Certificat de non contre-indication au sport chez l enfant Alain Chantepie CHU Tours FMC Pédiatrie Tours Espace Malraux Jeudi 30 mai 2013
Objectifs de la consultation d aptitude au sport l - Juger de l aptitude à la pratique du sport et formuler, le cas échéant, une contre-indication ou des recommandations. l - Effectuer une évaluation de l état de santé de l enfant : croissance, cœur, poumons, cartilages et articulations, psychisme, addictions, scolarité, sommeil, alimentation. l - Assurer un acte de santé publique : prévenir, informer, éduquer, orienter. l - Rédiger un certificat de non contre-indication à la pratique du sport ( loi de mars 1999 du code de la Santé Publique).
Risque cardiovasculaire et sports l La mort subite lors du sport est presque toujours d origine cardiovasculaire l Le certificat de non contre-indication ne peut être rédigé qu après avoir évalué ce risque
Risque cardiovasculaire et sports l Cardiopathie à risque élevé à contre-indication l Cardiopathie à risque faible à aménagements l Pas de cardiopathie connue l Ou cardiopathie mineure à pas de contre-indication
Erreurs à éviter lors de la consultation d aptitude au sport Méconnaître une pathologie grave comportant un risque vital (cardiopathie méconnue). Formuler des contre-indications injustifiées ou abusives dans certaines situations : souffle, cardiopathie mineure ou réparée.
l Interrogatoire Moyens d évaluation de l aptitude cardiovasculaire au sport l Examen clinique l (Test de Ruffier Dickson) l Examens cardiovasculaires spécialisés
Interrogatoire l Antécédents familiaux l Antécédents personnels l Symptômes actuels l Mode de vie et environnement l Type et modalité du sport
Évaluation du niveau sportif l Activité de loisir en famille l Initiation aux sports (club) ou sport à l école l Compétitions sportives avec entraînements intensifs l Sports de haut niveau Sport intensif si le nombre d heures d entraînement par semaine est au moins égal au nombre d années d âge
Composante du sport A- dynamique faible B- dynamique moyenne C- dynamique fort I- isométrique faible Billard Bowling Cricket Golf Tir Base-ball Tennis de table Tennis en double Volley-ball Badminton Ski de fond Hockey sur gazon Marche (athlétisme) Squash Course de fond Football Tennis IIisométrique moyen Tir à l arc Course auto Plongeon Course moto Équitation Escrime Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain Rugby Course de vitesse Natation synchronisée Surf Basket-ball Hockey sur glace Course demi-fond Natation Handball IIIisométrique fort Luge, Bob Lancers (athlétisme) Gymnastique Judo, Karaté Escalade Ski nautique, Voile Haltérophilie Planche à voile Body building Ski de descente Lutte Boxe Canoë-kayak Cyclisme Décathlon Aviron Patinage de vitesse
Examen clinique l Examen cardiovasculaire problème fréquent de découverte d un souffle l Examen pulmonaire et ostéo-articulaire l Croissance et puberté
Test de Ruffier Dickson - Test dynamique d adaptation et de récupération cardio-vasculaire lors d un effort sous-maximal - Réalisation: 30 flexions-extensions en 45 secondes - P0: FC avant P1: FC à la fin P2: FC une minute après la fin - L indice de Ruffier : [(P0+P1+P2)-200]/10 exemple : P0=80, P1=140, P2=100 ; l indice est calculé à 12. - L indice de Ruffier Dickson: [(P1-70) +2(P2- P0)]/10 avec l exemple précédent, l indice est de 11.
