La coordination des services à l hôpital : Réorganisation du service de stérilisation d un bloc opératoire

Benjamin Garcia Rémi de Guisa Juin 2010 Ecole des Mines de Paris Option Gestion Scientifique La coordination des services à l hôpital : Réorganisation du service de stérilisation d un bloc opératoire 1

Résumé Le monde hospitalier connaît depuis plusieurs années une évolution majeure. En particulier, l introduction d une tarification à l activité (dite T2A), a contribué à faire émerger une nouvelle logique de performance au sein de l hôpital : la rémunération des établissements hospitaliers devient proportionnelle à leur volume d activité. C est dans ce contexte que le Centre Hospitalier de Saint-Denis (CHSD), afin d augmenter son activité chirurgicale et d améliorer son efficacité, a entrepris des changements organisationnels au sein de son bloc opératoire (élargissement des horaires d ouverture, déménagement dans un nouveau bâtiment qui sera livré l an prochain, ). Ces changements ont non seulement des répercussions sur le bloc luimême, mais également sur le service de stérilisation, collaborateur indispensable avec lequel il entretient une relation privilégiée. C est dans le but d accompagner ces transformations que la direction du CHSD nous a sollicités. Notre mission consistait à intervenir sur l organisation du service de stérilisation et du bloc opératoire du CHSD. Après avoir pris le temps d appréhender la situation de ces deux services, en allant à la rencontre des nombreux acteurs qui y évoluent, infirmiers, aidessoignants, agents de service hospitaliers, chirurgiens, pharmaciens, nous avons pu identifier les dysfonctionnements, effectifs et potentiels, nés de ces changements. A partir de ce diagnostic, nous avons fait des propositions et mis en place une série d outils permettant de mieux anticiper les impacts de ces changements ainsi que de faire face aux dysfonctionnements. A travers notre étude, nous avons constaté que le monde hospitalier connaissait des changements de plus en plus fréquents, ce qui soulève naturellement la question de l accompagnement de ces changements. Par qui et comment ces changements organisationnels peuvent-ils être accompagnés? Cette interrogation, véritable fil conducteur de notre étude, nous a amenés à promouvoir la création d un acteur nouveau, doté d une forte expertise gestionnaire et ne craignant pas de se frotter à des problématiques concrètes du terrain, l ingénieur en organisation. 2

Remerciements Nous tenons à remercier Mme Elisabeth Beau, directrice, qui nous a permis de réaliser cette étude. Nous souhaiterions également remercier nos multiples interlocuteurs au CHSD, les membres du service de stérilisation et du bloc opératoire, et en particulier le Dr Pellerin, coordinateur du bloc, Mme Marie-Christine Nicol, cadre du bloc, qui nous ont soutenus tout au long de notre étude. Nous remercions enfin nos conseillers du Centre de Gestion Scientifique, Mélodie Cartel et Frédéric Kletz, dont l encadrement nous a été très précieux. 3

Sommaire Résumé... 2 Remerciements.. 3 Introduction. 5 Préambule.. 7 I) Des changements organisationnels au bloc opératoire et leurs conséquences sur la stérilisation 9 a) Le circuit du matériel.. 9 b) Le fonctionnement de la stérilisation... 11 Effectifs et horaires... 11 Le processus de stérilisation... 12 Les différentes activités de la stérilisation. 15 c) Les modifications du bloc et leurs impacts... 18 Conséquences matérielles et organisationnelles. 19 Articulation bloc /stérilisation mise en tension.. 20 II) Une articulation bloc / stérilisation perturbée par les changements organisationnels.. 21 a) Une situation initiale qui reposait sur les compétences de chacun.. 21 La gestion du parc d instruments... 21 La recomposition.. 22 b) Impacts des changements et existence de dysfonctionnements. 25 Une exigence supplémentaire pour la gestion du matériel... 25 Recomposition : un transfert accéléré par les changements organisationnels... 26 c) Des outils nouveaux pour gérer les dysfonctionnements.. 27 Réalisation d un inventaire. 27 Réalisation de listings avec photos pour la recomposition... 28 III) Des outils de formalisation pour anticiper les futurs impacts du déplacement du bloc opératoire.. 30 a) Anticipation des rachats de matériel. 30 Présentation de la démarche. 30 Présentation des résultats.. 32 b) La modélisation du fonctionnement de la stérilisation... 33 Conclusion.. 38 4

