Le diabète type II : grands défis, multiples stratégies Schiller Castor, MD, M.Sc, CCMF Omnipraticien urgentologue Hôpital Pierre Le Gardeur Chargé d enseignement clinique Université de Montréal
Je n ai pas de conflits d intérêts
Objectifs Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de: Expliquer les lignes directrices de pratique clinique sur le diabète Comprendre le mécanisme d action et les indications des nouveaux hypoglycémiants oraux Gérer les complications chroniques du diabète type 2
Épidémiologie:
Un fléau mondial En 1985, 30 millions de personnes étaient atteintes de diabète type 2 dans le monde En 2000, ce nombre a augmenté à 150 millions En 2012, la FID a estimé à 371 millions et prévoit que d ici 2030, le nombre sera de 552 millions Au Canada, la prévalence du diabète est estimée à 6,8%, soit 2,4 millions de Canadiens FID : Fédération Internationale du Diabète Canadian Journal of Diabete
Prévalence selon l âge et le sexe au Canada Statistiques Canada
Le diabète type II représente 85% de tous les cas de diabète.
Le diabète en Haïti La FHADIMAC est la fondation haïtienne du diabète et de maladies cardiovasculaires. En Haïti, 7 % de la population, soit 300000 patients de plus de 20 ans et 15% chez les plus de 50 ans sont atteints de diabète. Source FHADIMAC 2010
Le défi Le diabétique est 2 à 3 fois plus à risque de maladie cardiovasculaire Le risque d être hospitalisé est douze fois plus élevé pour une maladie rénale au stade terminal Le risque est 20 fois plus élevé pour une amputation non traumatique Le diabète a des répercussions importantes sur la société. Le coût est considérable pour le système de santé. Canadian Journal of Diabete
Stratégies: En 2007, la FID propose des stratégies pour retarder l apparition du diabète type 2 3 étapes : Repérer les individus à risque élevé Évaluer le risque Intervenir pour retarder ou prévenir l apparition du diabète type 2 Canadian Journal of Diabete
Les facteurs de risque L obésité ( IMC > 25 kg/m2 ) L âge Le sexe L histoire familiale Les facteurs génétiques L ethnicité Le mode de vie, la sédentarité
Lignes directrices du diabète type II Recommandations canadiennes, ACD2013
Critères pré-diabète Faire le dépistage du diabète chez tout adulte avec un IMC > 25Kg/m2 Patients avec des facteurs de risque du diabète : inactivité physique Parents de 1 e degré ayant le diabète Race, ethnicité, Obésité morbide, HTA, MCAS Dépistage aux 3 ans si les tests sont normaux, annuellement chez le patient avec pré-diabète American Diabetes Association. Diabetes care, 2014 : 37( suppl 1) S14 S80
Pré-diabète Glycémie à jeun : 6,1 et 6,9 mmol/l ou entre 100 et 125 mg/dl Glycémie 2 h PG avec une charge de 75g : entre 7,8 et 11,1 mmol/l ou entre 140 et 200 mg/dl HbA1C entre 6,0 et 6,4 % Canadian Diabetes Association- guidelines.diabetes.ca
Diagnostic Glycémie à jeun : > 7 mmol /L ou 126mg /L ou HbA1C > 6,5 % ou Test de tolérance au glucose 75g : > 11,1 mmol/l ou 220mg/L ou glycémie marginale : > 11,1 mmol /L ou 220mg/L Canadian Diabetes Association Guidelines.diabetes.ca
HbA1c et risque futur de diabète Diabete care 2010,33 : 1665-1673 HbA1c % Incidence du diabète à 5 ans 5,0 et 5.5 < 5 à 9 % 5,5 et 6,0 9 et 25 % 6,0 et 6,5 > 25 %
Cibles glycémiques
Cibles glycémiques Can j Diabetes 2013, 37 (suppl 1) S1 - S212
Fréquence de l HbA1c HbA1c aux 3 mois pour la plupart des patients HbA1c aux 6 mois pour tout patient dont le contrôle est adéquat et qui garde de saines habitudes de vie.
Recommandations canadiennes ACD 2013 Le traitement du diabète type II
Le Metformin Metformin : devrait être le médicament de choix quand on initie le traitement ( Grade A : pour les patients obèses )
Le traitement Si HbA1c < 8,5 : débuter Metformin Si HbA1c > 8,5 : débuter Metformin + thérapie d association Individualiser le traitement suivant le patient et la glycémie Atteindre la cible dans les 3 à 6 mois
Différentes classes d antiyhyperglycémiques Quoi de neuf?
