Déséquilibres Hydro-sodés

Déséquilibres Hydro-sodés ECHANGES LIQUIDIENS SEC<----> SIC SECTEURS LIQUIDIENS Entrées Extra-Cellulaire Intra-Cellulaire 5% 15% 40% Posm EC < Posm IC Posm EC > Posm IC ECHANGES LIQUIDIENS S.Plasmatique <---->S.Interstitiel Plasma Secteur Interstitiel Pression Oncotique Pression hydrostatique Interstitium P Onc P H Sorties Na + K+ 70 Kg 4 L 11 L 28 L 43 L 1 2 Unités de concentration de masse Milli mole (mmol /L) = Qté mg / L / masse molaire Milli-équivalent meq /L= (Qté mg / L X valence) / masse atomique 1 gramme de Na Cl <====> 17 mmol de Na (1 gramme de K Cl <====> 13 mmol de Na) plasma CATIONS (+) mmol /L Sodium Na + 140 Potassium K+ 4,5 Calcium Ca++ 2,5 ANIONS (-) Chlore Cl- 103 Bicarbonate HCO3-27 Phosphate HPO4-- 1 (1) eau (2) P.Osmot (1) > P.Osmt (2) Pression Osmotique Natrémie 140 mmol / L ===> 140 m osm / L Chlorémie 103 mmol / L ===> 103 m osm / L Glycémie 5 mmol / L ===> 5 m osm / L Pression osmotique totale du plasma = somme des pressions osmotiques des substances dissoutes 3 4

Pression Osmotique Sodium de l organisme P Osm Mesurée : cryoscopique Osmolarité plasmatique totale = 290 ± 5 mosm / L (de plasma) Osmolalité plasmatique = 300 mosm / L (d'eau plasmatique) P Osm calculée : Osmolarité «efficace»= P Osm mesurée osm Glucose osm Urée P Osm «calculée» = 2 X Na + Glycémie + Urée (mmol) = 280 295 mosm / L Natrémie <===> Reflet de la P. Osmotique EC Augmentation du Trou Osmol (Pcalcul-Pmesure) > 10,témoin de Présence de petites molécules?? (éthanol, toxiques ) Na e Extra-cellulaire 44 % Na de l'organisme Na e IC 2 % Na e Os 14 % Na non e Os 40 % Na Total = 60 mmol / Kg Na échangeable = 40 mmol / Kg Echangeable 60 % Non Echangeable 40 % Capital Na Natrémie SEC Posm EC Natrémie = Capital Na Capital H2O 4 5 Bilan du Sodium 1- ENTRÉE Alimentaire : 150 à 200 mmol / J (8 à 12 g de NaCl / J) 2- SORTIE Sueurs : 10 mmol / J Selles : 10 mmol / J REINS +++ 3-REGULATION Normale Entrée = Sortie (rénale) - Fonction rénale normale (filtration-réabsorption ) - Angiotensine - Aldostérone (augmente réabsorption ) -FAN Si E > S : Bilan sodique positif (Inflation sodique- augmentation du capital Na) Si E < S : Bilan sodique négatif (Déplétion sodique -diminution du capital Na) 6 Partie ajustable ENTRÉES = SORTIES 1500-2000 ml Boissons 500-1000ml Eau des aliments 1000 ml Diurèse facultative 900 ml Diurèse obligatoire 500 ml Pertes insensibles 600-800 ml Eau Endogène 500 ml Selles 100 ml Partie ajustable Bilan de l Eau Normale ----> Entrée : Soif Entrée = Sortie Sortie :. REIN - Fonction rénale normale - Secrétion d' HAD Si E > S : Bilan hydrique positif (Inflation hydrique) Si E < S : Bilan hydrique négatif (Déplétion hydrique 7