Introduction La chirurgie est sans aucun doute l activité la plus symbolique et la plus fascinante d un hôpital. En effet, qui n a jamais subi, ou ne connaît un proche ayant subi, une intervention chirurgicale? Pour cette raison, la chirurgie occupe souvent le devant de la scène dans la représentation commune de l hôpital. A l inverse, l activité d un service de stérilisation reste mal connue du grand public. Ce service est pourtant indispensable au bon fonctionnement du bloc opératoire. En effet, au cours d une intervention chirurgicale, le chirurgien utilise des instruments qui ne sont pas à usage unique mais au contraire réutilisables. Ces instruments sont regroupés dans ce que l on appelle une «boîte» d instruments, chaque boîte étant spécifique à un petit nombre d opérations. Ces boîtes sont utilisées au cours d une opération durant laquelle elles sont salies pour reprendre le terme consacré dans le milieu hospitalier - elles doivent donc être traitées après chaque intervention avant d être réutilisées : c est le rôle du service de stérilisation. Nous insistons sur le fait qu en l absence du matériel adapté (i.e. : sans la boîte précisément associée à l intervention) un chirurgien ne peut pas opérer. Aussi, dans la mesure où il met à disposition du chirurgien le matériel, le service de stérilisation est un acteur aussi indispensable au bon déroulement d une opération que l aide-soignant, l infirmière de bloc, l anesthésiste ou le chirurgien lui-même. Avec près de 5000 opérations en 2009, la chirurgie représente une part non négligeable de l activité du Centre Hospitalier de Saint-Denis (CHSD). Le service de stérilisation du CHSD est donc une unité essentielle qui prend en charge chaque jour toutes les boiîes salies de l hôpital. Comme tout service de stérilisation, celui de Saint-Denis travaille avant tout pour le bloc et s efforce de traiter le matériel et de le renvoyer au bloc le plus rapidement possible. Le matériel circule ainsi en flux tendus entre ces deux unités. Pour cette raison, la stérilisation est située juste au-dessous du bloc et l acheminement du matériel, propre ou sale, se fait en continu par des monte-charges. Si nous avons été amenés à étudier le service de stérilisation, c est parce que l hôpital a décidé de changements organisationnels qui concernent, non pas la stérilisation mais le bloc opératoire. En effet, dans une volonté de développer l activité chirurgicale, l horaire de fermeture du bloc a été reculé de deux heures, le bloc fermant dorénavant à 18h contre 16h précédemment. De plus, le bloc va être déplacé dans un nouveau bâtiment, la stérilisation restant à sa place actuelle. 5

Plan aérien du CHSD illustrant le futur déménagement du bloc Ces deux transformations ont des conséquences à la fois sur le bloc et la stérilisation. En effet, le bloc fermant plus tard, la stérilisation dispose de moins de temps pour stériliser le matériel en fin de journée. Précisons que pour des raisons de sécurité, le système d autoclave ne peut fonctionner en l absence de personnel compétent. Comment le bloc peut-t-il assurer son activité si le matériel n est pas de retour le soir même? Les stocks de matériel du CHSD sont-ils suffisants? D autre part, l éloignement à venir du bloc et de la stérilisation ne permettra plus d acheminer le matériel en continu, d une unité à l autre. Quelle nouvelle organisation faut-il imaginer pour acheminer le matériel qui circule actuellement en flux tendus? Enfin, quels autres dysfonctionnements jusque là imperceptibles sont mis en lumière par l éloignement bloc/stérilisation? C est pour répondre à ces questions et faire face aux éventuelles difficultés rencontrées par la stérilisation que le CHSD a fait appel à nous. Au cours des neuf mois passés dans l hôpital, nous avons rencontré l ensemble des acteurs impliqués par ces transformations afin de comprendre leurs logiques ainsi que le fonctionnement des organisations en place, avant d apporter nos propositions. Ainsi, nous avons constaté que l hôpital est soumis à des changements organisationnels de plus en plus fréquents. Cela nous a conduits à nous interroger de façon plus générale sur la façon d accompagner de tels changements. Nos éléments de réponse sont discutés à la lumière du cas de la stérilisation. Nous commencerons par présenter, de façon formelle, les deux principaux services concernés par notre étude ainsi que leur fonctionnement. Nous reviendrons précisément sur les changements organisationnels décidés par l hôpital et leurs impacts sur les différents services - impacts constatés ou à prévoir. Cela permettra de montrer qu une partie de ces impacts va perturber l articulation bloc-stérilisation et créer des dysfonctionnements. Nous formulerons ensuite nos réflexions sur la nature de cette articulation ainsi que des propositions pour pallier l aux dysfonctionnements identifiés. La partie suivante présentera les outils que nous avons construits pour anticiper les impacts liés au futur déménagement de bloc et faciliter la prise de décision. Enfin, à travers le cas de la stérilisation nous discuterons des moyens 6

