Traitement de l insuffisance cardiaque UEB CAR DFA SP1 (4 ème année) Stéphane GIBAUD Laboratoire de pharmacie clinique - EA 3452 PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 1
PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP A. Epidémiologie 2 à 3 % de la population Sujets âgés (âge moyen 75 ans dans les pays développés). Plus fréquent chez l homme En France : 1 million de personnes atteintes, 21 011 morts en 2006 2
Figure : Prévalence de l insuffisance cardiaque en fonction de l âge 3
A. Epidémiologie Mortalité annuelle : 10 à 15 % (moyenne) et jusqu à 60% chez les patients hospitalisés. PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 4
B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque Pression artérielle élevée Angor, Infarctus du myocarde myocardopathie valvulopathie Aboutissement de la plupart des maladies cardiaques 5
Insuffisance cardiaque gauche B.2. Définition et mécanismes compensateurs L insuffisance cardiaque est l incapacité du cœur à assurer le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes. => augmentation de la précharge (IC congestive). => insuffisance circulatoire périphérique => mécanismes compensateurs 6
+ î Débit cardiaque + î pression périphérique + ì Prression de remplissage Stimulation du SRAA Stimulation du syst. sympathique Etirement des fibres Rétension hydrosodée Tachycardie Frank Starling : effet inotrope Effet inotrope + B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque L évolution de l insuffisance cardiaque est émaillée de décompensations aiguës (congestion, œdèmes OAP) généralement favorisé par des événement intercurrents. 7
PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP C. Diagnostic Penser à l IC quand il y a : n des symptômes évocateurs d IC : l essoufflement au repos ou à l effort, l orthopnée, l toux nocturne, l fatigue, l difficulte à réaliser les activités quotidiennes ; 8
C. Diagnostic Penser à l IC quand il y a : n des symptômes non spécifiques chez la personne très âgée : l asthénie, confusion, l troubles du comportement, l désorientation, troubles du sommeil, l chutes, l perte d autonomie C. Diagnostic Penser à l IC quand il y a : n des signes évocateurs d IC : l tachycardie, l 3e bruit cardiaque, l polypnée, l râles crépitants pulmonaires, l turgescence jugulaire, l œdèmes périphériques, l hépatomégalie 9
C. Diagnostic Penser à l insuffisance cardiaque : n Si signes à la radiographie thoracique C. Diagnostic Test thérapeutique par diurétiques n Régression des symptômes (dyspnée) sous diurétiques de l anse. ECG n Troubles de la repolarisation, hypertrophie ventriculaire gauche 10
C. Diagnostic (Bilan biologique) Dosage du peptide natriurétique (BNP ou NT ProBNP) Sécrété en cas de distension myocardique Concentrations plasmatiques en BNP et NT-proBNP exprimées en pg/ml chez 160 patients admis aux urgences de l hôpital Ambroise Paré pour dyspnée aiguë. Les résultats sont exprimés sous forme logarithmique décimale. Données brutes BNP : moyenne 643, déviation standard 917, médiane 385, extrême 5-6400. NT-proBNP : moyenne 5597, déviation standard 9270, médiane 2056, extrême 20-62252. 11
C. Diagnostic (Bilan biologique) Interprétation des valeurs (HAS, juillet 2012) C. Diagnostic - Consultation de cardiographie Doppler Consultation de cardiographie Doppler = PREUVE OBJECTIVE DE DYSFONCTION CARDIAQUE AU REPOS Elle permet de calculer la fraction d éjection systolique 12
Type d insuffisance cardiaque (IC) IC systolique (ICS) : n FE < 40 50% affirme l IC systolique (ICS) n FE > 40 50% évoque une IC à fraction d ej. préservée ICFEP C. Diagnostic ( résumé du bilan clinique) Entretien -> facteurs de risque, symptômes qualité de vie (questionnaire de qualité de vie du Minnesota) Examen clinique -> n signes de décompensation (Press Artér. /Poids) -> traitement URGENT n Comorbidités Type d IC - Echocardiographie : IC systolique, IC à fraction d ej. Syst. Conservée (ICFEP) Sévérité -> Stade NYHA 13
