Apport de l IRM dans le cancer du col utérin H.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.Jroundi H.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.Jroundi Service de radiologie l institut national de l oncologie, CHU Ibn Sina, Rabat
Introduction Environ 500 000 nouveaux cas / an et 290 000 environ décès / an. 2 types histologiques : carcinome épidermoïde de (95%) et adénocarcinome (5%) Diagnostic positif: clinique/ anatomopathologique (FCV, colpoboipsie) Imagerie: évaluer le stade tumoral qui conditionnera le choix thérapeutique mais aussi le pronostic: IRM Le pronostic dépend du stade de FIGO
Rappel anatomique
Classification FIGO Elle repose sur: les données de l examen clinique gynécologique (sous AG). la colposcopie biopsie, Certains examens complémentaires (lavement, sigmoïdoscopie, cystoscopie, UIV, radiographie pulmonaire, cystoscopie, ).
FIGO
Matériels et méthodes Etude prospective incluant une vingtaine de patients porteurs du cancer du col ayant bénéficié d'une IRM pelvienne.
Protocole IRM Respecter les contre indications Expliquer L'examen à la patiente Examen pratiqué vessie et rectum pleins (balisage rectal).
Protocole IRM Vessie en semi réplétion coupes sagittales et coronales T2( de base): aire rénale 1/3 sup de la symphyse pubienne ( reins et ganglions lomboaortiques) Séquences T1, T2 (fines < 4mm, perpendiculaires à l'axe du col), Les séquences T2 sont les plus informatives. SéquencesT1 en suppression de graisse et après injection de Gadolinium.
PLANS de COUPES ADAPTES
Résultats LA technique d imagerie la plus fiable dans le bilan d extension loco-régional des cancers du col. Particulièrement contributive dans certaines situations: - lésion mesurant plus de 2 cm à l examen clinique - lésion de siège endo-cervical. - suspicion d envahissement paramétrial - bilan d extension chez la femme enceinte
Col utérin T2: canal cervical en HS bordé par le stroma fibreux en hs Kystes de Naboth: HS T2, parfois HS T1 T1: signal intermédiaire
Vagin T2: paroi musculaire en hs, bordant la muqueuse et la cavité vaginale en HS T1: signal intermédiaire Repères anatomiques: 1/3 sup = culs de sac vaginaux 1/3 moyen = jusqu au plancher vésical 1/3 inférieur = en regard de l urètre
Paramètres Limites anatomiques des paramètres: Tissu cellulo-adipeux délimité - en dedans : col et les 2/3 sup du vagin, - en bas : muscles releveurs de l anus - en haut : la réflexion des feuillets du ligament large
Compte-rendu IRM doit préciser: Le volume tumoral, L extension aux paramètres, L extension loco-régionale : vessie, rectum, paroi pelvienne Ganglions
Aspects IRM du cancer du col Les carcinomes in situ et les stades IA: Ne sont en général pas visibles en IRM Quelle que soit la séquence utilisée.
Aspects IRM de la tumeur T2: Hypersignal modéré contrastant avec l hyposignal du stroma cervical fibreux. T1: Isosignal par rapport au col utérin (svt non visible) Séquences dynamiques: Rehaussement plus précoce des tumeurs de petite taille par rapport col utérin normal.
Stade FIGO IB IB: tumeur détectable cliniquement, localisée au col utérin, mesurant plus de 5 mm respect de l anneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2 autour de la tumeur IRM: évaluation de la taille T IB1: T < 4 cm = chirurgie IB2: T > 4 cm = radio-chimioth première
Stade FIGO IIA IIA: extension tumorale au delà du col avec envahissement vaginal 1/3 sup interruption localisée de l hyposignal T2 vaginale +/- épaississement pariétal hypersignal T2.
Stade FIGO IIB IIB: envahissement paramétrial interruption complète de l anneau stromal fibreux + une masse ou un signal tumoral envahissant le paramètre. Intérêt des coupes axiales T2.
Respect de l anneau stromal fibreux antérolatéral droit et interruption en postérolatéral gauche avec densification de la graisse et spicules au sein du paramètre G
Causes d erreur Surestimation du volume tumoral Réaction inflammatoire ou infectieuse périphérique même après injection de contraste. Rehaussement anormal du stroma cervical Microembols lymphatiques: causes d erreur par défaut ( invasion < 5mm).
