PIED BOT VARUS EQUIN Une anomalie survenant pendant la période embryonnaire avant la 8 ème semaine provoquera des malformations, après on parlera de déformation congénitale (fig 1) PIED BOT VARUS EQUIN Un pied bot, appelé aussi pied bot varus équin, est une anomalie de développement du pied survenant pendant la période foetale. Il s'agit d'une déformation congénitale (c'est à dire existant dès la naissance). Lorsque le pied bot est isolé, sans rapport avec une autre maladie plus générale, on parle de pied bot idiopathique. Mais dans environ 10% des cas, le pied bot fait partie d'une maladie plus générale et ne représentee qu'un des signes de cette maladie : on parle alors de pied bot secondaire ou syndromique (fig 2) telle l arthrogrypose. Les os du pied sont normaux. Leurs articulations et les parties molles (tendons, muscles, peau, capsules des articulations) sont déformés dans plusieurs plans de l'espace. Ces déformations sont visibles dès la naissance. Le pied et la cheville manquent de souplesse et semblent enraidis en mauvaise position. Dans l'état actuel des connaissances, personne ne sait pourquoi survient cet enraidissement. Par contre, on sait qu'il ne s'agit pas d'un problème de place dans l'utérus (contrairement aux malpositions).
Les parents n'ont aucune responsabilité dans la survenue d'un pied bot varus équin! Le diagnostic de pied bot repose sur la forme et la souplesse du pied et de la cheville, pour parler de pied bot, il faut constater 4 éléments associés : - Adduction de l'avant-pied (fig3) en regardant le pied par le dessous, on voit que la partie avant du pied (avec les orteils) tourne à l'intérieur - Varus de l'arrière pied (fig 4) en regardant le pied par derrière, on voit que le talon bascule à l'intérieur - Supination du pied (fig 5) en regardant le pied par devant, on voit que la plante du pied se tourne vers le haut. - Equin du pied et de la cheville (fig 6) en regardant le pied de profil, on voit que la pointe du pied est dirigée vers le bas. Le pied bot concerne 1 à 2 enfant(s) pour 1000 naissances. Les garçons sont plus touchés que les filles (70% des cas). Les deux pieds sont touchés dans la moitié des cas. DIAGNOCTIC ANTENATAL L'échographie du 2ème trimestre est la plus apte à dépister un pied bot varus équin (fig 7) DIAGNOSTIC A LA NAISSANCE Même si un pied bot varus équin (droit, gauche ou bilatéral) a été suspecté en échographie avant la naissance, le diagnostic de certitude doit être réalisé après examen clinique. En effet, certaines malpositions congénitales ressemblent exactement à un pied bot varus équin (fig 8), si bien qu'à l'oeil nu, il est impossible de faire la
différence. C'est uniquement la palpation du pied, la manipulation des os et des articulations qui va permettre d'établir un diagnostic de certitude. Enfin, le bilan de naissance est complété par d'autres examens : échographie de hanches, échographie transfontannellaire SCORE DE GRAVITE La classification établie par le Pr Diméglio permet de séparer les pieds bots très sévères, sévères, modérés et bénins. On distingue ainsi les pieds bots très sévères, sévères, modérés et bénins. Sévérité Pieds bénins Pieds modérés Pieds sévères Score Fréquence 0 à 5 20 % des cas 5 à 10 30 % des cas 10 à 15 40 % des cas Pieds très sévères 15 à 20 1 % des cas TRAITEMENT Le traitement fonctionnel par kinésithérapie la» french méthod» : 1ère phase : la réduction de la déformation : Manipulations actives et passives du pied (fig 9), répétées dans la journée. Pour conserver le bénéfice des corrections manuelles et prolonger le geste de kinésithérapique, le pied est installé sur une plaquette avec des bandes de sparadrap non extensibles et hypoallergéniques( fig 10). Très souvent vers 10 mois il faut opérer pour corriger tous les défauts persistants. Selon la gravité initiale cela va de 90% à 50% des bébés. Il est suivi de 2 plâtres de 45 j. 2ème phase : la consolidation du résultat obtenu :
