GROSSESSE et lupus/sapl Nathalie Costedoat-Chalumeau Centre de référence maladies autoimmunes et systémiques rares Service Médecine Interne Hôpital Cochin Paris
Rappels et définitions
Critères cliniques du SAPL THROMBOSE(S) (artérielle, veineuse, ou microvasculaire) Au moins 1 épisode clinique dans tout tissu ou organe (sauf TVS), confirmé par imagerie, Doppler, histologie (sans inflammation pariétale significative). MORBIDITE GRAVIDIQUE 3 FCS consécutives inexpliquées < 10 SA OU 1 mort fœtale dès 10 SA inexpliquée par ailleurs, OU 1 naissance prématurée (< 34 SA ) d'un nouveau-né normal, liée à une (pré)éclampsie ou une insuffisance placentaire ++ Wilson et al. Arthritis Rheum 1999, 42: 1309-11 (Sapporo) Miyakis et al. J thromb Hemost 2006, 4: 295-306 (Sydney)
Critères biologiques du SAPL Nécessitent une confirmation au delà de 6 puis 12 semaines Anticorps anticardiolipine IgG et/ou M (ACL), à titre MOYEN ou ELEVE, par un test ELISA standardisé (> 40 U ou > 99 e percentile) Anti-Béta2GP1 en élisa (IgG ou IgM, > 99 e percentile) ou anticoagulant lupique SAPL = 1 CRITERE CLINIQUE + 1 CRITERE BIOLOGIQUE Wilson et al. Arthritis Rheum 1999, 42: 1309-11 (Sapporo) Miyakis et al. J thromb Hemost 2006, 4: 295-306 (Sydney)
Prééclampsie HTA + protéinurie récente (> 20 SA) HTA : PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg protéinurie: 0,3 g/24h NB: la présence d œdème n est pas nécessaire au diagnostic
Hemolyse, Elevated Liver enzymes and Low Platelets Syndrome purement biologique traduisant la microangiopathie thrombotique maternelle Mortalité maternelle et fœtale augmentées +++ Hématome sous-capsulaire du foie, risque de rupture spontanée du foie avec choc hémorragique Éclampsie, CIVD, HRP < 1% des grossesses Complique 10 à 20% des pré-éclampsies
Observation
Mme X 30 ans, nullipare. Adressée pour avis préconceptionnel Lupus cutanéo articulaire sous plaquénil seul Anticorps Anti-ADN, anti-sm, Anti-SSA positifs Biologie anti-phospholipides
Mme X?
Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS
Consultation pré-conceptionnelle
Consultation préconceptionnelle Reconnaître les rares contre-indications Estimer au mieux le risque individuel Lupus/ apl associé/ anti-ssa/b de principe : TSH, toxoplasmose et vaccin grippe, coqueluche, +/-rougeole, rubéole Adapter le traitement (arrêt biphosphonates, IEC ) Spéciafoldine, vitamine D, bas de contention Informer la patiente (transmission du «lupus»?) Organiser une surveillance multidisciplinaire.
Consultation préconceptionnelle : CI Poussée lupique récente ou actuelle Corticodépendance > à 0,5 mg/kg/j Hypertension artérielle pulmonaire Clairance de la créatinine < 40 ml/min Valvulopathie mal tolérée, HTA sévère Antécédents thrombotiques majeurs, éclampsie sévère, Thrombopénie induite par héparine?
Observation
Mme V 32 ans, 1 grossesse avec BAV (petite fille de 2 ans appareillée) Anti-SSA positifs Asymptomatique Adressée pour avis préconceptionnel
Mme V?
Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS
«Lupus néonatal» Lié aux anticorps anti-ssa et anti-ssb Manifestations classiques : Atteinte cutanée : transitoire Atteinte hépatique Atteinte hématologique BAVc (1-2 %) : définitif
Ines de Montgolfier
Service Pr Gendrel, Necker
Service Pr Gendrel, Necker
«Lupus néonatal» BAVc : 1 à 2 %, sur cœur sain, définitif (17% si ATCD). Entre 16 et 24 SA Rythme auriculaire: 135/min Rythme ventriculaire: 43/min
Observatoire du lupus néonatal Institué sous l égide de la SNFMI et avec le soutien du CRI Les BAVc et les lupus néonataux cutanés liés aux anticorps maternels anti-ssa ou anti-ssb. plus de 200 cas de BAV qui seront soumis pour publication
Si vous avez des patientes qui ont eu un enfant avec BAVc ou lupus néonatal cutané et qui souhaitent à nouveau être enceinte, merci de me contacter.
