapports sexuels, sans dépasser le rythme d administration de la prophylaxie continue, soit : cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10 jours Autres situations cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au coucher ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours Patiente informée des effets indésirables Pyélonéphrite aiguë stratégie générale Pyélonéphrite aiguë (PNA) homme? oui cf IU masculine grossesse? oui cf PNA gravidique signe de gravité? sepsis grave choc septique, indication à un drainage oui cf PNA grave cf PNA sans signe de gravité 15
PNA sans signe de gravité Facteur de risque de complication? toute uropathie immunodépression sévère insuffisance rénale sévère sujet âgé «fragile» (cf définitions) oui FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) ou C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) Antibiothérapie probabiliste C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone) à privilégier si hospitalisation ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) si contre-indication : aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam (hospitalisation) Relai par voie orale adapté aux résultats de l antibiogramme (hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) : amoxicilline amoxicilline acide clavulanique fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) céfixime Cotrimoxazole Durée totale du traitement 7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale 10 à 14 jours le plus souvent 10 à 14 jours dans les autres cas cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement PNA grave Traitement probabiliste C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine si allergie : aztréonam + amikacine - si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine - Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d endémie d EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ] carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine en cas d allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine Relai adapté aux résultats de l antibiogramme Arrêt carbapénème dès que possible Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité Durée totale de traitement : 10 à 14 jours 16
IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole. PNA et IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro FQ Cotrimoxazole ou ou ou ou ou amox-clav pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 c/d si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : ou céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité 17
Conclusion Le dépistage par bandelette de la bactériurie dans la population âgée sondée est une méthode fiable??? Chez un patient symptomatiquesans sonde, l'association d'une bactériurie supérieure à 10 3 et une leucocyturie supérieure à 10 4 est fortement évocatrice d'une infection 100% des sondés au long cours sont bactériuriques. La colonisation bactérienne est d'évolution variable dans le temps et le dépistage et l'éradication de ces colonisation bactérienne n'apportent rien en terme de survie ni dans l'amélioration de l'incontinence La survenue d une infection urinaire doit faire systématiquement rechercher un obstacle sur les voies urinaires Il existe très peu de travaux scientifiques spécifiques à la prévention des IUN en gériatrie 18