Classification fonctionnelle de la NYHA (New York Heart Association) Classe I : Aucune limitation des activités physiques Pas de dyspnée ni de fatigue lors des activités ordinaires Classe II : Limitation modérée des activités physiques Symptômes apparaissant à la suite d activités physiques importantes Pas de gêne au repos Classe III: Limitation franche des activités physiques Symptômes apparaissant pour des activités physiques ordinaires, même légères. Pas de gêne au repos Classe IV : Incapacité d effectuer toute activité physique sans symptôme Symptômes pouvant apparaître au repos PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 14
D. Traitement d une ICS stable Ojectifs : Améliorer la qualité de vie Prévenir les décompensation Ralentir la progression/mortalité Traitements : Non pharmacologique + Pharmacologique ± DMI D. Traitement d une ICS stable D.1.Mesures hygiéno-diététiques n Diététique Restriction hydrosodée modérée (6 g de NaCl /jour) Eviter une restriction hydrosodée stricte, stt pers. Âgée Régime méditerranéen +++ avec equil. De la balance calorique Connaissance des plats et aliments riches en sodium Suppression de l alccol. Réduction des fact. De risque : Sevrage tabagique, equil. Diabète. Réduction calorique en cas de surcharge pondérale? n Activité physique Eviter la sédentarité Eviter les déplacements extrêmes (vols aériens ) Réduire l exposition à la chaleur, humidité. 15
D. Traitement d une ICS stable D.1.Mesures hygiéno-diététiques n Rééducation cardiaque si nécessaire. Centre de réadaptation, SSR spécialisé Le niveau d activité physique peut être mesuré grâce au questionnaire d activité physique pour les personnes âgées (QAPPA) + 1 volet d éducation thérapeutique (modification des habitudes du patient) D. Traitement d une ICS stable D.1.Mesures hygiéno-diététiques n Eviter l automédication Remarque : médicaments à éviter : AINS, Inhibiteurs calciques, suppléments potassiques 16
PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP D. Traitement d une ICS stable D.2.Traitement médicamenteux Si 40%<FE<50% -> uniquement contrôle des facteurs de risque (FDR) Traitement pharmaco.? Si FE < 40% -> IEC en première intension Bêtabloquants (en général lorsque le traitement IEC est équilibré) Si signes de congestion : + diurétiques de l anse ± thiazidiques 17
D. Traitement d une ICS stable D.2.2.1. Les inhibiteurs de l enzyme de conversion Mécanisme d action (cf cours de pharmacologie) Déchargent le cœur de l effet vasoconstricteur de l angiotensine II et de la rétention sodique due à l aldostérone Les IEC ont un effet bénéfique sur la mortalité globale Remarque : les «sartans» peuvent également être utilisés dans cette indication 18
D. Traitement d une ICS stable D.2.2.1. Les inhibiteurs de l enzyme de conversion DCI NOM Dose initiale Dose cible Captopril LOPRIL 6,25 mg *** 50 à 100 mg *** Enalapril RENITEC 2,5 mg ** 10 20 mg ** Fosinopril FOZITEC 5 mg 10 20 mg Lisinopril ZESTRIL 2,5 mg à 5 mg * 20 à 35 mg * Quinapril ACUITEL, KOREC 2,5 mg à 5 mg * 5 à 10 mg * Périndopril COVERSYL 2 mg * 4 mg * Ramipril TRIATEC 2.5 mg * 5 mg * Trandolapril ODRIK 0,5 mg * 4 mg * Cilazapril JUSTOR 1 mg 1 à 5 mg * Une fois/j, ** deux fois/j *** trois fois/j + + î Débit cardiaque + î pression périphérique - ì Prression de remplissage Stimulation du SRAA IEC Stimulation du syst. sympathique Etirement des fibres Rétension hydrosodée Tachycardie Frank Starling : effet inotrope _ + Effet inotrope 19