d accompagner les changements rencontrés par l hôpital et le type d acteur nécessaire pour prendre en charge cet accompagnement. Préambule : Présentation du Centre Hospitalier de Saint-Denis (CHSD) Le CHSD est le seul centre hospitalier général du territoire de santé 93-2 (qui correspond à la moitié ouest de la Seine Saint-Denis). Le CHSD possède 734 lits, répartis sur deux sites : l hôpital Delafontaine, le site principal et le cadre de l étude, ainsi que l hôpital Casanova qui concentre les activités de Toxicomanie, Gériatrie et de Réadaptation. Les chiffres-clés pour l année 2009 sont les suivants : Activité : - 734 lits - 34.319 entrées de patients - 77.973 consultations - 81.097 passages aux urgences Effectifs : - 1.855 ETP non médicaux - 249 ETP médecins (et internes) Budget : - 163.9 millions d de budget d exploitation, hôpital et structures annexes - 12,3 millions de dépenses d investissements Le CHSD comporte deux activités principales : la maternité qui réalise 3170 accouchements par an et le suivi des Accidents Vasculaires Cérébraux. L activité chirurgicale correspond en 2009 à 7449 interventions. Le CHSD présente un plateau chirurgical très complet, réparti sur deux lieux : le bloc maternité d un côté, le bloc central de l autre. Les actes de chirurgie gynéco-obstétrique se déroulent au bloc maternité, le bloc central accueillant toutes les autres spécialités plus la majorité des actes de chirurgie gynécologique programmés. L activité chirurgicale hors gynécologie-obstétrique correspond en 2008 à 5529 interventions, qui sont réparties entre les différentes spécialités de la façon suivante : - chirurgie orthopédique : 1.646 interventions (30%) - chirurgie viscérale : 1.313 interventions (24%) - spécialités chirurgicales : 1.703 interventions (31%) - chirurgie infantile : 867 interventions (15%) (Sources : projet médical 2009-2014) 7

Notons enfin que le fonctionnement de l hôpital est très marqué par son implantation géographique. En effet, Saint-Denis est la commune française dont le revenu moyen par habitant est le plus bas et 20 % de la population de cette zone touche les minima sociaux. Cette situation se traduit par un service social très développé au CHSD avec 16 assistantes sociales. Par ailleurs, la diversité culturelle du bassin de population peut entrainer des temps de consultations plus longs et on constate un fort absentéisme des patients rendez-vous. Enfin, il s agit d un bassin de population jeune, 30% des patients opérés au CHSD sont des enfants. 8

I) Des changements organisationnels au bloc opératoire et leurs conséquences sur la stérilisation Les changements organisationnels que connaît le bloc opératoire du Centre Hospitalier de Saint-Denis ont des conséquences sur le mode de fonctionnement de la stérilisation et sur son articulation avec le bloc. Pour comprendre les logiques qui relient ces changements à leurs impacts, il est au préalable nécessaire de connaître le fonctionnement de la stérilisation et le circuit du matériel médical. a) Le circuit du matériel Pour réaliser une intervention, un chirurgien a besoin d un matériel spécifique : il s agit d un ensemble d instruments chirurgicaux dont la plupart sont réutilisables. Ces instruments, qui sont salis à chaque utilisation, doivent être stériles au commencement de chaque intervention chirurgicale. Ils doivent donc être stérilisés entre chaque opération. Ainsi, le service de stérilisation est-il un partenaire privilégié du bloc opératoire. Les instruments chirurgicaux sont regroupés dans des conditionnements qui correspondent chacun à un type précis d intervention. Il existe trois types de conditionnements : en boîte (ou container ou conteneur) : une boîte rigide qui contient un ensemble cohérent d instruments nécessaires pour un ou plusieurs types d opération. en plateau papier (ou panier) : un panier emballé dans un papier spécifique selon un pliage spécial qui contient un ensemble cohérent d instruments (moins nombreux que dans une boîte) nécessaires pour un ou plusieurs types d opération. en sachet : un sachet individuel qui contient un seul instrument. 9

sachet panier boîte Par souci de simplification, nous utiliserons dans ce qui suit le terme «boîte» pour désigner aussi bien les boîtes, les plateaux papier et les sachets, ainsi que leur contenu. Pour que le lecteur puisse bien comprendre la suite, il convient de présenter ici les différentes catégories de personnel qui cohabitent au sein de l hôpital. On distingue dans un premier temps trois grandes catégories : le personnel administratif, qui englobe notamment la direction de l établissement les médecins, parmi lesquels on recense notamment les chirurgiens le personnel soignant, qui lui-même est divisible en trois catégories : les aides-soignants les infirmiers, dont la compétence est plus élevée. Pour les infirmiers(ères) du bloc opératoire, on parle plus précisément d IBODEs (Infirmiers de Bloc Opératoire Diplômés d Etat) ou encore de panseurs(euses). les cadres de santé, dont la vocation est davantage gestionnaire Hors de cette typologie, on rencontre encore les ASH (Agents de Service Hospitaliers), qui ne participent pas au soin. Aujourd hui, alors que le bloc opératoire se situe encore, au sens strict, au-dessus du service de stérilisation et que les deux entités peuvent communiquer par montecharges, le circuit des boîtes est le suivant : 10

