Entretien des Dispositifs Intra Veineux de Longue Durée en ONCOLOGIE Journée scientifique du CCLIN EST DIJON, le 14 mars 2013 Centre de lutte contre le cancer de Lorraine Vandœuvre-lès-Nancy i.raclot@nancy.unicancer.fr
Les DIVLD en oncologie Impératif lors de traitement de chimiothérapie anti-cancéreuse (extravasation) Moins «douloureux»? Facilite l administration des chimiothérapies (ex: chirurgie du sein avec curage ganglionnaire axillaire ) Les DILVD vont parfois être utiles lors d examens radiologiques avec injection de produits de contraste (si le DIVLD est compatible avec les pressions exercées lors des injections) Les patients rentrent à domicile avec leur DIVLD
L extravasation Molécules vésicantes Actinomycine Doxorubicine liposomale Amsacrine Doxorubicine liposomale pégylée Vindésine Cisplatine Epirubicine Vincristine Chlormétine Idarubicine Vinorelbine Vinblastine Dactinomycine Daunorubicine Doxorubicine Mitomycine Mitoxantrone Pirarubicine
Les critères de choix Le souhait du patient Toujours consentement éclairé du patient USA : demande de PICC (Esthétique) La durée prévisible du traitement : = CCI de préférence pour les traitements longs Le choix lié aux spécificités anatomiques : = PICC chez les patients ayant été opérés en chirurgie cervico-faciale avec lambeaux de reconstruction,radiothérapie Les choix «institutionnels» : = la pose de PICC par l équipe vasculaire du CLB de Lyon
Les DIVLD en oncologie 3 grands types de cathéter : La chambre à cathéter implantable (CCI) Le cathéter veineux central tunelisé (CVCT) Le cathéter veineux central à insertion périphérique (PICC) Plus rarement le CVC «classique» en pré et postopératoire immédiat pour la réanimation du patient
La pose des DIVLD Au bloc opératoire ou équivalent Asepsie chirurgicale Habillage stérile de l opérateur Champ opératoire large en 4 temps Antiseptique alcoolique Check liste HAS
Qualité de la prise en charge des DIVLD = Le CARNET DE SUIVI Élément de traçabilité incontournable pour la prise en charge du patient porteur de DIVLD à l hôpital comme à domicile Remis au patient lors de la pose au bloc opératoire Edité par laboratoire ou établissement de santé Protocoles de réfection des pansements, conseils etc Responsabiliser le patient! Et les soignants!
La CCI : chambre à cathéter implantable Entièrement sous cutanée
LA CCI Posée au bloc opératoire ou salle réservée à ces actes, (déposée au bloc opératoire sous anesthésie locale) Par un MAR ou un chirurgien, champ opératoire et habillage stérile Sous Anesthésie locale, sédation, hypnose ou pendant l intervention chirurgicale sous AG 1 ère ponction aiguille de Huber sécurisée de type II ( = prolongateur ) G22 par Médecin lors de la pose. Présence de reflux, absence de douleur, débit attendu et injection aisée
La CCI : utilisation en service de soins ou à domicile Pose de l aiguille : = set de soins, blouse à UU, masque x2,calot, SHA, gants stériles, désinfection en 4 temps avec champ large, champ stérile troué, topique monodose (PM) avant ponction et tonte ssi nécessaire De préférence aiguille de Huber type 2 de calibre G22 (Si G19 : à ôter après perfusion) Seringue de rinçage 10ML Nacl 0,9% pré-remplie Présence de reflux, pas de douleur, débit attendu et injection aisée
Entretien de la ligne veineuse Manipulation de la ligne veineuse après friction SHA Manipulation des bouchons ou valves après désinfection avec compresses stériles imprégnées d antiseptique alcoolique Changement des bouchons à chaque manipulation Changement des valves bidirectionnelles tous les 7 jours Changement de tubulures toutes les 96H ou après chaque perfusion de produits incompatibles Changement de la tubulure de soluté lipidique toutes les 24h
MAIS parfois Attention! Pas de reflux mais cathéter perméable (injection facile non douloureuse) Parfois pas de reflux et impossibilité d injecter : En fonction des équipes : opacification (attention allergie aux produits iodés) RP, scanner etc. Protocole de désobstruction sur prescription médicale ACTOSOLV 10 000 UI UROKINASE 40 000 UI/H en PSE Qualité de la pose et du rinçage +++
.Les obstructions de cathéter = CAT
Réfection du Pansement de CCI: Réfection dans les 48 H après pose de 96H à 7 Jours (changement aiguille de Huber) PROTOCOLE PANSEMENT 4 TEMPS CHAQUE FOIS que souillé décollé ou non occlusif Réfection pansement changement aiguille Manipulations avec blouse et gants stériles Si Bioconnecteur ou valve à septum préfendu à changer tous les 7 jours MAXI
Le CVC Tunnelisé pédiatrie Émergence cutanée
