Dyspepsie : explorer ou traiter? Séminaire de DES 24 Mai 2008
Définitions et symptômes Douleur ou inconfort localisés à l abdomen supérieur, chroniques ou récurrents Inconfort = sensation subjective «négative» qui n atteint pas le niveau de douleur : satiété précoce, pesanteur, ballonnements, nausées
Définitions et symptômes Brûlure rétro-sternale ou régurgitations acides prédominants font privilégier le diagnostic de RGO Dyspepsie fonctionnelle (DF) : symptômes récurrents ou chroniques pour lesquels aucune cause n est identifiée (~ 60 % des cas)
Classification de Rome III des troubles fonctionnels gastro-intestinaux A. Troubles fonctionnels gastro-intestinaux: A1. Brûlures fonctionnelles, A2. Douleurs fonctionnelles thoraciques d origine probablement oesophagienne, A3. Dysphagie fonctionnelle, A4. Globe B. Troubles fonctionnels gastroduodénaux: B1. Dyspepsie fonctionnelle, B1a. Syndrome de détresse postprandiale, B1b. Syndrome douloureux épigastrique, B2. Eructations fonctionnelles B2a. Aérophagie, B2b. Eructations excessives non spécifiques, B3. Nausées et vomissements, B3a. Nausées chroniques idiopathiques, B3b. Vomissements fonctionnels, B3c. Syndrome des vomissements cycliques, B4. Syndrome de rumination de l adulte C. Troubles fonctionnels intestinaux: C1. Syndrome du côlon irritable, C2. Ballonnements fonctionnels, C3. Constipation fonctionnelle, C4. Diarrhées fonctionnelles, C5. Troubles intestinaux fonctionnels non spécifiques D. Syndromes douloureux abdominaux fonctionnels E. Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire et du sphincter d Oddi F. Troubles fonctionnels anorectaux G. Troubles fonctionnels chez le nouveau-néet le petit enfant H. Troubles fonctionnels chez l enfant et l adolescent
Dyspepsie fonctionnelle selon Rome III Au moins l un des symptômes suivants est survenu pour la première fois au minimum six mois auparavant et pendant au moins trois mois: Sensation de réplétion postprandiale gênante Sensation de satiété accélérée Douleurs épigastriques Brûlures épigastriques Pas d indices suggérant la présence d une pathologie structurelle (y compris gastroscopie normale) susceptible d expliquer la symptomatologie
Sous-groupes de dyspepsie 3 sous-groupes : Dyspepsie pseudo-ulcéreuse Dyspepsie motrice Dyspepsie inclassable Mais : Aucune preuve d intérêt thérapeutique Chevauchement/passage d un groupe à l autre fréquents ++
Dyspepsie fonctionnelle Prévalence moyenne ~ 25 %, plus élevée chez la femme, diminue un peu avec l âge Incidence et histoire naturelle mal connues Aucun facteur pronostique identifié Maladie chronique et coûteuse, retentissant sur la qualité de vie
Dyspepsie fonctionnelle Physiopathologie incomplètement élucidée Association fréquente à d autres pathologies fonctionnelles du tube digestif : Brûlures rétro-sternales Syndrome de l intestin irritable Douleurs thoraciques non angineuses
Dyspepsie fonctionnelle 30 % des patients dypeptiques ont des symptômes de SII 80 % des patients ayant un SII ont des symptômes dyspeptiques Symptômes extra-digestifs associés : Migraines Troubles du sommeil Fibromyalgie
Dyspepsie secondaire Cause organique retrouvée dans environ 40 % des cas Le plus souvent : Reflux acide gastro-oesophagien Maladie ulcéreuse gastro-duodénale Cancer gastrique
Dyspepsie secondaire Diabète : Symptômes dyspeptiques présents chez 30 à 70 % des patients diabétiques Anomalies de la vidange gastrique chez 30 à 60 % des diabétiques Signes cliniques de dysautonomie ou de polyneuropathie fréquents