Stade FIGO IIIA IIIA: envahissement du 1/3 inférieur du vagin interruption de l hyposignal T2 de la paroi du 1/3 inf du vagin remplacée par un épaississement tissulaire pariétal en hypert2
Stade FIGO IIIB III B: extension à la paroi pelvienne Muscles de la paroi pelvienne: Obturateur interne, piriforme et releveurs de l anus Signe direct comblement diffus du paramètre et extension tumorale directe ou spicules arrivant à moins de 3 mm des muscles de la paroi pelvienne et des vaisseaux iliaques pelviennes. signe indirect urétérohydronéphrose
Stade FIGO IVA IVA: extension aux organes de voisinage (vessie et/ou rectum) Vessie: interruption de de l hyposignal T2 de la paroi post de la vessie et/ou épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale et/ou spicules au sein du cul de sac vésico utérin et/ou masse tissulaire faisant saillie dans la lumière vésicale +/ «oedéme bulleux» (épaississement en hypersignal T2 modéré de la muqueuse v) Infiltration spiculaire de la graisse du cul de sac vésico-utérin sans interruption de l hyposignal T2 de la paroi vésicale postérieure, correspondant néanmoins à un envahissement vésical.
Lésion cervicale envahissant massivement le col utérin, les paramètres, ainsi que la vessie avec un bourgeon tumoral faisant saillie dans la lumière vésicale à gauche interruption de de l hyposignal T2 de la paroi post de la vessie
Stade IVA Rectum interruption de l hyposignal T2 de la paroi ant rectum et/ou épaississement irrégulier de la paroi R. et/ou larges spicules dans le cul de sac de Douglas entre la tumeur et la paroi rectale. Signe fiable de non envahissement: Persistance d un liseré graisseux indemne entre la tumeur et la paroi vésicale ou rectale
FIGO IVB IVB: extension tumorale à distance Métastases (principalement hépatiques): Rare lors du bilan initial La présence de ganglions lombo-aortiques, inguinaux ou aortiques, sus-claviculaires envahis, bien que n étant pas prise considération dans la classification FIGO, équivaut à un stade IVB Intérêt du scanner thoraco- abdomino-pelvien IRM: meilleure évaluation ganglionnaire en T2 car gg en signal intermédiaire, bien différenciés des vaisseaux et des muscles en hyposignal.
Atteinte ganglionnaire Scanner et IRM Adénomégalies iliaques ou lombo-aortiques. preuve formelle :ponction trans-cutanée sous contrôle radiologique. La lymphadénectomie sous coelioscopie détrône peu à peu toutes ces méthodes. Evaluation certaine du statut ganglionnaire.
Taille ADP > 1cm T1:nodule iliaque commune gauche isointense T2:hyperintensité relative.
Impacts IRM PEC thérapeutique S précoces (I,IIA): bon pc chirurgie S avancés ( >IIB, 4cm): Mvs pc radiothérapie ou radio-chimioth Envahissement paramétrial : contre-indique la chirurgie risque plus élevé d envahissement ganglionnaire Evaluation pronostique Evaluation de la taille tumorale si T > 4 cm risque > risque élevé d envahissement ganglionnaire Evaluation de l envahissement ganglionnaire mauvais pronostic chute du taux de survie à 5 ans
IRM ET SURVEILLANCE DES CANCERS DU COL Différencier fibrose et récidives ou persistance tumorale Examens répétés : évalue réponse tumorale Bonne réponse Chirurgie envisagée: Indispensable suivi par IRM Décroissance du signal du volume tumoral Reconstitution de l anatomie de la zone cervicale Retour de l hyposignal normal du stroma cervical
fibroses récentes: hypersignal T2, (#récidives localisée). rehaussées par l'injection de gadolinium mais moins qu une récidive. fibroses anciennes: signal proche du muscle strié en T1 hypointense en T2 non rehaussées par l'injection de gadolinium. examens répétés 6 mois 1 an après traitement : Modifications des zones dont le signal est évocateur de fibrose.
Récidive > 6 mois Facteurs de risque: type histologique Taille >4cm Extension stromale et situation ganglionnaire Principal enjeu de l imagerie dans ces cas est de prévoir une pélvictomie élargie.
Conclusion L IRM doit faire partie de tout bilan initial du cancer du col Actuellement, elle a également grand intérêt dans le suivi post thérapeutique : évaluation de la réponse, détection des récidives et des complications liées au traitement.