[ADH] plasmatique (pg/l) 5 4 3 2 1 (Sterns RH et al, 1994) LA BALANCE HYDRIQUE [ADH] [C] urinaire maximale SOIF 280 284 288290 294 296 Osmolalité plasmatique (mosm/kg) 1200 1100 900 700 500 300 150 Osmolalité urinaire (mosm/kg) Comment évaluer le bilan Hydro-sodé d un malade? 1 - Examen des 2 secteurs liquidiens EC et IC Exam clinique Biologie S / U Estimation Capital Na = Hydratation EC Capital H2O (Natrémie = Capital Na / Capital H2O) 2 - Compatibilité de l estimation avec le bilan Entrées / Sorties Entrées?? Sorties?? Comment évaluer le bilan Hydro-sodé d un malade? 1 - Examen des 2 secteurs liquidiens EC et IC APPORT D'EAU Eau pure par voie entérale Soluté glucosé -----> EAU + glucose ( 4 cal /g) Isotonique 5% ----> 5 g de glucose pour 100 ml (50 g par litre) Hypotonique 2,5% ----> 2,5 g Hypertonique 10% et 30% pour apport calorique? 2 - Compatibilité de l estimation avec le bilan Entrées / Sorties 3 - Thérapeutique logique Bilan + ---> Entrées Sorties Bilan - ---> Entrées Sorties Evaluer le résultat Si non corrigé. APPORT DE Na Gelules de 1 g NaCl entéral Soluté salé -----> EAU + Na Cl Hypertonique 10 % ----> Ampoule de 10ml= 1g Na Cl (17 mmol Na) Isotonique 9 ----> 9 g de Na Cl par litre ( 9 x 17 = 153 mmol Na /L) Hypotonique ----> Glucosé 5% + 8g Na Cl/L ( 8 x 17 = 136 mmol Na /L) Soluté bicarbonaté Isotonique 14 Hypertonique 42 Hypertonique 84 -----> EAU + H C O3 Na ----> 14 g Bicar par litre ( 14x 12 = 168 mmol Na /L) ----> 42 g Bicar par litre ( 42x 12 = 504mmol Na /L) ----> Ampoule de 10ml= 10 mmol de Bicar

Normal : D E C : Syndrome de Déshydratation Extra-Cellulaire Extra-Cellulaire Intra-Cellulaire 5% 15% 40% Na = 140 Plasma Secteur Interstitiel K+ Extra-Cellulaire Intra-Cellulaire 4% 12% 40% Diminution du volume liquidien extracellulaire (Plasma + S.interstitiel) et conservation de l'osmolarité EC (si pur et isolé) Témoin d'une diminution du capital Na (Bilan Na négatif) Sémeiologie de la D E C Clinique ++++ Asthénie yeux creux Persistance du pli cutané Baisse de TA orthostatique choc hypovolémique + tachycardie Petite baisse de poids Biologie Hémoconcentration (vs chiffres antérieurs): - Augmentation de l'hématocrite - Augmentation de la protidémie [Protide] EC = M/ Volume Plasm Conséquences rénales (Si cause extra-rénale) - Oligurie - Natriurèse basse (< 20 mmol / L) - Urines concentrées (U osm > Posm) - Evolution vers l'insuffisance rénale fonctionnelle Etiologie de la D E C DEC <===> CAPITAL SODIQUE DIMINUÉ par Sortie Na > Entrée Na 1 - Pertes extra-rénales, Digestives - Vomissement, aspiration - Diarrhée, laxatifs - Fistules 2 - Pertes Rénales - Néphropathie interstitielle chronique avec perte de sel - Reprise de diurèse des insuf. rénales aigues - Traitement par diurétique - Diurèse osmotique (glucose, mannitol ) - Insuf. surrénale aigues Principes Thérapeutiques de la D E C Base : Positiver le bilan sodique par apport de soluté de Na de même concentration que le plasma Apport per os si possible, sinon perfusion IV Soluté: - Soluté isotonique de NaCl à 9 (9 x17 = 153 mmol / L) - Soluté iso glucosé 5% + 7-8 g de NaCl par litre - Soluté macromoléculaire initial si choc hypovolémique - Bicarbonaté iso 14, si acidose métabolique associée Quantité = Pertes estimées + Apport basal journalier ± les pertes persistantes Pas trop vite Risques : Surcharge par excès de volume ou de débit, avec risque OAP (Sujet agé, "cardiaque" )===> surveillance FC - TA - auscultation - Poids - diurèse

