Aides Instrumentales: Quels niveaux de preuves?

Prêt de matériel: Resmed, Respironics, Philips

Inspiration profonde Fermeture glotte compression Expulsion

Faiblesse muscles inspiratoires Inspiration insuffisante Faiblesse muscles expiratoires Expulsion faible ou impossible Atteinte bulbaire Mauvais fonctionnement glottique - toux inefficace + encombrement bronchique - atélectasies, pneumopathies

Aide manuelle au drainage bronchique (kiné) Hyper-insufflations: Ballon insufflateur Relaxateur de pression Ventilation Non Invasive Exsufflations In-Exsufflations Percussions intra-pulmonaires

Kiné difficile: poumon sain/muscles malades Drainage périphérique tronc central Aide à l expulsion glottique Pressions manuelles abdominothoraciques ou thoraciques Toussaint M, Respiratory Care2009

Évaluée scientifiquement Bach JR, Chest 1993 Toussaint M, Respiratory Care 2009 Étude prospective, 179 patients MNM, >8 ans, stables Compare aide manuelle / breath stacking en VNI / les 2 associés Détermine des groupes d indication

Augmenter le volume inspiré pour faciliter la toux Tout ce qui souffle.. Possibilité d empiler les insufflations! Air-stacking = breath-stacking (si volumes) Ballon insufflateur, relaxateur de pression, VNI

Alpha 200, remboursement forfait 7 Délivre une pression à l inspiration (trigger) P et T inspiratoire réglables, expi passive Interfaces masque, pièce buccale 2 indications différentes: Aider au désencombrement, avec aide manuelle, pour tousser Recrutement alvéolaire préventif et «favoriser la croissance pulmonaire» (patho congénitale) séances de 30 minutes 1 à 2 fois/jour

Beaucoup utilisé, dans les 2 indications Peu (pas?) d études probantes Dohna-Schwake C, Pediatr Pulmonol 2006 -Étude pédiatrique > 6 ans, 28 enfants MNM avec DEPt< 160 L/min, prospective, compare DEP à la toux sans et avec insufflation -Pourcentage moyen d amélioration du DEPt entre 70% (11-20ans) et 84%(6-10 ans) Bourdin G, Respir Care 2012 étude sur banc, Alpha 200/ Cough Assist, relaxateur délivre meilleurs volumes car joue sur Ti

Rapport d expertise basé sur bibliographie par Dominique Delplanque, kiné, 2000 «Ventilation en relaxation de pression et désencombrement bronchique chez l adulte» Conclue à l absence d étude prouvant l efficacité ou l inefficacité du relaxateur dans l indication désencombrement

2 modes ventilatoires: en pression, en volume Seul le mode volumétrique permet l Air-stacking Toussaint M, Respiratory Care 2009-179 patients MNM, compare DEPt avec aide manuelle, insufflation en VNI, les 2 techniques associées -propose 3 niveaux d indication en fonction des paramètres EFR

Trebbia G, Respir Physiol neurobiol 2005-10 patients MNM, compare aide manuelle, VNI, les 2 associées - mesure le DEPt -chaque technique est efficace, mais supériorité de l association des 2

Ventilation à haute fréquence (50 à 500 cycles/min) Possibilité de ventiler en ajoutant des cycles basse fréquence (20 cycles/min) On règle la fréquence, la pression, I/E Drainage périphérique, pas d aide à l expulsion Montage et hygiène compliqués Officiellement, n est plus dans le forfait 7 Percussionaire*

Birnkrant DJ, pediatr Pulmonol 1996 3 patients MNM avec atélectasie, efficace en 48h Reardon CC, Arch Pediatr Adoles Med 2005 -étude prospective randomisée, 18 patients MNM, compare Percu à spirométrie Incitative -moins d antibiotique, moins d hospitalisation, moins de complications infectieuses dans le groupe Percu Toussaint M, Respir care 2003-8 patients Duchenne trachéotomisés dont 5 hypersécrétants - compare kiné-aspiration sans et avec une séance de Percu + nébu -Mesure le poids des sécrétions aspirées

Coughassist*, Clearway* Remboursement forfait 7, cher Agit sur l inspiration et l expulsion glottique Interface invasive ou non-invasive Mode manuel ou automatique, possible télécommande, pédale à pied Alternance hyper-insufflation en pression positive (+15 à + 60 cm H2O) et exsufflation en pression négative (-20 à 60 cm H2O)

Bach JR, Chest 1993-46 patients MNM, stables -compare DEPt aide manuelle / CoughAssist -2 techniques efficaces et sûres Chatwin M, European Respiratory Journal 2003-22 patients MNM (10-56 ans) / groupe contrôle -compare DEPt aide manuelle / VNI / In-Exsufflateur -supériorité In-Exsufflateur Miske LJ, Chest 2004 -rétrospectif, 62 patients MNM pediatriques, 29 trach -bonne tolérance, efficace dans prévention complications pulmonaires

Servera E, Am J Phys Med Rehabil 2000 -prospective, 17 patients MNM, 24 décompensations aigües, VNI + CoughAssist -pour 79% patients, évite décès et intubation Fauroux B, Chest 2008 -prospective, 17 enfants MNM, stables, 3 séances à 15, 30 et 40 cm H2O -paramètres fonctionnels - amélioration DEPt, capnie, bonne tolérance, meilleurs résultats à -40/+40cm H2O

Chatwin M, Respir Care 2009 - prospective, randomisée croisée, 8 patients (4-44 ans) MNM, VNI, en décompensation aigüe - kiné sans et avec in-exsufflateur, score clinique, temps de kiné - diminution du temps de kiné mais augmentation fatigue ressentie

prospective randomisée double aveugle fort niveau de preuve effectif suffisant contre placebo