Les hypoglycémiants oraux Les anciens Biguanides : Metformin Sulfonylurés : Glycazides Thiazolidinediones : pioglytazone, rosiglitazone Inhibiteurs alpha glucosidases : Glucobay, acarbose
Les nouveaux hypoglycémiants A.- Les incrétines : Les inhibiteurs de la DDP-4, Les analogues des récepteurs GLP-1 B.- Les inhibiteurs SGLT2
Les incrétines Les incrétines sont des substances libérées au début des repas qui stimulent la sécrétion d insuline. Le repas déclenche la libération du GLP-1 et du GIP. Le GLP-1 est une hormone intestinale qui assure un contrôle glycémique en : ralentissant la vidange gastrique en diminuant la libération du glucagon par les cellules alpha du pancréas en stimulant la libération de l insuline par les cellules beta du pancréas.
Les incrétines: L enzyme DPP-4 est responsable de l inactivation du GLP-1 Chez le diabétique type 2, le taux de GLP-1 est déficitaire. Deux approches pour augmenter le taux de GLP-1 : Soit injecter une substance analogue au GLP-1 et résistante à la destruction de l enzyme DPP-4 Soit administrer per os un inhibiteur spécifique de la DPP-4
Les incrétines L effet incrétine : nouvelle cible thérapeutique dans le diabète type 2 : Les analogues du GLP-1 Les inhibiteurs de la DPP-4
Les analogues des récepteurs GLP-1 Ils augmentent la sécrétion de l insuline au dépens du glucose et la sécrétion de glucagon Injectable Peu d effet secondaire ( pas d hypoglycémie ) Réduction du poids Agents disponibles : injectables Exenatide : Byetta Liraglutide : Victoza Albiglutide : Tanzeum
Les inhibiteurs de la DPP-4 Ils inhibent la dégradation des agents incrétines GLP-1 Effet neutre sur le poids Agents disponibles : Sitagliptin : Januvia Saxagliptin : Onglyza Linagliptin : Trajenta Atogliptin : Nesina
Réduction de poids associée aux analogues des récepteurs GLP-1 La perte de poids survient via deux mécanismes : ralentit la vidange gastrique Supprime l appétit et améliore la satiété au niveau du système nerveux central
L impact des incrétines sur l HbA1c Avec les inhibiteurs DPP-4, réduction de l HbA1c de 0,6-0,7% en moyenne Avec les analogues du GLP-1, réduction de l HbA1c de 1,5 % en moyenne Clin Diabetes 2012, 30 : 3-12
Les incrétines en combinaison Soit un inhibiteur du DDP-4 ou un analogue du GLP-1 peuvent être utilisés en combinaison avec : Le Metformin en thérapie de 2e ligne Triple thérapie avec le metformin + Sulfonyluré ou Thiazolidinedione ou insuline
Les inhibiteurs SGLT2 Ils inhibent la réabsorption du glucose et du sodium dans le tubule proximal Ils réduisent la glycémie post prandiale et l hémoglobine glyquée HbA1c Ils sont efficaces pour diminuer le poids des patients diabétiques Leur action ne dépend pas de l insuline, ne provoque pas d hypoglycémie Ils réduisent la pression artérielle en inhibant la réabsorption du sodium dans le tubule proximal
Les inhibiteurs SGLT2
Effets secondaires des inhibiteurs SGLT2 Infection urinaire infections génitales, fongiques Hypotension
L insuline
Gestion des complications Lignes directrices du diabète type II
Complications chroniques Maladie macrovasculaire : Cardiopathie ischémique Maladie artérielle périphérique Maladie cérébrovasculaire/ carotidienne Maladie microvasculaire : Rétinopathie Néphropathie Neuropathie
Protection cardiovasculaire La majorité des diabétiques décèderont d un événement cardiovasculaire Pour les diabétiques âgés de >40 ans, le risque à 10 ans et à vie de MCV est > 20% La réduction du risque à l aide d une protection vasculaire est une priorité.