Les boîtes sont stockées dans l un des quatre arsenaux du bloc, en fonction de la spécialité à laquelle elles appartiennent. Lorsqu une intervention nécessite une boîte, la panseuse l apporte dans la salle d opération où son contenu est sali, puis la boîte redescend en stérilisation par le monte-charge sale après avoir subi l opération de pré-désinfection par une ASH, qui dure une vingtaine de minutes. La boîte est rapidement prise en charge en stérilisation : elle n est donc pas stockée à ce niveau et suit le processus de stérilisation, sur lequel nous reviendrons plus en détail dans le paragraphe suivant. Quatre heures après son arrivée dans les cas les plus rapides, mais vingt heures dans les cas les plus longs, la boîte remonte au bloc opératoire par le monte-charge propre. A ce niveau, on observe un stockage intermédiaire : la boîte est stockée par une aide-soignante du bloc sur un chariot, en attendant que l aide-soignante de garde la range dans l arsenal correspondant, ce qu elle fait deux fois par jour. Les instruments ne sont pas marqués : si l on sait qu une boîte de type B contient toujours un instrument de type I, il n existe en revanche aucun lien entre l instrument i de type I et la boîte b de type B, même si le personnel de la stérilisation fait un effort pour qu une boîte qui sort de la stérilisation contienne les mêmes instruments (pas seulement les mêmes types d instrument) que lorsqu elle est rentrée. Dans cette configuration, la stérilisation travaille en flux tendus. b) Le fonctionnement de la stérilisation Le service de stérilisation fait partie du pôle médico-technique et sa gestion revient aux pharmaciens de l hôpital. Le rôle de la stérilisation est d assurer le lavage, le reconditionnement et la stérilisation des Dispositifs Médicaux Réutilisables utilisés par les services de l hôpital, principalement par le bloc opératoire. Effectifs et horaires En préambule de ce paragraphe, il est à noter qu il n existe aucun règlement concernant les qualifications des agents de stérilisation, à l exception de l étape de vérification du matériel stérilisé (voir plus loin). Cependant, la stérilisation d un l hôpital dépend de la PUI de l hôpital (Pharmacie) et est en conséquence placée sous l autorité d un pharmacien. L équipe de la stérilisation comprend : La cadre de stérilisation et une préparatrice en pharmacie 11

11 aides-soignants et 2 ASH (l un d entre eux faisant fonction d agent de stérilisation) La stérilisation est ouverte du lundi au vendredi de 7h à 20h. Chaque journée, un agent ouvre la stérilisation à 7h (et termine donc à 14h30) et deux agents effectuent une journée de 10 heures, de 10h jusqu à 20h. Le reste de l équipe effectue des journées de 8 heures de travail avec un démarrage entre 8h et 9h. Le personnel de stérilisation est censé effectuer des journées de 7 heures et demi, chaque membre effectuant 2 heures supplémentaires une fois par semaine, ce qui donne lieu à des jours de récupération. Le processus de stérilisation Après son utilisation, un Dispositif Médical Réutilisable doit subir une première prédésinfection qui consiste en une immersion dans un paragerme (ou bac de trempage) contenant une solution adaptée, pendant une durée de 20 minutes. Cette opération a lieu au bloc opératoire. Le matériel est ensuite descendu au bloc opératoire à l intérieur de ces paragermes, par le biais des monte-charges. Puis la stérilisation des boîtes comprend quatre étapes : le lavage, la recomposition, le reconditionnement et la stérilisation proprement dite. o Le lavage : Après utilisation et prédesinfection, les boîtes arrivent à la stérilisation soit dans des armoires fermées apportées par le brancardier du service (pour les services autres que le bloc central) soit par le monte-charge sale du bloc central (situé au dessus de la stérilisation). Le matériel à stériliser arrive en continu depuis le bloc central : la stérilisation travaille donc aujourd hui à flux tendus pour le bloc opératoire. Concernant le bloc maternité, le matériel souillé est amené entre deux et trois fois par jour, à la demande de la stérilisation : une fois avant 10h, puis vers 13h, enfin à 17h. Le brancardier amène le matériel sali chaque matin. Le matériel sali arrive dans les paragermes nécessaires à la prédésinfection. Dans le cas du bloc central, les contenants, paniers ou containers, arrivent à part, le plus souvent avant le matériel dans le cas du bloc central. Une fois réceptionnés, les instruments sont placés dans des paniers numérotés et effectuent un passage dans un autolaveur. Cette machine assure le lavage des instruments en environ 1h30. La service de stérilisation possède 4 autolaveurs dont un de capacité supérieure aux trois autres. Certains matériels subissent un lavage particulier. En effet plusieurs instruments, dont les moteurs ne peuvent être immergés, sont lavés à la main. D autre part, les instruments de cœlioscopie doivent être placés dans un râtelier particulier. Enfin les containers sont lavés ensemble dans un autolaveur (sans instruments) car ils nécessitent également un râtelier particulier. 12

