DEMANDE D AIDE SOCIALE 2016 2017 ÉTUDIANT MARIÉ OU COHABITANT votre assistant(e) social(e) Louvain-la-Neuve P S. Alaime P B. Dethy P F. Giozzet P Ch. Laureys P C. Mommaerts P F. Simon Bruxelles Woluwe P F. Giozzet P E. Lazzeri P Ch. Moury Mons P A.-S. Hazebroucq Tournai P S. Coupie Bruxelles Saint-Gilles P S. Saintmard Le demandeur NOM.. Prénom.. Date de naissance Lieu. sexe fém. / masc. 1 Nationalité date d arrivée en Belgique. Statut particulier Réfugié ONU candidat réfugié autre (précisez..) DOMICILE LéGAL RUE. n. bte. code postal..localité. Tél.. gsm Adresse courrier RUE. n. bte. code postal..localité. Tél.. gsm Adresse mail.. Faculté.. Année d études sigle (ex. : MED 1, DROI 2, etc.)... N matricule UCL (noma) N de compte bancaire En belgique (IBAN) B E N de compte à l étranger.. BIc NOM et Prénom du titulaire du compte (si différent du demandeur)... 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 1
Quel est l objet de votre demande? Allocation ou prêt d études Avez-vous introduit une demande d allocation d études auprès de la Fédération Wallonie-Bruxelles (anciennement Communauté française) (SAE) (www.allocations-etudes.cfwb.be) oui / non 1 Si oui, numéro de dossier : Avez-vous demandé une autre bourse ou prêt d études? oui / non 1 Si oui, auprès de quel organisme?. Réduction des droits d inscription aux cours Avez-vous demandé la réduction des droits d inscription aux cours? oui / non 1 (formulaire spécifique (www.uclouvain.be/28753) à introduire au Service des inscriptions, auprès de M me Fabry avant le 31/10/2016). Logement en kot Louez-vous un logement UCL? oui / non 1 Durée du contrat de location?. Louez-vous un autre logement étudiant? oui / non 1 Durée du contrat de location?... Avez-vous demandé une réduction de loyer UCL (www.uclouvain.be/371758)? oui / non 1 Si vous l avez obtenue, quel en est le montant? 54 75 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 2
études secondaires En quelle année avez-vous terminé vos études secondaires?... Quel type d études? Dans quel établissement (nom + lieu)?... études et/ou activités professionnelles depuis la fin du secondaire année académique type et année d études ou activités pays, lieu des études Nombre de crédits (résultats) si échec, indiquez la raison particulière mode de financement inscrits acquis 2015/2016 2014 /2015 année académique type et année d études ou activités pays, lieu des études résultats si échec, indiquez la raison particulière mode de financement réussite échec 2013 /2014 2012 /2013 2011 /2012 2010 /2011 2009 /2010 2008/2009 page 3
Budget pour l année académique 2016 2017 Vos dépenses par mois X nombre de mois par an Frais académiques pour le demandeur Inscription Cours, syllabi et petit matériel de bureau Stages obligatoires (transport, logement) Mémoire Frais académiques pour le conjoint Inscription Cours, syllabi et petit matériel de bureau Stages obligatoires (transport, logement) Mémoire Frais liés à la présence sur le site Loyer (charges comprises) Nourriture Frais de déplacement (*) Frais généraux Frais de santé et mutuelle Entretien (hygiène, lessive, etc.) Loisirs Vêtements Téléphone Internet Autres (précisez) Frais liés aux enfants dont la résidence est en Belgique Frais de crèche, de gardienne Frais de scolarité Vêtements Jouets, loisirs, etc. Total * Quel moyen de transport utilisez-vous? page 4
Budget pour l année académique 2016 2017 Vos ressources par année 2015-2016 2016-2017 Allocation de la Fédération Wallonie-Bruxelles (SAE) Prêt (précisez l organisme :...) Total par an Vos ressources par mois 2015-2016 2016-2017 Autre bourse (précisez l organisme. ) Transfert de salaire venant de l étranger Job/travail rémunéré Aide de la famille ou transfert Allocations familiales pour vos enfants : R.I.S. (C.P.A.S.) ou aide sociale pour vos enfants : Pension alimentaire pour vos enfants : Autres (précisez) : Total par mois Précisez le montant qui vous manquera pour financer votre année :. Vous et/ou votre conjoint êtes-vous propriétaire de votre habitation? oui / non 1 Si oui : l habitation est payée l habitation est en cours de paiement : montant mensuel du remboursement. Si non : locataire(s) : montant mensuel du loyer. Vous et/ou votre conjoint bénéficiez-vous d une voiture de société? oui / non 1 vous votre conjoint 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 5