Protection cardiovasculaire Optimiser le contrôle glycémique, HbA1c < 7 Viser une tension artérielle systolique cible < 130 et diastolique < 80 Viser un taux de cholestérol LDL < 2 mmol/l ou < 70 mg/dl Modifier le mode vie
Maladie macro-vasculaire Statine + IECA ou ARA + ASA
Maladie micro-vasculaire Statine + IECA ou ARA
En l absence de complications micro ou macro-vasculaires Âge > 55 ans : statine + IECA ou ARA Âge entre 40 et 54 ans : statine seule Âge < 30 ans mais Diabète > 15 ans : statine seule
Prise en charge de la dyslipidémie Faire un bilan lipidique au diagnostic du diabète, puis chaque 1 an si pas de traitement, chaque 3-6 mois si traitement. Cible selon le consensus canadien, viser LDL < 2 mmol/l ou < 70mg/dL ou baisse de 50% Cible alternative, apo B < 0,80 g/l ou C-non-HDL < 2,6mmol/L
L Hypertriglycéridémie Si hausse de LDL s accompagne d hypertriglycéridémie : cible primaire de baisser le LDL privilégier les statines Si triglycéridémie < 4,5 mmol/dl, aucun traitement Si TG > 10 mmol/dl, ajouter un fibrate garder patient euglycémique baisser le poids diminuer ROH risque de pancréatite
Traitement de L HTA La maitrise de l HTA est essentielle pour diminuer le risque de complications micro et macro-vasculaires Viser une TA systolique < 130 et diastolique < 80 mmhg IECA ou ARA Surveiller la créatinine et la kaliémie PECH 2014
HTA Traitement non pharmacologique Diminuer le sel, ROH Baisser le poids, Traitement pharmacologique IECA ou ARA si C-I, BBC dihydropirydine HCT
Pour qui faire un ECG? Âge > 40 ans avec diabète de plus de 15 ans Âge > 30 ans avec atteinte d organes cibles Patients avec des facteurs de risques cardiovasculaires Répéter l ECG chaque 2 ans
Dépistage de coronopathie DRS typique ou atypique Maladies associées : souffle cardiaque, ICT,ACV Anomalies ECG : onde Q pathologique, BBG, anomalie de ST Faire une épreuve d effort ( E.E ) MIBI-Persantin ou stress écho si le patient est incapable de faire l épreuve d effort, Référer à un cardiologue si E.E + à moins de 5 mets
Néphropathie L atteinte rénale secondaire au diabète constitue la première cause d insuffisance rénale terminale et de dialyse Dépistage de la microalbuminurie RAC > 2 mg / mmol et/ou DFGe < 60 ml Suivi de la créatinine chaque 6 mois si albuminurie, sinon chaque 1 an
Traitement de la néphropathie Un IECA ou un ARA doit être donné à tout patient présentant une albuminurie Mesurer la créatinine et la kaliémie dans les deux semaines après le début du traitement Une augmentation de 30% de la créatinine peut indiquer la présence de maladie réno-vasculaire Référer le patient à un néphrologue ou à l interniste
Rétinopathie diabétique 3 formes : Œdème maculaire Les microanévrismes, les hémorragies intrarétiniennes la rétinopathie diabétique non proliférative Prévalence élevée : 23% chez le Db type 1, 14% chez le DB type 2 sous insuline et 3 % chez ceux sous Hypoglycémiants oraux. Référer le patient à un ophtalmologue dès le diagnostic
Neuropathie diabétique Elle peut être détectable chez 40 à 50% des diabètes de type 1 et 2 après 10 ans d évolution Rechercher les pertes de sensation plantaire distale Dépister le pied diabétique Rechercher les ulcères Faire l examen des pieds
Neuropathie diabétique Diagnostic : Monofilament Diapason 128 Hz
Objectifs recommandés atteints
Messages-clés Le risque de décès par maladie cardiovasculaire est élevé chez le patient diabétique. La protection cardiovasculaire est une priorité. Viser une hémoglobine glyquée égale ou inférieure à 7%. La tension artérielle cible chez le diabétique est de 130/ 80. Un IECA ou ARA est le premier choix chez le patient diabétique hypertendu. Le LDL cible est inférieur ou égal à 2,0 mmol/l
Fin Questions?
Biographie Les inhibiteurs de la SGLT2 : un nouveau concept de thérapeutique du diabète. Dr Fathi Cherif Canadian Diabetes Association. Guidelines.diabetes.ca Le diabète en omnipratique par Gilles Côté, MD, Août 2013 American Diabetes Association, Diabete Care, 2014 : 37 ( Suppl) S14 S 80 Diabete Care, 2010, 33 : 1665 1673. Canadian J. Diabetes 2013, 37 ( Suppl ) S1 S 212. Clin. Diabete 2012, 30 : 3-12 Leiter LA et al. Can J Diabetes 2013,, in press. Le Diabète en Haiti. FHADIMAC.