Instauration d un traitement par inhibiteur de l enzyme de conversion Éliminer une hypovolémie avant de débuter le traitement par IEC. Débuter le traitement le soir au coucher pour éviter les hypotensions Instaurer le traitement à faible dose avec progression vers les doses d entretien selon la tolérance tentionnelle et biologique Faire un bilan hydroélectrique tous les 5 à 7 jours jusqu à obtention de la stabilité à 3 mois puis tous les 6 mois En cas d association avec les diurétiques épargneurs de potassium : surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale plus étroite Surveillance de le tension artérielle couché et débout 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose. Éviter l association aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 20
D. Traitement d une ICS stable D.2.2.2. Les bêtabloquants Contre-indiqués dans l insuffisance cardiaque jusqu en 1998 (= commercialisation du Kredex Cardensiel, Selozok ) En effet, leur utilisation «contrôlée» permet de diminuer les effets néfastes de la stimulation neurohormonale sympathique. D. Traitement d une ICS stable D.2.1.2. Les bêtabloquants DCI NOM Dose initiale Dose cible Carvédilol KREDEX 3,125 mg 25-50 mg Bisoprolol CARDICOR CARDENSIEL BISOCE 1,35 mg 10 mg Métoprolol SELOZOK 12,5 à 25 mg 200 mg Nébivolol NEBILOX TEMERIT 1,25 mg 10 mg Ces ß- bloquants sont différents de ceux utilisés dans le traitement de l HTA Pas d associations toutes faites 21
+ + î Débit cardiaque + î pression périphérique - ì Prression de remplissage Stimulation du SRAA Stimulation du syst. sympathique IEC ß- Etirement des fibres Rétension hydrosodée Tachycardie Frank Starling : effet inotrope + Effet inotrope Instauration d un traitement par les ß- bloquants (dans l insuffisance cardiaque) Exemple du carvédilol (KREDEX ) 25 mg x 2/j 12,5 mg x 2/j 6,25 mg x 2/j 3,125 mg x 2/j 3,125 mg dose test 2 sem. 2 sem. 2 sem. 2 sem. renouvellement. 22
Instauration d un traitement par carvédilol dans l insuffisance cardiaque Dose test (spécialiste de cardiologie, médecine interne) : n Surveillance pendant au moins 3 heures l De la tension artérielle l Clinique l Électrocardiogramme Augmentation de la dose si : n Bonne tolérance n Fréquence cardiaque > 50/min n Tension Artérielle > 85 mmhg Surveillance à chaque augmentation n Pendant 2 h PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 23
D. Traitement d une ICS stable D.2.2.3. Autres médicaments Diurétiques -> si signes de congestion ARA II -> peuvent remplacer les IEC Digoxine -> surtout en cas de FA rapide Anticoagulants -> en cas de FA, dyskinésie emboligène. Antiégrégants plaquettaires -> alternative aucx anticoag. Amiodarone -> seul antiarythmique autorisé Les diurétiques Mécanisme d action (cf cours de pharmacologie) Elimination d eau et de sodium => réduction des œdèmes n Les diurétiques osmotiques et inhibiteurs de l anhydrase carbonique n ont pas d indication n Utilisation des thiazidiques des diurétiques de l anse et éventuellement des épargneurs potassiques Utilisés en cas de congestion 24
Les diurétiques DCI NOM Dose initiale Dose cible Diurétiques de l anse Furosémide LASILIX 20 40 mg 40 240 mg Bumétanide BURINEX 0,5-1 mg 1-5 mg Thiazidiques Hydrochlorothiazide ESIDREX 25 mg 12,5-100 mg Antialdostérones (exceptionnellement) Spironoloactone ALDACTONE / / Amiloride MODAMIDE / / + î Débit cardiaque + î pression périphérique - ì Prression de remplissage Diurétiques Stimulation du SRAA Stimulation du syst. sympathique Etirement des fibres Rétension hydrosodée Tachycardie Frank Starling : effet inotrope + Effet inotrope 25
Les diurétiques Effets indésirables (communs) n Modification de la kaliémie n Hypotension n Hyperglycémie n Hyperuricémie n Hyperlipidémie Mécanismes de compensation +++ Þ Système rénine angiotensine aldostérone Þ Système sympathique Les diurétiques Surveillance n Natrémie(déshydratation?) n n Kaliémie Créatinémie Adaptation posologique n Posologie minimale après régression des signes congestifs. 26