Le CVC Tunnelisé Pose idem CCI mais retrait plus facile par IDE (médecin pouvant intervenir à tout moment), en position allongée possible dès la fin du traitement Changement de valve bidirectionnelle tous les 7 jours en prenant garde de faire bloquer la respiration du patient (pas de possibilité de clamper) Pansement transparent Reste = idem CCI
Le PICC
Le PICC À une ou plusieurs voies Avec valve de Groshung à son extrémité proximale Avec valve intégrée à son extrémité distale (Power Picc solo2) Avec simple bouchon obturateur Avec valve bi- directionnelle à pression positive ou non Avec clamp ou sans clamp Utilisable pour injection de produits de contraste ou non Avec systèmes de fixation adhésive différents
La fixation du PICC Particularité : la fixation du PICC est réalisée le plus souvent par un dispositif adhésif de fixation de type STATLOCK et non par des fils ce qui implique : - Une manipulation du cathéter avec les mains du soignant à proximité immédiate du point d insertion = risque infectieux - Après ablation du dispositif adhésif de fixation : risque de désinsertion du cathéter qui n est plus fixé
Le dispositif adhésif de fixation Système de fixation de cathéter collant à la peau du patient
Prévention de l obstruction du PICC : le rinçage La prévention de l obstruction dépend de l efficacité du rinçage et de sa fréquence. Il est obligatoire après chaque injection ou prélèvement Un rinçage pulsé consiste à activer le piston de la seringue en au moins 3 poussées Utiliser une seringue de volume supérieur ou égal à 10 ml remplie de sérum physiologique à 0,9% Si le PICC n est pas utilisé : rinçage toutes les 96H chez l adulte et toutes les 24H chez l enfant Gestion d un PICC ; fiche technique n 9 C-CLIN Pari s Nord Juillet 2012
Les valves bidirectionnelles En pression positive avec valve bidirectionnelle à pression positive : - Rinçage pulsé après désinfection de la valve - Déconnexion de la seringue sans clamper - Désinfection de la valve Ex : Ultrasite B. Braun Medical
avec valve bidirectionnelle sans pression positive : - Rinçage pulsé après désinfection de la valve - Clampage du cathéter AVANT la déconnection de la seringue pour éviter le reflux sanguin à l extrémité distale du cathéter - Désinfection de la valve - Ex: Bionector 2 Vygon
Les prélèvements sanguins Demander au patient de tourner la tête du côté opposé au PICC pour faciliter le retour veineux Faire friction SHA Porter des gants non stériles Prélever une purge de 5 à 10 ml sauf avant hémoculture Réaliser un rinçage pulsé
Éducation thérapeutique Le patient participe activement au dépistage et à la prévention des complications notamment lors du retour à domicile : Doit éviter de mouiller son pansement Doit éviter toute compression, activités et sports agressifs (charges lourdes, golf, tennis) Doit prévenir sans délai l IDE ou le médecin en cas de douleurs, chaleur, rougeur, œdème, et/ou fièvre
Surveillance du patient porteur de PICC Idem que pour un cathéter veineux central tunellisé Évaluation de la douleur Pansement : propre, occlusif,et transparent Point de ponction: inspection de façon quotidienne à la recherche de complications locales Perméabilité de la ou des voies
Le retrait du PICC Sur prescription médicale,par l IDE Médecin pouvant intervenir à tout moment Installer le patient en décubitus dorsal SHA et gants Retirer doucement le cathéter et désinfecter le point de ponction avec compresse imprégnée d antiseptique alcoolique Effectuer une légère compression puis appliquer un pansement stérile absorbant Vérifier l intégrité du PICC et noter sa longueur ( 40 CM) et tracer (dossier patient et carnet de suivi) Gestion d un PICC ; fiche technique n 9 C-CLIN Pari s Nord Juillet 2012
Conclusion 1.bien connaitre le matériel utilisé = Travail en partenariat avec les laboratoires et les acteurs de la prise en charge à domicile 2.bien connaitre les dernières recommandations de bonnes pratiques afin d élaborer des protocoles de soins pertinents 3.assurer un suivi qualitatif et quantitatif des DIVLD 4.Rôle éducationnel de l IDE primordial dans les consignes à suivre à domicile
Sources bibliographiques Surveiller et Prévenir les infections associées aux soins,recommandations SF2H Septembre 2010 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections - CDC 2011 NOTE TECHNIQUE de la SFH2H Juin 2011: cathéters veineux centraux à insertion périphérique FICHE TECHNIQUE n 9 «Gestion d un cathéter central à insertion périphérique ou PICC» C-CLIN Paris -Nord Juillet 2012 Guide pratique des chambres à cathéter implantable (2012 éditions LAMARRE) Recommandations SF2H: prévention des I Infections associees aux CCI (mars 2012)
L avenir?...»