o La recomposition : A l exception des instruments isolés, qui sont conditionnés seuls, les boîtes et paniers (destinés quasi exclusivement à l un des deux blocs) sont «recomposés» avant d être stérilisés. L opération dite de recomposition consiste à regrouper tous les instruments correspondant à une intervention donnée au sein du contenant affecté à cette intervention. Cette tâche se déroule dans la salle de reconditionnement où se trouvent les autoclaves. Elle est partagée entre les infirmières du bloc opératoire, les aides-soignants du bloc opératoire et les aidessoignants de la stérilisation. C est une étape délicate qui peut être la source de dysfonctionnements. Ceux-ci seront constatés au bloc par le chirurgien (oublis ou interversions d instruments). Ainsi, la recomposition nous est-elle apparue comme une étape clé ; ce que nous développerons par la suite. Le temps de recomposition est variable selon la boîte et l agent. Certaines boîtes peuvent nécessiter plus d une heure de travail, même pour une panseuse expérimentée. o Le reconditionnement : Une fois recomposés, boîtes paniers et instruments isolés sont reconditionnés. Trois types de conditionnements sont possibles : en sachet (double emballage lorsqu il s agit de matériel destiné au bloc), sous emballage papier ou dans un container (plusieurs formats disponible). o La stérilisation : Une fois conditionné, le matériel est placé dans des autoclaves pour être stérilisé à la vapeur au cours d un cycle durant lequel doit être maintenu un palier de 183 C pendant 18 minutes, sur un cycle total d une durée d 1h30. Une fois la charge terminée, elle doit être vérifiée : on contrôle les témoins de passage, ainsi que le profil de température (délivré par un ordinateur) qu il y a eu durant le fonctionnement de l autoclave. Cette vérification doit être effectuée soit par la cadre, soit par son assistante, soit par un interne en pharmacie ou un pharmacien. Une fois cette vérification effectuée, la charge est «libérée», elle est disponible pour retourner dans le service utilisateur, principalement le bloc opératoire. Concernant le bloc central, le matériel stérile revient par le monte-charge propre. Pour les services et la maternité, les sachets sont placés dans des stéribox (boîtes en plastique) en attendant que le brancardier du service vienne chercher le matériel. La récupération du matériel a lieu une fois par jour, en fin de journée pour les services, parfois plus pour le bloc maternité selon le matériel présent en stérilisation. 13

Les autoclaves sont chargés depuis la salle de reconditionnement et vidés dans la salle voisine où les charges sont vérifiées, dite «salle du propre». Les autoclaves sont testés chaque jour avant la première utilisation. La stérilisation lance en moyenne six charges, en comptant le test initial, par autoclave et par jour. Les différentes activités de la stérilisation Le rôle principal de cette opération est d assurer la stérilisation du matériel réutilisable des services de l hôpital, en traitant en priorité les blocs. Cependant la stérilisation ne doit pas uniquement stériliser le matériel souillé arrivant des services. En effet le matériel ne reste pas indéfiniment stérile, la législation impose des règles de calcul, basées entre autre sur le conditionnement et les conditions de stockage, qui doivent permettre au pharmacien en charge de la stérilisation dans l hôpital de calculer la durée de «stérilité» d un matériel. Lorsqu un matériel vient à dépasser cette date, il doit repasser par le cycle complet de stérilisation. Par ailleurs, la stérilisation mène une activité de «fabrication» : elle compose et stérilise des kits, constitués majoritairement de consommables à usage unique et qui sont destinés aux services. A titre d exemple, on peut citer les kits de badigeonnage utilisés aux blocs pour préparer les patients avant une opération et qui contiennent un haricot (récipient pour la Bétadine), des compresses et un badigeon (une pince réutilisable). De l avis des membres de la stérilisation, 80% de ces kits sont destinés aux blocs. Ils suivent un circuit différent de celui des instruments. Les blocs envoient chaque semaine une feuille de commande à la stérilisation qui leur livre les kits par le même moyen que les boîtes d instruments. La fabrication n est pas «tirée par la demande» au sens que la production n est pas lancée lors de la réception de la commande. La stérilisation maintient dans la semaine une activité régulière de fabrication et les kits obtenus sont stockés dans la salle de sortie d autoclave. En résumé, on peut partitionner l activité de la stérilisation entre : le traitement du matériel réutilisable des blocs, le traitement du matériel des autres services, le traitement du matériel ayant atteint la date limite de stérilisation et la fabrication. On peut essayer de quantifier la part relative de chacune de ces activités en termes de charges d autoclave, dont le total pour une journée est de l ordre de 18, sachant que trois charges sont consacrées aux tests quotidiens. D après les membres de la stérilisation, chaque jour entre 2 et 3 charges sont consacrées à la stérilisation du matériel destiné aux services. La re-stérilisation du matériel «périmé» représente 1 à 2 charges par semaine, qui sont effectuées le weekend. L activité de fabrication représente entre 4 et 5 charges par jour. Ce qui laisse donc entre 8 et 12 charges par jour pour le matériel destiné aux blocs. 14