Test de Ruffier Dickson interprétation - Indice de Ruffier : < 0 : très bonne adaptation 0 < indice < 5 : bon 5 < indice < 10 : moyen 10 < indice < 15 : insuffisant indice > 15 : mauvaise adaptation - Indice de Ruffier Dickson : 0 < indice < 3 : bon 3 < indice < 6 : moyen 6 < indice < 8 : faible 8 < indice : mauvais
Test de Ruffier Dickson limites l Non adapté avant l âge de 10 ans l Réalisation pratique difficile l Interprétation non validée l Valeur prédictive d accidents subits inconnue l Pas de valeur médico-légale
ECG l Il peut révéler des anomalies infra cliniques potentiellement dangereuses lors de l effort: l - ESV - syndrome de WPW - dysplasie arythmogène du ventricule droit - syndrome de Brugada - syndrome de QT long ou QT court - anomalies de repolarisation - HVG orientant vers une CMH ou une CMD l L ECG systématique pratiqué en Italie diminue le risque de mort subite avant 35 ans en cas de CMH Corrado et al. New Engl J Med 1998; 339: 364-9
Dépistage des cardiopathies chez les jeunes athlètes jeunes sportifs compétition histoire familiale et personnelle, signes fonctionnels examen clinique, ECG signes négatifs signes positifs compétition autorisée complément d examens normaux Corrado et al. Eur Heart J 2005; 26: 516-24 maladie cardiaque
Examens spécialisés l Test d effort l Échocardiographie l Holter de rythme l Autres examens
l Myocardiopathie Cardiopathies à risque élevé contre-indication absolue l Troubles du rythme ventriculaire congénitaux ou acquis l Rétrécissement aortique serré l Hypertension artérielle pulmonaire l Insuffisance coronaire
Extrasystoles ventriculaires
Extrasystoles ventriculaires de l enfant Les 10 critères de l extrasystolie bénigne sur cœur sain - Absence de symptômes fonctionnels - Absence d antécédents familiaux de mort subite ou d arythmie ventriculaire - Les ESV ont un aspect de bloc de branche gauche avec axe de QRS à + 90 - La durée du complexe extrasystolique est inférieure à 120 ms - Absence de crochetage sur R ou S de l ESV - Les complexes non extrasystoliques de l ECG sont normaux - Les ESV disparaissent au cours d un exercice physique - Aspect monomorphe de plus de 99% des ESV sur le Holter - L échocardiographie est normale - La recherche de potentiels tardifs est négative
TV syncopale révélant une CMH VG
Syndrome de Wolff Parkinson White
Syndrome de Brugada
risque de mort subite à l effort TV catécholergique QT long
Cardiopathies à risque faible l Cardiopathie opérée avec cicatrice ventriculaire l Cardiopathie opérée avec anomalies résiduelles significatives l Cardiopathie non opérée avec retentissement hémodynamique à évaluation cardiovasculaire avec examens
Situation sans risque particulier l Souffle fonctionnel l Symptôme fonctionnel anorganique l Cardiopathie mineure l Cardiopathie réparée sans anomalie résiduelle
Certificat de non contre-indication au sport licencié l Qui peut le délivrer?: tous les médecins l Quel bilan?: laissé à l appréciation du médecin l Quels sports?: tous sauf sports mécaniques, aériens, sousmarins, alpinisme, armes à feu, sports de combat l Quel niveau de sport?: tous sauf surclassement double, sports de haut niveau et section sportive scolaire
Aptitude au sport en milieu scolaire l Éducation physique et sportive: - pas de certificat d aptitude exigée - certificat d inaptitude totale ou partielle l Compétitions sportives: certificat de non contre-indication l Section sportive scolaire: - certificat de non-contre-indication obligatoire - délivré par un médecin titulaire d un diplôme de médecine du sport - ECG demandé pour la première inscription
Certificat de non contre-indication au sport risque médico-légal l Le médecin encourt des poursuites pénales ou ordinales si: - certificat de complaisance ou antidaté - rédaction d une fausse attestation - défaut d information - non respect du secret professionnel - absence du consentement des parents - erreur de diagnostic en cas d anomalie clinique évidente l Faire signer aux parents une attestation indiquant qu ils ont répondu honnêtement aux questions?
Conclusions l La prévention de la mort subite à l effort est l objectif principal de la consultation médicale préalable à la délivrance d un certificat de noncontre-indication l Les antécédents familiaux, les symptômes fonctionnels et l examen clinique ont une valeur essentielle pour repérer les enfants à risque l Le test de Ruffier-Dickson est une fausse sécurité l L ECG est recommandé par la Société Européenne de Cardiologie à partir de 12 ans en cas de sports intensifs avec compétition l La plupart des enfants atteints de cardiopathies congénitales connues sont aptes à la pratique des sports