Hyperhydratation Extracellulaire Augmentation du volume liquidien extracellulaire (Plasma + S.interstitiel) et conservation de l'osmolarité EC (si pur et isolé) Témoin d'une augmentation du capital Na par rétention proportionnelle d'eau et de Na (Bilan Na positif) SÉMEIOLOGIE 1 - Clinique: Augmentation de poids Oédèmes sous cutané séreuses (transudat) viscéraux Elévation de TA, de PVC (si hypervolémie ) 2 - Biologie Hémdilutiontion (vs chiffres antérieurs): - Abaissement de l'hématocrite - Abaissement de la protidémie Oligurie - Natriurèse basse (< 20 mmol / L) Etiologies de l HEC HEC <===> CAPITAL SODIQUE AUGMENTÉ Sortie rénale Na < Entrée Na 1 - Maladies rénales - Insuf. rénales oligo-anuriques - Synd Néphritique aigu : oédèmes, HTA - Synd Néphrotique:. Hypoalbuminémie, Oédème interstitiel, hypovolémie, ARP, aldostérone, rétention de Na 2 - Cirrhose décompensée, oédèmato-ascitique. Hypoalbuminémie, Oédème interstitiel, ascite, hypovolémie. Séquestration splanchnique,. ARP, aldostérone (catabolisme diminué), rétention de Na 3 - Insuf. cardiaque droite et globale. Augmentation PVC, Oédème interstitie, hypovolémie. Baisse débit cardiaque. SN sympathique, ARP, aldostérone, rétention de Na NB: Oedème de carence / hypoalbuminémie Principes Thérapeutiques de l HEC HEC <===> CAPITAL SODIQUE AUGMENTÉ Sortie rénale Na < Entrée Na Base : Négativer le bilan sodique par 1- Diminution apport de Na : Régime sans sel (4g à 1g / J) 2- Augmentation sortie de Na: Evacuation des épanchements Diurétiques (Furosémide± antialdostérone) 3- Tt de la cause +++ Hyperhydratation Intra Cellulaire P.Osm EC < P.Osm IC < 270 mosm / L Augmentation du volume liquidien Intracellulaire par abaissement de la pression osmotique EC et conservation du volume EC (si pur et isolé)

Sémeiologie de l HIC HYPONATRÉMIE < 135 mmol / L 1 - Clinique fonction de l'intensité et de l'ancienneté Augmentation de poids Nausée, vomissement Tr Neurologiques : Agitation - Torpeur ( Na =< 120) Coma - convulsions Séquelles : Myélinolyse centro-pontine 2 - Biologie ++++ Abaissement de la pression osmotique EC par Hyponatrémie, à différencier de : - Fausse hyponatrémie: Hyperprotidémie ou Hyperlipémie Natrémie par L de plasma = 126 mmol / L Natrémie par L d'eau = 126 / 0,9 = 140 mmol / L - Vraie hyponatrémie sans hypo-osmollalité, par élévation pathologique des osmoles non sodique (glucose, urée, mannitol) [Na]EC = Na e Eau tot PRESSION OSMOTIQUE BASSE < 280 MOSM / L?? Si Oui Évaluer Capital Na = Hydratation EC? Na e Eau tot Si Non Fausse hyponatrémie Na e Eau tot A - HYPONATRÉMIE PAR INFLATION HYDRIQUE PURE Hydratation EC Nle = Capital Na Nle + Augmentation de l'eau totale 1 - Apport d'eau excessif : Potomanie et perfusion. réponse normale: Polyurie ( Maxi 15L)- Urine hypotonique ( Uosm < Posm; Uosm 60mosm/L) Hyponatrémie modérée, transitoire Parfois Hypo-Na sévère par Potomanie extrème Diminution charge osmolaire rénale Diminution de FG +/- Antidiurèse associée 2 - Antidiurèse inappropriée : Rétention hydrique( E>S) par excès de réabsorption hydrique HAD dépendante, sans raison osmotique ou volémique. Uosm > Posm - Volume diurèse et Na U fonction des apports Causes: - Synd paranéoplasique(schwartz-bartter) K poumon petites cellules - Pneumopathies - Atteinte SN - Stress - Myxoédème - Médicaments B - HYPONATRÉMIE PAR INFLATION HYDRO-SODÉE : Hyperhydratation Globale HYPER Hydratation EC = Capital Na augmenté Augmentation de l'eau totale proportionnellement plus importante HEC avec oligurie, NaU < 20, + HIC avec antidiurèse Uosm>Posm Causes: - Causes d'hec (cardiaque, hépatique, rénal ) - Associé à Hypovolémie efficace ----->Secrétion HAD ----->Diminution capacité dilution rénale et de FG - Associé à apport excessif eau Traitement: - Négativer bilan EAU +++ - Négativer bilan Na