Les aides-soignants de la stérilisation doivent se montrer très réactifs à l égard de l activité du bloc opératoire. Ils doivent en effet à la fois garantir un délai de retour bref et assurer une bonne gestion du matériel prioritaire. Une boîte souillée le jour j sera stérilisée, rangée et disponible dans l arsenal correspondant au plus tard le soir du jour j+1, ce qui ne pose aucun problème de disponibilité dans le cas général. Dans la configuration actuelle de l articulation entre le bloc opératoire et la stérilisation, environ 50% du matériel descendu sale en stérilisation le jour J est remonté propre au bloc le même jour J et 50% est remonté propre au bloc seulement le lendemain, le jour J+1. On constate de rares tensions dans le cas où un type d intervention est programmé n fois dans la même journée avec n supérieur ou égal au nombre de boîtes correspondantes en stock : ces boîtes deviennent alors prioritaires de telle sorte que celles qui sont souillées en premier puissent être réutilisées dans la journée. Ceci est permis par l expérience des personnels du bloc et de la stérilisation et par une bonne communication entre ces personnels. (l opération de la cataracte est l exemple archétypique : jusqu à 10 opérations peuvent être programmées dans la même journée pour un stock de 8 boîtes) Il existe un deuxième cas de boîtes prioritaires qui doivent être prises en compte par les aides-soignants de la stérilisation : il s agit des boîtes qui ne sont présentes au CHSD qu en un unique exemplaire et qui correspondent à des interventions qui peuvent être pratiquées en urgence. C est le cas par exemple de la boîte «carotide». Ces exigences que le bloc opératoire porte sur la stérilisation, et que cette dernière satisfait en se montrant très réactive, justifient le fait que la répartition de la charge de travail en stérilisation est directement conditionnée par les arrivées de matériel sale en provenance du bloc opératoire. Ceci est ressenti par le personnel de la stérilisation et est également confirmé, de manière plus rigoureuse, par la confrontation du profil journalier des descentes de matériel sale depuis le bloc avec les charges de machines au cours de la journée en stérilisation. 15

Profil quotidien de descentes de matériel sale depuis le bloc et des charges d autoclaves en stérilisation (traitement des données d archive du bloc opératoire et de la stérilisation sur le premier trimestre 2010) le 3 ème pic rose est la conséquence du 1 er pic bleu : le 2 ème pic bleu explique les 2 premiers pics roses c) Les modifications de fonctionnement du bloc et leurs impacts Le bloc opératoire est en train de connaître deux changements organisationnels qui ont été décidés par le CHSD dans une volonté d augmenter l activité chirurgicale et l efficacité du bloc opératoire. En effet, un nouvel indicateur de performance, le rapport TROS/TVO, créé par la MEAH (Mission d Expertise et d Audit Hospitaliers), a été testé pour évaluer la performance du bloc opératoire.. Il s agit du rapport entre le Temps Réel d Occupation de Salle (TROS), qui correspond au temps cumulé sur une journée où une salle d opération est occupée par un chirurgien, et le Temps de Vacation Offert (TVO), qui correspond au temps cumulé sur une journée de présence d une équipe (aide-soignant, panseuse, médecin anesthésiste, infirmier-anesthésiste). Les résultats des tests ont mis en évidence qu il fallait améliorer le rapport TROS /TVO. 16

