Qustionnair préalabl. Génosociogramm M.Massid //0 Avz-vous déjà fait un génosociogramm Oui Non A qulls dats : Problématiqu qu vous souhaitz travaillr : Vous Nom usul :. Prénom : Nom d naissanc (si différnt) : Surnom usul :. Adrss : Mail : Tél fix : Tél portabl : Dat d naissanc :../ / Précisr si un autr prsonn d votr famill st né à la mêm dat qu vous t qui : Liu t pays d naissanc : Etat-civil (plusiurs choix possibls) : Célibatair Marié() Divorcé() Séparé() Concubinag Vuf(v) Autr : précisr... Votr Profssion : Nivau d étuds : Précisr si ds prsonns d la famill ont l mêm parcours :... Qustionnair strictmnt confidntil srvant d support d travail prsonnl
M.Massid //0 Prénom du conjoint :.. Dat d naissanc :../ / Profssion du conjoint :.. Nivau d étuds : Rang dans sa fratri : Maladis / dstin particulir du conjoint : Votr conjoint st-il votr r amour Oui Non Si non, raison d la ruptur : Avz-vous u d autrs partnairs ayant tnu un plac important? Si oui, prénoms ds conjoints, âg, plac dans lur fratri, profssion, maladis, dstin particulir, duré d la rlation, raison d la ruptur : VOUS : Maladis, opérations, addictions (précisr si un prsonn d votr famill st attint du mêm mal) : Thérapi actull (précisr) :.. Tntativ(s) d suicid : Oui Non Dat(s) : Événmnts d vi particulirs vous concrnant vous ou votr conjoint (abandons, faillit, maladi, immigration, abus sxuls, déprssion, accidnt, alcoolism, intrnmnt, prison, FIV, adoption, spoliation, murtr ) Si vous avz ds nfants, nombr d nfants (fausss couchs (FC) t nfants morts compris) :... Ordr Prénom Nom d naissanc 4 5 6 S x Dat d naissanc Maladi, décès, Pb évntuls, si adopté : dat d adoption + âg d l nfant lors d l adoption En cas d rmariag, précisr ls prénoms, dats d naissanc t âgs ds nfants du conjoint Qustionnair strictmnt confidntil srvant d support d travail prsonnl
M.Massid //0 Indiqur dans l ordr d naissanc vos frèrs t sœurs (y compris FC, nfants morts, adoptions), n vous mttant sur la list : Ordr Prénom Nom d naissanc S x Dat d naissanc Maladi, décès, Pb évntuls, si adopté : dat d adoption + âg d l nfant lors d l adoption 4 5 6 7 8 Indiqur dans l ordr d naissanc vos / frèrs t sœurs : Ordr Prénom Nom d nassanc S x Dat d naissanc Maladi, décès, Pb évntuls, si adopté : dat d adoption + âg d l nfant lors d l adoption 4 Qustionnair strictmnt confidntil srvant d support d travail prsonnl
M.Massid //0 Votr mèr Son prénom : Son rang dans la fratri : Nombr d frèrs/sours/fc : Nombr d ½ frèrs/sours :.. Indiqur ls prénoms ds frèrs/sours t lur dat d naissanc dans l ordr d arrivé : Dat d naissanc : Pays d naissanc : Si décédé, dat t âg du décès : Raison du décès : Profssion :. Qull âg avait-ll à la dat d son mariag:.. Vos parnts ont-ils divorcés Oui Non Si oui, s st-ll rmarié Oui Non Avait-ll ds rlations avant l mariag Oui Causs ds rupturs: Non Événmnts marquants dans la famill matrnll : (Ex : décès prématuré, accidnt, suicid, murtr, nfant mort, fmm mort n couch, nfant, abandonné, handicapé, maladi grav, violnc, incst, foli, adoptions, divorcs, addiction, faillit, immigration ) Avz-vous été séparé() d votr mèr après la naissanc ou pndant votr nfanc? Précisr. Qustionnair strictmnt confidntil srvant d support d travail prsonnl
Votr pèr M.Massid //0 Son prénom : Son rang dans la fratri : Nombr d frèrs/sours/fc : Nombr d ½ frèrs/sours :.. Indiqur ls prénoms ds frèrs/sours t lur dat d naissanc dans l ordr d arrivé : Dat d naissanc : Pays d naissanc : Si décédé, dat t âg du décès : Raison du décès : Profssion :. Ag au momnt du mariag avc votr mèr : Votr mèr st-ll sa prmièr fmm Oui Non Si non, précisr l prénom d ou ds autrs épouss, Lur rang Événmnts marquants dans la famill patrnll : (Ex : décès prématuré, accidnt, suicid, murtr, nfant mort, fmm mort n couch, nfant abandonné, handicapé, maladi grav, violnc, incst, foli, adoptions, divorcs, addiction, faillit, immigration ) Avz-vous été séparé() d votr pèr pndant votr nfanc. Si oui, précisr ls raisons : Précisr tout événmnt, dès avant votr concption, qui a pu jour un rôl important dans la vi d vos parnts (adultèr, accidnt, décès, maladi, séparation, déménagmnt, immigration ) : Qustionnair strictmnt confidntil srvant d support d travail prsonnl
M.Massid //0 Vos grands-parnts matrnls Prénom d la grand-mèr :. Son rang dans la fratri : Nombr d frèrs/sours/fc : ;; Nombr d ½ frèrs/sours :. Pays d naissanc : ;; Dat d naissanc :... Dat t raison du décès : Profssion : Événmnts marquants : Prénom du grand-pèr:... Son rang dans la fratri : Nombr d frèrs/sours/fc :... Nombr d ½ frèrs/sours : Pays d naissanc :... Dat d naissanc :.. Dat t raison du décès : Profssion : Événmnts marquants : Vos grands-parnts patrnls Prénom d la grand-mèr :. Son rang dans la fratri : Nombr d frèrs/sours/fc : ;; Nombr d ½ frèrs/sours :. Pays d naissanc : ;; Dat d naissanc :... Dat t raison du décès : Profssion : Événmnts marquants : Prénom du grand-pèr:... Son rang dans la fratri : Nombr d frèrs/sours/fc :... Nombr d ½ frèrs/sours : Pays d naissanc :... Dat d naissanc :.. Dat t raison du décès : Profssion : Événmnts marquants : Rôls d vos grands-parnts pndant la résistanc (résistant, collabo, soldat, prisonnir, travaillur, policir,) Qustionnair strictmnt confidntil srvant d support d travail prsonnl