Observation
Madame H Madame V, 34 ans, qui souhaite être enceinte ATCD: lupus (atteinte rénale il y a 2 ans) et SAPL sous cortancyl 10 mg, Plaquénil, previscan, cellcept, triatec
Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS
Médicaments OK CORTICOIDES PLAQUENIL ASPIRINE HEPARINE IMUREL Cyclosporine Dapsone Ig IV colchicine VIDAL NON ENDOXAN* METHOTREXATE CELLCEPT* Anticoagulants oraux (Sintrom*, Previscan*...) Thalidomide, Rétinoïdes IEC, Biphosphonates
http://www.lecrat.org Et les vaccins
Observation
Des histoires de «petits lupus» ou autres Madame B, 35 ans, suivie pour sa 3 ième grossesse en 2007. 1 ière grossesse en 2005 : mort fœtale à 23 SA (pb TCA pour l évacuation) 2 ième grossesse en 2006 : mort fœtale à 24 SA => bilan : SAPL obstétrical 3 ième grossesse en 2007 : Aspégic et Lovénox à dose efficace + surveillance Arrêt Attention Aspégic à 37 au SA TCA et recommandation +++ (et au pour VDRL) Lovénox => EP post partum 15 jours en USIC. Attention au péri et post-partum +++
Observation
Mme R 24 ans Adressée en 12/2010 pour avis sur grossesse (21 SA) 1 ière échographie (12 SA) : normale ATCD de thrombopénie : Découverte fortuite en 09/2009 60 000 à 80 000 associée à une biologie anti-phospholipides
Mme R Cliniquement : RAS (dont TA, BU) Biologiquement Plaquettes : 84 000, reste OK anti-coagulant circulant dans le TTD et le DRWT ACL : 82 unités GPL anti-b2 GP1 :139 UGPL. FAN : 1/160, anti-adn négatifs
Mme R?
Mme R Echo-doppler : retard de croissance intra utérin notch sur les deux artères utérines doppler ombilical satisfaisant => Aspirine + 1 lovenox Surveillance +++++++
Mme R 24 SA + 6 : douleur épigastrique tension artérielle à 17/9 protéinurie à 7g/l plaquettes à 14 000, ASAT à 378 et des ALAT à 450 LDH à 1586, haptoglobine effondrée, Hb : 9,9 (régénérative) doppler ombilical nul Préeclampsie + HELLP sévère
Mme R?
Mme R Solumédrol : 60mg par jour IGIV : 1mg/kg sur 48H Sulfate de magnésium. concentré d unités plaquettaires au moment de la délivrance => plaquettes : 78 000. Arrêt Aspégic (24h) et Lovénox (quelques heures) Accouchement par voie basse (sans vie, 550g)
Mme R HTA + Rechute bio (transaminases et plaquettes) à J3 puis OK Sortie sous Aspégic et lovenox préventif 6 semaines DONC : SAPL obstétrical Aspégic au long cours Plaquenil pour les plaquettes prochaine grossesse : Aspégic et Lovénox à doses efficaces dès le début de la grossesse.
Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS
Grossesse, lupus et SAPL MERE ENFANT LUPUS (S)APL Anti-SSA / SSB TRAITEMENTS
Les risques MERE Poussée lupique (rein) Pré-éclampsie, HRP HELLP ± infarctus hépatique Thrombose Hemolysis, Elevated Liver, low platelets ENFANT Fausses couches Mort foetale Prématurité ++ Hypotrophie Toxicité traitement Lupus néonatal Transmission...
Vigilance ++ si Etude prospective PROMISSE (graves exclus) 144 patientes APL + Pas d ACC : 2/76 (3%) d accidents obstétricaux Versus 25/64 (39%) dans le groupe avec ACC (p<0,0001) Aucun risque similaire si ACL ou antibéta2gp1 à titres élevés ACC meilleur prédicteur de complications obstétricales APL
Vigilance ++ si Etude prospective PROMISSE 144 patientes APL + ATCD de thrombose : 52% d accidents obstétricaux Versus 13% dans le groupe sans thrombose (p<0,0001) Lupus: 23% d accidents obstétricaux versus 17% si pas de Attention lupus (significatif thrombose en multivarié) ou si lupus associé
Observation
Mme G. TVP : 1998, 1999 et 2002 Pertes fœtales : 1999 : 11 SA 2006 : FCS 6 SA 2007 : HELLP sévère et prééclampsie à 17 SA => IMG ACC + ACL => SAPL => AVK
Mme G. Thrombopénie persistante, vespertilio, pleurésie, péricardite avec syndrome inflammatoire, fièvre et anti-dna natifs ++. => lupus associé : CT et plaquénil
Mme G. 2009 : nouvelle grossesse Lovénox 0,6 x 2, Aspégic 100mg, Plaquénil 2/j, Cortancyl 10mg. 26 SA : HRP et mort fœtale
Mme G. =>??? Adhésion parfaite d après la patiente (pendant 29 min d interrogatoire)
Merci nathalie.costedoat@gmail.com 06 87 50 81 23 www.maladiesautoimmunes-cochin.org