C - HYPONATRÉMIE PAR DÉPLÉTION SODÉE Syndrome de Déshydratation Intra-Cellulaire Déshydratation EC = Capital Na DIMINUÉ +++ Diminution de l'eau totale proportionnellement MOINS importante DEC (avec oligurie, NaU < 20, si cause extra rénale) + HIC avec antidiurèse Uosm>Posm par Hypovolémie (Secrétion HAD et Diminution capacité de dilution rénale et de FG) Causes: Cf causes DEC rénales ou extra rénales Traitement: Soluté salé hypertonique (par rapport au plasma du malade P.Osm EC > P.Osm IC > 290 mosm / Diminution du volume liquidien Intracellulaire par élévation de la P osmotique EC et conservation du volume EC (si pur et isolé) Séméiologie de la D I C Clinique Soif (du sujet conscient ) Sécheresse muqueuses Fièvre, polypnée (enfant), altération EG Tr Neurologiques : Agitation - Torpeur Coma - convulsions Hématomes intracraniens, sous duraux (enfant) Séquelles possibles (S agé ou jeune enfant) Baisse de poids +++ (Complication: thromboses veineuses) Biologie Elévation de la pression osmotique EC par Hypernatrémie par hyperosmolarité glycémique, Tt par mannitol Etiologies de la D I C A - DIC par bilan hydrique négatif ( Sortie H2O > Entrée ) +++ Cap Na Nl / Cap H2O ou Cap Na / Cap H2O 1 - Pertes rénales d'eau (polyurie) - Diabète insipide post-hypophysaire - polyurie malgré arrèt des apports - Urines hypotoniques : U osm < P osm - Défaut de sécrétion ADH, corrigé par injection d'adh - Diabète insipide néphrogénique - Polyurie osmotique - U osm = P osm - Perte de Na associée - élimination de glucose (Coma hyperosmolaire)), urée, mannitol 2 - Pertes extra-rénales d'eau - Cutanée, digestive, respiratoire, absence d'apport (coma) Oligurie, U osm > P osm

Etiologies de la D I C A - DIC par bilan hydrique négatif ( Sortie H2O > Entrée ) +++ Cap Na Nl / Cap H2O ou Cap Na / Cap H2O Principes Thérapeutiques de la D I C DIC par bilan hydrique négatif ( Sortie H2O > Entrée ) Positiver le bilan hydrique - Diminuer les pertes - Augmenter les apports Apport per os si possible, sinon perfusion IV B - DIC par inflation sodée (rare) Cap Na / Cap H2O - Apport massif de soluté hypertonique de Na Soluté: - Soluté isotonique de glucose 5% - Soluté Hypo glucose 2,5% ± Apport hypotonique de Na si DEC associée Quantité = Pertes estimées (Poids)+ Apport basal journalier ± les pertes persistantes H2O = P habituel (Kg) X 0,6 [(Natrémie/140) - 1] Pas trop vite correction en 1 à 2 jours Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui peuvent témoigner de l existence d une Déshydratation extra-cellulaire pure: A Augmentation de l hématocrite B - Convulsions et trouble de la conscience C Baisse de TA D - Diminution du poids corporel E - Natrémie < 135 mmol / L Un malade est admis pour dyspnée avec des oédèmes sous-cutanés diffus, TA : 150 / 80, ionogramme : Sang Urine Na 118 mmol / L 15 mmol / L K 4.3 mmol / L 38 mmol / L Urée 5 mmol / L 50 mmol / L Glycémie 4.3 mmol / L neg Osmolarité 250 mosml / L 300 mosml / L Protides 60 g / L a/ Quelle est la situation hydro-sodée vraisemblable de ce patient? A - Hyperhydratation extra-cellulaire + Hyperhydratation intracellulaire B - Déshydratation extra-cellulaire + Hyperhydratation intracellulaire C - Hyperhydratation extra-cellulaire + Déshydratation intracellulaire D - Déshydratation extra-cellulaire + Déshydratation intracellulaire E - Aucune des réponses précédentes

Quelle est votre appréciation du capital hydro-sodique? A - Normalité du capital sodique+augmentation du capital hydrique B - Diminution du capital sodique+augmentation du capital hydrique C - Augmentation du capital sodique+ augmentation du capital hydrique D - Normalité du capital sodique+diminution du capital hydrique E - Aucune des réponses précédentes Quel est le meilleur type de soluté à perfuser chez un patient atteint de déshydratation extra-cellulaire avec natrémie = 140 mmol / L? Quelle peut être la cause de ce désordre? A Insuffisance surrénale B - Vomissements C - Diarrhée D Régime trop riche en NaCl E - Aucune des réponses précédentes A Solution d albumine à 4 % B Soluté bicarbonaté à 14 C Soluté glucosé à 5 % + 8 gr de NaCl / L D - Eau pure E - Soluté glucosé à 5 % + 2 gr de NaCl / L