Le premier changement qui affecte le bloc opératoire, la modification de ses horaires, effective depuis le 1 er janvier 2010, a pour but d augmenter le TVO et le temps potentiellement convertible en TROS, en jouant sur les effets de bord, dans des proportions telles que le rapport TROS/TVO augmente. A posteriori, le but est effectivement atteint puisque ce rapport est passé de 60% à 80% au cours du premier trimestre 2010. Jusqu au 1 er janvier 2010, le bloc opératoire travaillait avec 5 équipes par jour, hors week-end, de 8h à 16h. Depuis le 1 er janvier 2010, le bloc travaille du lundi au jeudi avec 4 équipes de 8h à 18h, le vendredi, le samedi et le dimanche demeurant inchangés. Le TVO quotidien ne varie pas ( 5 x (16-8) = 4 x (18-8) = 40 h ). En revanche, si l on considère que chaque équipe perd une heure par jour au cours de laquelle on ne peut pas opérer, en fin de journée, pour ranger la salle d opération et pour ne pas risquer qu une intervention se termine après la fin de la vacation, il en découle que le temps potentiellement convertible en TROS a augmenté ( 5 x (16-8-1) = 35 h et 4 x (18-8-1) = 36 h). Le deuxième changement organisationnel qui va affecter le bloc opératoire se profile à l horizon mai 2011. Alors qu il se trouve actuellement, stricto sensu, audessus du service de stérilisation, avec lequel le matériel est échangé en continu par l intermédiaire de monte-charges, il sera déplacé dans un nouveau bâtiment en construction. Le bloc opératoire et le service de stérilisation, qui, lui, conservera sa situation actuelle, seront alors distants de 230 m en projection horizontale et de deux étages en projection verticale. Ce déplacement est justifié par la volonté d augmenter l activité chirurgicale d une part, et d améliorer la performance du bloc opératoire d autre part, en mutualisant les ressources que constituent les anesthésistes Ceux-ci sont aujourd hui multipliés car éclatés géographiquement entre le bloc central, le bloc maternité et la salle d endoscopie digestive : trois lieux qui seront regroupés au sein du nouveau bloc opératoire. Le CHSD a déjà pris certaines mesures d ajustement en stérilisation pour accompagner les changements organisationnels affectant le bloc. Ainsi, le service de stérilisation ouvre depuis le 1 er janvier 2010 de 7h à 20h, au lieu de 7h-19h. Les effectifs demeurent quant à eux inchangés. Ces mesures ont notamment pour conséquence que deux aides-soignants de la stérilisation, en rotation, travaillent 10 heures par jour, de 10h à 20h. Les répercussions matérielles et organisationnelles de ces changements doivent être anticipées... Ces transformations mettent en tension l articulation entre le bloc opératoire et la stérilisation au sein de laquelle sont impliqués des acteurs qu il faut accompagner. 17

Conséquences matérielles et organisationnelles Dans la configuration actuelle, le matériel transite entre le bloc opératoire et la stérilisation par le biais des monte-charges, ce qui permet un approvisionnement en continu de la stérilisation en matériel sale qui travaille donc en flux tendus. Cela ne sera plus possible lorsque le nouveau bloc sera mis en place. En effet, le transport mobilisera une personne pour parcourir la distance séparant les deux entités. Ceci est, en dépit des apparences, d autant moins anodin que : le personnel du bloc est une ressource rare dont le temps et la compétence sont indispensables au bon fonctionnement du bloc opératoire le personnel de stérilisation est une ressource dont le temps et la compétence sont indispensables au bon fonctionnement de la stérilisation les deux personnels, du bloc et de la stérilisation, ont fait part de leur volonté de ne pas assurer ce transport, et a fortiori, de ne pas l assurer en continu faire un aller-retour bloc-stérilisation-bloc (stérilisation-bloc-stérilisation) nécessite pour un membre du bloc (respectivement de la stérilisation) qu il change de tenue en sortant et en entrant au bloc (respectivement en stérilisation), ce qui est fastidieux et chronophage. Le transport du matériel sale ne pourra donc pas être assuré en continu. Il devra être découpé dans la journée en plusieurs tournées.. Il faut alors anticiper les réponses aux questions suivantes : quel volume de matériel une tournée doit-elle contenir? à quelle fréquence les tournées doivent-elles se succéder dans la journée? (combien de fois par jour et à quelles heures?) quel personnel pourra assurer ce transport? quels contenants (quels chariots) pourront absorber ces tournées? quel impact ce découpage des flux quotidiens de matériel sale en tournées aura-t-il sur la répartition de la charge de travail en stérilisation? la capacité du parc de machines de la stérilisation pourra-t-il absorber ce découpage en tournées? comment le délai de retour de matériel propre au bloc opératoire sera-t-il influencé par ce découpage? 18