Antagonistes des récepteurs à l angiotensine II DCI NOM Dose initiale Dose cible Candésartan ATACAND 4 à 8 mg * 32 mg* Valsartan TARGEG, NISIS 40 mg** 160mg Losartan COZAAR 12,5 mg * 150 mg* * Une fois/j, ** deux fois/j *** trois fois/j Peuvent remplacer IEC en cas d EI IEC + ARA II uniquement avec avis cardiologique Triple association IEC + ARA II Antialdostérone : Contreindiquée (risque d hyperkaliémie +++ Les digitaliques O O HO CH 3 CH 3 CH 3 HO O O OH OH 3 digoxine Moins lipophile Fixation protéique : 35 % Absorption partielle par VO Métabolisme hépatique + élimination urinaire adaptation chez l insuffisant rénal 27
Les digitaliques Eventuellement préscrit si persistance des signes avec IEC + diurétiques + diurétiques Surtout en cas de FA > 90 bpm + + Digitaliques î Débit cardiaque + î pression périphérique - ì Prression de remplissage Stimulation du SRAA Stimulation du syst. sympathique Etirement des fibres Rétension hydrosodée Tachycardie Frank Starling : effet inotrope + Effet inotrope 28
Les digitaliques Digoxine : DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV Ad Pour la personne âgée et l insuffisant rénal (adaptation posologique, tableaux dans le vidal) HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp Formes pédiatriques (adaptation posologique, tableaux dans le vidal) DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv Enf/Nour/NN DIGOXINE NATIVELLE 0,05 mg/ml sol inj IV Enf/Nour Instauration d un traitement par les digitaliques (exemple : digoxine 0,25 mg) Demi-vie longue (1,5 jour) Sans dose d attaque, l équilibre n est obtenu qu en 6 j Traitement d attaque 2 à 4 comprimés par jour en plusieurs prises Traitement d entretien 1 comprimé par jour en une ou deux prises 29
Conseils au patient Observance (index thérapeutique étroit) n n n Insister sur le passage à la posologie d entretien Problème du comptage des gouttes Taille des comprimés Surveillance Clinique Le dosage plasmatique est utile pour adapter la posologie dans les formes sévères ou de traitement difficile. Digoxine : n Adulte : 0,9 à 2,2 ng/ml n Enfant : 3 ± 1 ng/ml au-dessous de 2 ans, 1,5 ± 0,5 ng/ml au-dessus de 2 ans 30
Toxicité Symptômes Troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements, diarrhées). Céphalées, vertiges, Coloration en jaune de la vision. Troubles cardiaques surtout, avec perturbations de l'ecg Associations contre-indiquées Calcium (sels de) par voie IV : troubles du rythme graves, voire mortels. Sultopride : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. 31
Ivadrabine Initialement utilisée dans l angor Elle a montré son intérêt dans l IC chronique avec FE > 35% PROCORALAN Traitement anticoagulant En cas de thrombus intracardiaque, de dyskinésie emboligène ou de dysfonction ventrculaire gauche sévère 32
Proposer des vaccinations Médicaments à éviter ou à utiliser avec prudence : n n n n AINS, coticoïdes Inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil, diltiazem) Antiarythmiques de classe I (cibenzoline, disopyramide, flecaine, hydroquinidine, propafenone) Trastuzumab, inhibiteurs de Tyrosine kinase, monoxidine. PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 33
D. Traitement d une ICS stable D.2.3. Dispositifs médicaux implantables (DMI) Resynchronisation biventriculaire Défibrillation implantable Dispositifs d assistance circulatoire PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 34
D. Traitement d une ICS stable D.2.4. Chirurgie Chirugie valvulaire Chirurgie coronaire Transplantation PLAN A. Epidémiologie B. Physiopathologie B.1. Les causes de l insuffisance cardiaque B.2. Définition et mécanismes compensateurs B.3. Schéma simplifié de l évolution de l insuffisance cardiaque C. Diagnostic D. Traitement d une ICS stable D.1. Mesures hygiéno-diététiques D.2. Traitement médicamenteux D.2.1. IEC D.2.2 ß bloquants D.2.3. Autres médicaments Diurétiques, Anticoag; Ivadrabine, Digitaliques ARA II D.3. Dispositifs médicaux D.4. Chirurgie E. Traitement d une ICFEP 35
E. Traitement d une ICFEP Surtout mesures hygièno-diététiques Les médicaments peuvent utilisé pour réduire les facteurs de risque associés. 36