Dyspepsie secondaire Sclérodermie Amylose Infections virales Atteinte du système nerveux central et périphérique Autres Insuffisance coronarienne, insuffisance rénale, dysthyroïdie
Stratégie diagnostique Intérêts de l interrogatoire et de l examen clinique : Identifier les patients ayant un RGO, un SII ou ayant pris des AINS Rechercher des signes d alarme
Stratégie diagnostique Signes d alarme : Hémorragie digestive/anémie Satiété précoce Amaigrissement inexpliqué Dysphagie/odynophagie/vomissements Histoire familiale de cancer digestif ATCD de cancer ou de maladie ulcéreuse Adénopathie/masse abdominale
Stratégie diagnostique 1 er cas de figure = âge > 55 ans ou signes d alarme => endoscopie haute afin d éliminer : une pathologie ulcéreuse une tumeur une maladie rare du tractus digestif supérieur
Stratégie diagnostique 2 ème cas de figure = âge < 55 ans et pas de signes d alarme => 2 options : «test and treat» pour Helicobacter Pylori et lutte contre la sécrétion acide en cas d éradication effective avec persistance des symptômes lutte contre la sécrétion acide d emblée avec un IPP pendant 4 à 8 semaines
Stratégie diagnostique 1 ère option préférable si prévalence modérée à élevée de Helicobacter Pylori (> 10 %) 2 ème option préférable si prévalence faible de Helicobacter Pylori
Stratégie diagnostique 1 ère option : Avantage surajouté théorique de réduire le risque de cancer gastrique à long terme Recherche de l antigène dans les selles ou test respiratoire à l urée Trithérapie «classique» d éradication de HP
Stratégie En cas d inefficacité de la suppression acide après 2 à 4 semaines : augmentation de dose ou changement d IPP En cas d efficacité initiale : arrêt du traitement après 4 à 8 semaines ; reprise du traitement possible en cas de récidive symptomatique
Stratégie Si inefficacité de l éradication de HP et/ou de la suppression acide et si FOGD normale: Reconsidérer le diagnostic (gastroparésie, maladie biliaire ou pancréatique, maladie cœliaque Pas d efficacité prouvée des mesures diététiques Préparations «naturelles», simethicone, antidépresseurs tricycliques
Stratégie Bismuth, sucralfate et antispasmodiques = pas d efficacité prouvée Hypnothérapie, psychothérapie et thérapie cognitivo-comportementale = niveau de preuve faible (recommandation de grade B)
Symptômes dyspeptiques Brûlure rétrosternale et/ou régurgitation acide prédominants À traiter comme un RGO Prise d AINS ou d anti-cox 2 Arrêt des AINS ou Modification de dose ou Switch d AINS ou Adjonction d un IPP Dyspepsie sans RGO ni prise d AINS Dyspepsie
Dyspepsie sans RGO ni prise d AINS Âge > 55 ans ou signes d alarme Âge < 55 ans et pas de signes d alarme négatif Test HP positif Endoscopie digestive haute IPP pdt 4 à 6 sem échec Éradication échec IPP pdt 4 sem échec Endoscopie? Réassurance Reconsidérer le dg
Endoscopie après échec du tt empirique Anormale Normale 1) Test à l uréase et/ou histologie pour HP 2) Culture et ATBgramme si Tt préalable de HP Biopsies/traitement adaptés positif Traitement de sauvetage Négatif cf. diapo suivante
Dyspepsie fonctionnelle HP- Endoscopie normale Échec du tt empirique par IPP 1) Réévaluer les symptômes et reconsidérer le diagnostic 2) Évoquer d autres causes de douleurs abdominales : colon, pancréas, voies biliaires 3) Le patient a-t-il d autres symptômes de retard à la vidange gastrique? 4) Le patient a-t-il un SII? 5) Le patient a-t-il un trouble anxieux ou une autre pathologie psychiatrique? persistance des symptômes pas d autre cause retrouvée Considérer : les antidépresseurs, l hypnothérapie, la TCC, les prokinétiques