Des exigences contraignent la manière de penser ce découpage en tournées. Il faut parallèlement veiller à respecter les normes d hygiène et maintenir un délai de retour qui permette au bloc opératoire de bien fonctionner, quitte à modifier d autres paramètres organisationnels tels que le stock d instruments chirurgicaux. En effet, si l on considère que le délai de retour de matériel propre sera modifié par ce découpage, et si l on ajoute à cela le fait qu il pourrait également être rallongé en raison de la réduction du décalage entre les fermetures respectives du bloc et de la stérilisation, il faut envisager d augmenter le stock de boîtes pour «tamponner» ce délai. Il faut anticiper la gestion du matériel en hiérarchisant notamment les boîtes qui sont à racheter en priorité. Pour cela, une étude de la fréquence d utilisation de ces boîtes et de l état de leur stock s impose. Articulation bloc/stérilisation mise en tension Les changements organisationnels que connaît le bloc ont également un impact sur son articulation avec la stérilisation. Le fait que seulement 4 équipes sont présentes simultanément au bloc contre 5 auparavant, combiné avec le fait que le personnel du bloc est censé rester plus longtemps au bloc (jusqu à 18h) rend les panseuses et les aides-soignants moins disponibles pour intervenir en stérilisation pour participer à l étape de recomposition. Ceux-ci seront d autant moins enclins à contribuer à cette étape que le bloc sera éloigné de la stérilisation. Il faut donc accompagner le transfert de cette tâche, au cœur de l articulation bloc-stérilisation. En outre, si, comme on l a montré plus haut, le déplacement du bloc et la modification de ses horaires d ouverture modifient le délai de retour de matériel propre depuis la stérilisation, cela signifie que la gestion des boîtes prioritaires va devoir également être repensée. Il faut accompagner les acteurs, qui au sein de l articulation bloc-stérilisation, s appuyaient sur une représentation intuitive du parc de matériel qu il faut à présent rationaliser pour permettre une gestion des priorités au plus juste, compte-tenu de la modification du temps de retour de matériel propre. Nous allons maintenant présenter, dans un premier temps, les actions que nous avons proposées pour accompagner les acteurs impliqués dans l articulation entre le bloc et la stérilisation, mise sous tension par les changements organisationnels du bloc opératoire. Nous pourrons considérer dans un deuxième temps les évolutions possibles pour anticiper les conséquences matérielles et organisationnelles de ces changements sur le fonctionnement de la stérilisation. 19

II) Une articulation bloc/stérilisation perturbée par les changements organisationnels Bien que la stérilisation travaille en priorité pour le bloc opératoire, elle forme avec ce dernier deux services distincts du Centre Hospitalier de Saint-Denis, dirigés par des responsables différents. En effet, le bloc opératoire est géré directement par le coordinateur du bloc et fait partie du pôle chirurgie de l hôpital, tandis que le service de stérilisation est rattaché à la pharmacie, conformément à la loi, et appartient au pôle médico-technique. Cependant, même si l on est en présence de deux directions autonomes, le service de stérilisation et le bloc opératoire sont amenés, comme on l a vu, à collaborer en permanence. Cette collaboration, indispensable au bon fonctionnement des deux unités, se manifeste notamment à travers la gestion du matériel et à travers l étape de recomposition du processus de stérilisation. Pour ces deux sujets, nous avons consacré beaucoup de temps pour rencontrer et interroger les membres des deux services afin de bien saisir le mode de fonctionnement et la nature de la collaboration entre le bloc et la stérilisation. a) Une situation initiale qui reposait sur les compétences de chacun La gestion du parc d instruments La gestion du parc d instruments, et en particulier du matériel prioritaire, est indispensable pour le bon fonctionnement de l ensemble bloc opératoire et stérilisation. A travers nos entretiens avec les différents acteurs impliqués dans cette gestion (aides-soignants et panseuses pour le bloc opératoire, aides-soignants pour le service de stérilisation), il apparaît que cette gestion repose uniquement sur les compétences présentes dans les deux services, sans qu aucun outil supplémentaire ne soit nécessaire. Dans la pratique, la gestion courante du matériel est sous la responsabilité du bloc opératoire. On a pu constater que tous les membres du bloc, aussi bien aidessoignants que panseuses, possèdent une bonne représentation du parc du CHSD et notamment des boîtes prioritaires. De plus, le bloc a mis en place un système de «référentes spécialité» : des panseuses sont désignées pour être responsables du matériel dédié à une spécialité chirurgicale donnée. On a pu constater que les référentes connaissent effectivement dans le moindre détail le matériel de leur spécialité. Au niveau de la stérilisation, les membres les plus expérimentés possèdent une bonne connaissance du parc, comparable à celle de leurs homologues du bloc. Bien que le niveau de connaissances soit moins uniformément réparti qu au bloc, nous avons pu constater que l ensemble de l équipe maîtrise les boîtes prioritaires. 20