Situation familiale du ménage Vous êtes marié(e) ou cohabitant(e) légal(e) : depuis le... en ménage : depuis le... séparé(e) : depuis le... divorcé(e) : depuis le... veuf(ve) : depuis le... Votre conjoint Nom.. Prénom.. Nationalité date d arrivée en Belgique. Lieu de séjour actuel (pays).. Statut particulier réfugié ONU candidat réfugié autre (précisez..) Votre conjoint est-il : étudiant à l UCL type et année d études... hors UCL type et année d études.. Nom de l établissement ou pays.. non-étudiant (précisez le type d activité même si pas en Belgique). Vos enfants et/ou autres personnes à charge de votre ménage NOM Prénom Lien de parenté âge lieu de séjour actuel (pays) crêche école allocations familiales oui non 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 6
Situation de la famille du demandeur Même si vous ne dépendez plus financièrement de votre famille, nous souhaitons connaître la composition et l origine socio-professionnelle de celle-ci. vos Parents Nom et prénom âge vit en Belgique statut social * profession actuelle dernier diplôme obtenu ** oui non P SI SS SNU UN AU Père Mère Beaupère Bellemère * Travailleur, invalide, chômeur, pré-pensionné, pensionné, mise en disponibilité, faillite,... ** veuillez cocher la case correspondante : P = primaire SI = secondaire inférieur SS = secondaire supérieur SNU = supérieur non universitaire UN = universitaire AU = autre vos frères et sœurs (étudiants ou non) NOM Prénom âge à charge des parents état civil activités, formation ou type d études en 2016-2017 lieu où s exerce cette activité (pays) oui non Si vous êtes étudiant international non européen, précisez le mode de financement de séjour que vous avez déclaré pour l obtention du visa. prise en charge dépôt bancaire bourse autres (précisez).. 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 7
Situation de la famille du conjoint Ses parents Père Nom et prénom âge vit en Belgique statut social * dernier diplôme obtenu ** oui non P SI SS SNU UN AU Mère Beau-père Belle-mère * Travailleur, invalide, chômeur, pré-pensionné, pensionné, mise en disponibilité, faillite,... ** veuillez cocher la case correspondante : P = primaire / SI = secondaire inférieur / SS = secondaire supérieur / SNU = supérieur non universitaire / UN = universitaire / AU = autre Ses frères et sœurs (étudiants ou non) NOM Prénom âge à charge des parents état civil activités, formation ou type d études en 2016-2017 lieu où s exerce cette activité (pays) oui non Votre conjoint bénéficie-t-il d une aide financière venant de sa famille (parents ou autres)? oui / non 1 Montant annuel Le Service d aide ne traitera que les dossiers COMPLETS (formulaire et justificatifs) dûment signés. Pour les dossiers remis après le mois de janvier, le montant d aide accordé se fera au prorata du nombre de mois restants. Je sais que tout changement dans ma situation doit être communiqué dans les plus brefs délais, que tout renseignement erroné, caché ou tu, annule de plein droit les engagements du Service d aide à mon égard et entraîne, le cas échéant, l obligation de rembourser les sommes reçues. Lieu... Date. Signature du demandeur précédée de la mention «certifié sincère et conforme» Le Service d aide aux étudiants recueille et conserve vos données à caractère personnel aux fins exclusives du traitement social de votre dossier. Il vous est loisible de vérifier et de faire modifier ces données (loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel). > Louvain-la-Neuve rue des Wallons, 10 bte L1.01.01 1348 Louvain-la-Neuve 010 47 20 02 > Bruxelles Woluwe promenade de l Alma, 31 bte B1.41.02 1200 Bruxelles 02 764 41 31 > Mons chaussée de Binche 151 bte M1.01.01 7000 Mons 065 32 32 25 > Bruxelles Saint-Gilles rue Wafelaerts, 47-51 bte B3.01.01 1060 Saint-Gilles 02 537 34 19 > Tournai chaussée de Tournai, 7 bte T1.01.01 7520 Tournai 069 25 03 22