La deuxième période est une "phase d'entretien" voire d'amélioration fonctionnelle du résultat obtenu précédemment, qui se poursuit jusqu'à la verticalisation de l'enfant. La kinésithérapie est pratiquée trois fois par semaine, les mobilisations effectuées sont les mêmes. Le traitement mixte (plâtres et kinésithérapie) selon Finck : 1ère phase : la réduction de la déformation : La méthode de Finck comprend 4 cycles d'hospitalisation de 5 jours, avec 10 jours de repos à domicile entre chaque cycle (fig 11) 2ème phase : la consolidation du résultat obtenu : Elle passe par des séances de kinésithérapie à domicile au rythme de 5 séances /semaine, par l'utilisation de sandales américaines jour et nuit, d'attelle Unibar la nuit et la sieste. Le traitement orthopédique par platres de Ponseti : C est le traitement de choix! car il a maintenant prouvé sa supériorité par rapport aux autres techniques (traitement fonctionnel par kinésithérapie, et traitement mixte). 1ère phase : la réduction de la déformation : Contention du pied et correction par plâtres successifs (fig 12) pendant une période de 6 à 8 semaines, chaque plâtre étant laissé en place pendant 1 semaine. Ils sont réalisés en plâtre de Paris (et non en résine), facile à modeler. Ils sont réalisés lorsque le bébé est le plus calme possible, l'idéal étant de profiter du moment de la têtée (au biberon ou au sein). Ils nécessitent la présence de 2 personnes habituées à cette technique : 1
personne pour maintenir le pied en bonne position, 1 personne pour confectionner le plâtre (fig 13),(fig 14), (fig 15), (fi 16),(fig 17). Chaque plâtre est laissé en place pendant 1 semaine (sauf les 2 derniers qui sont laissés pendant 10 jours). Pendant toute la durée des plâtres, il est impossible de baigner l enfant. Lors de la réalisation du 6ème plâtre, une section du tendon d'achille (ténotomie) est réalisée à travers la peau. Ce 6ème plâtre est laissé en place 10 jours, avant un dernier plâtre de 10 jours également. 2ème phase = la consolidation du résultat obtenu : Après le dernier plâtre (septième ou huitième), soit 2 mois de correction plâtrée, on met en place les sandales américaines et l'attelle de Denis-Browne (fig 18). L'attelle est règlée par le chirurgien de façon à maintenir le pied bot fortement tourné vers l'extérieur (60 ). Les sandales américaines et l'attelle de Denis-Browne sont laissées en place jour et nuit pendant 6 mois (avec 1 heure de liberté le matin et l'après-midi). A partir de 6 mois, cette liberté est portée à 2 heures le matin et l'après-midi. L'attelle est généralement bien tolérée la nuit, à condition que sa mise en place devienne une sorte de rituel du coucher. Entre l'âge de 6 mois et l'acquisition de la marche, les phases de liberté seront PROGRESSIVEMENT AUGMENTEES EN FONCTION DES PROGRES DES ENFANTS. Ces progrès psycho-moteurs dépendent du développement du système nerveux et ne sont pas influencés par l'utilisation de l'attelle : autrement dit, l'attelle NE RETARDE AUCUNEMENT L'ACQUISITION DE LA VERTICALISATION NI DE LA MARCHE! Après acquisition de la marche, attelle et chaussures sont portées uniquement la nuit et la sieste.
L'attelle et les bottillons sont portés jusqu'à l'âge de 3 à 4 ans, ceci étant modulé en fonction de l'évolution de chaque pied. RESULTATS La technique de traitement du pied bot varus équin par la méthode de Ponseti donne le plus souvent d'excellents résultats. Seuls 10% des enfants environ vont devoir bénéficier d'une chirurgie de perfectionnement en cours de croissance. CELA PERMET AUX ENFANTS DE PRATIQUER TOUS LES SPORTS ET UNE VIE ADULTE NORMALE!!! un pied bot reste un pied bot et que certains aspects ne sont pas accessibles à une correction : les défauts quasiment constants sont : l'excès de peau à la face exterieure du pied (fig 19), le petit volume du muscle du mollet (fig 20), la petite taille du pied, la hauteur plus petite du pied (fig 21). Cette chirurgie fait surtout appel à des gestes de transfert de tendon pour rééquilibrer la force musculaire du pied. Cette chirurgie de rééquilibrage musculaire est donc moins agressive que la chirurgie dite de "libération" du pied, qui vise à ouvrir plusieurs articulations et à allonger plusieurs tendons pour permettre un meilleur appui au sol. LA CHIRURGIE DU PIED BOT VARUS EQUIN La chirurgie ne doit pas être considérée comme la dernière des solutions, lorsque tout a échoué. Elle intervient comme une "chirurgie de perfectionnement du résultat" lorsque le traitement par plâtre ainsi que la marche ne permettent plus d'améliorer le pied. De nombreuses techniques opératoires peuvent être proposées, en fonction de l'aspect du pied (à l'examen et sur les radiographies). Le transfert du tendon du jambier antérieur de dedans en dehors permet de corriger une supination résiduelle de l avant pied (fig 22), (fig 23), plus ou moins associée à un allongement de l achille si un équin et varus du talon persistent à l appui.